Оптимизация медицинской помощи больным с внематочной беременностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Рамазанова Севилья Савельевна

• Рамазанова Севилья Савельевна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Рамазанова Севилья Савельевна

Список сокращений

Термины и определения

Введение

ГЛАВА I. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (обзор литературы)

1.1. Эктопическая беременность в структуре гинекологической заболеваемости в РФ

1.2. Дискуссионные вопросы организации медицинской помощи при внематочной беременности

1.3. Проблема оценки качества медицинской помощи в РФ при внематочной

беременности

ГЛАВА II. ОГРАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Общая характеристика обследованных пациенток и дизайн исследования

2.2. Методы исследования

ГЛАВА III. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА И ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

3.1. Анализ структуры гинекологической заболеваемости

по обращаемости

3.2. Оценка качества медицинской помощи при внематочной беременности (результаты ретроспективного исследования)

3.3. Анализ факторов, негативно влияющих на качество медицинской помощи пациенткам с внематочной беременностью

3.4. Оценка качества первичной медицинской помощи пациенткам с внематочной беременностью при оптимизированном подходе (результаты

проспективного исследования)

3.4.1 Результаты хронометражных замеров амбулаторного приема врача

акушера-гинеколога

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИЛОЖЕНИЯ

121

119

Приложение 1. Реестр услуг, предоставляемых взрослому населению по программе ОМС врачами акушерами-гинекологами. Приложение 2. Форма 025-12/у (талон амбулаторного пациента) Приложение 3. Карта учёта данных о пациенте

Приложение 4. Содержание московского городского стандарта амбулаторно-поликлинической помощи для взрослого населения: внематочная беременность

(1995)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

129

Список сокращений

АМК - аномальные маточные кровотечения

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

КВД - кожно-венерический диспансер

ВБ - внематочная беременность

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ПЦР-диагностика методом полимеразной цепной реакции

TORCH - анализ крови на инфекции способные вызвать внутриутробное

инфицирование плода: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и герпес

РХГЧ - В субъединица хорионического гонадотропина человека

УЗИ - ультразвуковое исследование

ТВУЗИ - ультразвуковое исследование вагинальным датчиком М-эхо - срединное эхо матки (толщина эндометрия) ТАП - талон амбулаторного пациента, форма № 025-12/у РОАГ - российское общество акушеров-гинекологов

NICE - Национальный институт здравоохранения и ухода (National Institute for Health and Care Excellence, London)

Термины и определения

Заболеваемость - медико-статистический показатель, определяющий число заболеваний, впервые зарегистрированных за календарный год среди населения, проживающего на какой-то конкретной территории. В практике российского здравоохранения используется расчёт на 100000 населения.

Распространенность - медико-статистический показатель, определяющий распространенность зарегистрированных заболеваний, как вновь возникших, так и ранее существовавших, по поводу которых были первичные обращения в календарном году.

Обращаемость - показатель характеризующий число, интенсивность и структуру обращений за медицинской помощью в лечебные учреждения, который используется для изучения заболеваемости, характеризующий число обращений по поводу того или иного заболевания в год на 1000 человек

Фактор риска - это условие или ситуация при наличии которого повышается вероятность того или иного исхода

Беременность неясной локализации - состояние, при котором концентрация В-ХГЧ в крови составляет более 1000МЕ/л, а плодное яйцо при трансвагинальном УЗИ в полости матки и вне неё не визуализируется

Качественная медицинская помощь - применение медицинской технологии в строгом соответствии с клиническими рекомендациями и минимальным риском для здоровья пациента, когда учреждение здравоохранения обеспечивает пациента медицинскими услугами, а пациент получает желаемый результат лечения (в идеале выздоровление).

Оценка - это количественное мнение об уровне или качестве чего либо (оказанной медицинской помощи). Оценить, значит дать сравнительную характеристику.

Критерий - это признак, основание для определения соответствия чего-либо (например, оказанной медицинской помощи) предъявленным требованиям (клиническим рекомендациям). Критерий это инструмент для оценки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация медицинской помощи больным с внематочной беременностью»

Введение

Сохранение здоровья женщин и повышение рождаемости в условиях прогнозируемого дальнейшего снижения численности населения России и усугубления отрицательной динамики его возрастной структуры признано важным условием обеспечения национальной безопасности страны. Усиление первичного звена медицинской помощи, в том числе акушерско-гинекологической, развитие профилактики и диспансеризации стало первоочередным в приоритетном национальном проекте «Здоровье» [33]. (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2012). По данным В.Е. Радзинского (2011) частота женского бесплодия в мире за последние 5 лет увеличилась до 18%. Одной из патологий, приводящих к бесплодию, является внематочная беременность (ВБ), которая занимает 3-4 место в структуре причин материнской смертности и не имеет тенденции к снижению (Л.И. Мальцева, И.К. Церетели, М.В. Панькова, 2007; A.B. Козаченко, 2009; A.M. Торчинов, 2008; И.А. Салов, 2009). Любая женщина репродуктивного возраста, жалующаяся на боль внизу живота или вагинальное кровотечение, должна вызывать настороженность в отношении ВБ, чтобы своевременная диагностика и лечение могли предотвратить осложнения и смертность от этого заболевания. Подходы к лечению ВБ были революционизированы в течение последних десятилетий. Появилась возможность даже медикаментозного лечения ВБ. Однако, в большинстве случаев методом выбора является хирургическое лечение, которое не всегда является органосохраняющим. До настоящего времени ВБ занимает 2-е место в структуре острых гинекологических заболеваний и первое, среди нозологических форм, сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением [3]. За последнее десятилетие отмечена тенденция к неуклонному росту частоты ВБ во всем мире. Указанную тенденцию связывают с бурным ростом воспалительных заболеваний внутренних половых органов, и увеличением частоты использования вспомогательных репродуктивных технологий. Как известно, на конечные показатели лечебного процесса значительное влияние оказывает качество

диагностической помощи в амбулаторных условиях. Актуальность проблемы оптимизации медицинской помощи при ВБ на догоспитальном этапе обусловлена высокой частотой первичного обращения (до 80%) пациенток с ВБ в амбулаторное звено, значительной частотой диагностических ошибок, и, как следствие, несвоевременной госпитализацией для оперативного лечения (Каушанская Л.В., 2010, Флоренсова Е.В.,2004). В связи с развитием технологий (ТВУЗИ, количественное определение РХГЧ) появилась возможность ранней диагностики ВБ, которая увеличивает безопасность лечения, и сводит к минимуму смертность и финансовые затраты [49]. Однако на практике, диагностика ВБ часто затягивается, потому что она опирается на дорогостоящие исследования с отсрочкой получения результата, сложную логистику, а порой отказ от недорогих и эффективных тестов. Одной из важных составляющих оказания качественной помощи при ВБ является организация лечебно-диагностического процесса и нормирование труда врача акушера-гинеколога с учетом заболеваемости и обращаемости женского населения за медицинской помощью. Исследования, посвященные разработке нормативов по труду врачей-акушеров-гинекологов с учетом оказываемых ими услуг отсутствуют. В настоящее время решение данной задачи с учетом повышения контроля за качеством гинекологической помощи в практике данных специалистов приобретает особую значимость. Повысить эффективность оказания медицинской помощи пациенткам с ВБ можно путем снижения диагностических ошибок в основном на догоспитальном этапе. Этого можно достигнуть через объективную оценку качества медицинской помощи, выявление дефектов и их устранение грамотным организационным подходом.

Поскольку очевидно, что ВБ представляет собой опасное для жизни гинекологическое заболевание и её частота увеличивается было проведено данное исследование.

Цель исследования:

Повысить качество оказания первичной медицинской помощи пациенткам с внематочной беременностью.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру обращаемости женского населения за первичной специализированной медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое звено г. Москвы и Московской области.

2. Разработать объективные критерии оценки качества медицинской помощи при ВБ на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. Провести ретроспективный анализ медицинских карт (амбулаторных и стационарных) у пациенток с ВБ для выявления дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

4. Разработать оптимизированный подход по оказанию первичной медицинской помощи пациенткам с ВБ, и оценить его эффективность

5. Провести хронометражные замеры приема гинекологических пациенток в реальных условиях работы врача акушера-гиннеколога и провести сравнение с рекомендуемыми нормами.

Научная новизна

В исследовании впервые использован подход, когда с помощью объективной оценки качества медицинской помощи пациенткам с ВБ на амбулаторно-поликлиническом этапе с помощью самостоятельно разработанных критериев проведён анализ дефектов и предложен оптимизированный подход для её улучшения. Впервые установлено, что на основании объективной оценки и анализа дефектов помощи предоставляется возможность для управления качеством помощи и проведения мероприятий для её улучшения даже с использованием имеющихся возможностей без значительных дополнительных затрат. Доказано, что основным дефектом оказания первичной медицинской помощи больным с ВБ на амбулаторно-поликлиническом этапе является недоступность результата теста на РХГЧ на первом визите, что увеличивает

число случаев поздней диагностики ВБ и число пациенток потерянных для наблюдения в женской консультации. Впервые доказано, что наличие информации о положительном результате теста на РХГЧ перед проведением ТВУЗИ увеличивает процент выявления эктопического плодного яйца при ВБ с 37,2% до 76,1%.

Научно-практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования позволили повысить качество оказания амбулаторной первичной специализированной помощи врачами акушерами-гинекологами пациентам с ВБ за счет предложенного оптимизированного подхода. Оптимизированный лечебно-диагностический подход на этапе оказания первичной специализированной помощи позволит повысить частоту своевременной госпитализации пациенток с ВБ в стационар, что улучшит исходы лечения как хирургического, так и возможно, в перспективе, медикаментозного.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в изданиях по перечню ВАК Минобрнауки РФ. Сделан доклад на III Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии. Весенние чтения», Москва, март 2018г.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автор принимал непосредственное участие в анализе данных литературы, составлении плана исследования и разработке методик исследования, также в сборе и анализе данных исследования. Лично автором проведена выкопировка из учетно-отчетной документации и проведён анализ данных 3х летний период. Лично автором разработаны новые критерии оценки качества медицинской помощи при ВБ на амбулаторно-поликлиническом этапе. Лично автором разработан оптимизированный подход к оказанию первичной специализированной медицинской помощи пациентам с ВБ на амбулаторно-

поликлиническом этапе, а также анализ его эффективности через один год после внедрения.

ГЛАВА I. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ (обзор литературы) 1.1. Эктопическая беременность в структуре гинекологической заболеваемости в РФ

Как известно, демографическая ситуация в Российской Федерации до настоящего времени продолжает оставаться неблагоприятной. Рождаемость в России в 2015 году составила по данным Росстата 13,3 на 100 населения, а численность населения 146,5 млн. человек, что недостаточно для страны занимающей первое место в мире по площади территории 17млн 125тысяч км2 По-плотности населения, которая составляет 8,6 человек на км Россия занимает 181 место в мире из 195 стран. Для сравнения плотность населения в США 32, а в Китае 139 человек на км . По мнению большинства авторов, одним из наиболее реальных и перспективных направлений улучшения демографической ситуации является реализация комплексных мер, направленных на улучшение репродуктивного здоровья женского населения. Целью государственной программы Российской Федерации «Развитие Здравоохранения» является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи, повышение эффективности медицинских услуг. Объемы, виды и качество которых должны соответствовать потребностям населения, а также передовым достижениям науки. Амбулаторно-поликлиническая служба с ее многопрофильной структурой играет большую роль в оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи женскому населению. Чтобы определить необходимый объем и вид специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи необходимо изучение структуры гинекологической заболеваемости, являющейся важной характеристикой состояния репродуктивного здоровья женщин. Как известно, только путем изучения распространенности болезней и заболеваемости можно получить представление о потребности населения в той или иной медицинской

помощи. Не стоит путать: распространенность (prevalence) это частота или доля больных с заболеванием в популяции, а заболеваемость (incidence) это число новых случаев в год, обычно на 100 тысяч населения. Например, только обследовав население на предмет острых гинекологических заболеваний можно установить потребность в экстренной гинекологической помощи, обеспечении гинекологическими койками, лечебным и диагностическим оборудованием, медикаментами и т.д. Для этого государству нужна система мониторинга. Эта система, по мнению В.В. Власова, может реализовываться в различных вариантах [11]. Первый вариант - это создание регистра больных той или иной болезнью, например миомой матки или инфарктом миокарда в системе здравоохранения с помощью специальной службы. Именно регистры позволят получать необходимые данные об эффективности применения медицинских технологий, их безопасности и экономической выгодности в условиях реальной клинической практики. На данный момент в РФ имеются всего несколько регистров пациентов функционирующих на разных уровнях организации здравоохранения [47]. В основном это регистры редких (орфанных) заболеваний. Во втором - информация собирается при специальных обследованиях и переписях населения, что является вариантом сплошного поперечного исследования. Для этого тоже нужна команда подготовленных специалистов. Например, в США проводятся периодические обследования состояния здоровья и питания населения (NHANES) на крупных выборках. Проведение таких описательных исследований дорого, но они позволяют обоснованно разрабатывать и корректировать организационные и клинические подходы в здравоохранении, которые реально эффективны. И наконец, в третьем варианте информацию собирают врачи попутно с выполнением своих основных обязанностей по лечению и наблюдению пациентов. Для этого медицинские руководители обеспечивают подчинённых им врачей статистическими картами и различными формами по учёту, а сами, через оперативный отдел контролируют предоставление отчетной информации. По мнению В.В. Власова, с которым

трудно не согласиться, недостатком подобной системы является сбор информации людьми, не имеющими специальной эпидемиологической подготовки, обычно загруженными работой по своей специальности и не относящимися к этой «навязанной» обязанности как к важной [11]. В результате такая информация недостаточно надежна, хоть и становится основанием для принятия важных решений. Тем не менее, этот способ сбора информации в нашей стране является основным. Но это к слову.

Из медицинских причин повышению рождаемости в России мешают распространенность как соматической патологии у женщин репродуктивного возраста, так и повышение гинекологической заболеваемости по основным видам нозологий. Что нам говорит официальная статистика насчёт гинекологической заболеваемости? В официальном отчете «Заболеваемость взрослого населения России в 2016 году» МЗ РФ (департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения) из гинекологических нозологий фигурируют только: доброкачественная дисплазия молочной железы, воспалительные болезни женских тазовых органов в целом с отдельным выделением сальпингоофорита, эндометриоз, расстройства менструаций и женское бесплодие. И это всё.

Заболеваемость эндометриозом в 2015 году составила 142,8, а в 2016 154,8 на 100000 женщин. Несмотря на многочисленные исследования, непосредственные причины развития эндометриоза остаются невыясненными, уровень заболеваемости продолжает нарастать, а в структуре гинекологических заболеваний эта патология занимает третье место, принося значительный ущерб здоровью женщин [1]. Данные литературы свидетельствуют о том, что за последний десять лет существенно выросли показатели заболеваемости эндометриозом. Эндометриоз представляет собой распространённое гинекологическое заболевание, своевременное лечение которого представляется важной, но трудновыполнимой задачей. Диагностика генитального эндометриоза в амбулаторно-поликлинических условиях представляет собой сложную задачу.

Она базируется на совокупности жалоб, данных общего и гинекологического анамнезов, гинекологического исследования, а также результатов инструментальных методов. Ультразвуковая диагностика, войдя в клиническую практику амбулаторных акушерско-гинекологических учреждений, успешно закрепила свои позиции и занимает лидирующее положение среди инструментальных методов обследования на догоспитальном этапе [46]. Вместе с тем, квалификация врача во многом определяет результативность этой методики. Результаты обследования врачом и полученные данные могут приводить к гипердиагностике заболевания, особенно при однократном проведении УЗИ и визуализации одного из симптомов заболевания например, неоднородной структуры миометрия [8]. Значительному улучшению качества диагностики наружного генитального эндометриоза способствует широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования, однако, это затратная и инвазивная процедура (Центр планирования семьи Департамента здравоохранения г. Москвы, 2016). В аспекте ВБ спаечный процесс при эндометриозе нарушает движение яйцеклетки и плодного яйца по маточным трубам в полость матки, что может способствовать повышению её частоты. Другой распространенной патологией репродуктивной системы женщины являются аномальные маточные кровотечения. В официальном отчете МЗ РФ это полиэтиологическое нарушение менструального цикла фигурирует под определением расстройства менструаций с частотой возникновения 1290,2 в 2015 году и 1300,4 в 2016 году на 100000 женщин. Симптоматика аномального маточного кровотечения способна существенно затруднить диагностику ВБ приводя к необоснованным вынужденным госпитализациям и проведению дополнительных диагностических исследований. Однако, маточные кровотечения являются самой частой гинекологической патологией у женщин 45-55 лет, то есть возрастные пики заболеваемости ВБ и АМК не совпадают [40].

К числу наиболее распространенных пролиферативных гинекологических заболеваний относится миома матки. Миома матки является наиболее часто

встречаемой доброкачественной опухолью женских половых органов. Частота миомы матки, по данным различных авторов, варьирует от 20 до 50% [38]. Официальных данных МЗ РФ о заболеваемости миомой матки в РФ нет. Особое клиническое значение приобретает сочетание гинекологических заболеваний -миомы матки и аденомиоза. Симптоматика заболеваний потенцируется и количественно и качественно. Последствия этой комбинации приводят к обильным маточным кровотечениям, анемизации и стойкому тканевому дефициту железа, при котором качество жизни женщин значительно снижается [41]. Помимо этого, при сочетании миоматозных узлов и других доброкачественных гиперплазий: полипов, гиперплазии эндометрия, воспаления и хронического эндометрита нарушается функция слизистой оболочки матки. При этом бластоциста не может прикрепиться в полости матки и прикрепляется в другом месте. Таким образом, риск ВБ существенно возрастает [91].

В последние годы одно из ведущих мест в структуре заболеваний репродуктивной системы занимают патологические процессы шейки матки, среди которых основное внимание врачей сосредоточено на предраковых заболеваниях шейки матки - цервикальной интраэпителиальной неоплазии (СГЫ1,2,3). Учитывая рост заболеваемости раком шейки матки в РФ с 11,2 в 2003году до 15,5 на 100000 в 2016 году, эффективность мероприятий по своевременному выявлению и лечению предраковых заболеваний (СШ1,2,3) может быть признана недостаточной. Не следует забывать, что скрининг и лечение предраковых поражений, будут являться основной стратегией предотвращающей цервикальный рак в течение ближайших десятилетий. Разработка программ скрининговых обследований женщин для максимально ранней диагностики и предупреждения заболеваний шейки матки обозначены в стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года. Точных данных о заболеваемости предраком шейки матки в РФ Минздрав не предоставляет. Поскольку в настоящее время общегосударственных программ скрининга РШМ в России нет, и лишь в некоторых регионах внедрены

местные программы, то и данные о заболеваемости представлены отдельными выборками. Так например, показатель первичной заболеваемости CIN 1-3 (по данным обращаемости) в городе Омске в 2012 году составил 81,5 на 100 тыс. женского населения [22]. Между тем, в РФ в 2016 году по официальной статистике зарегистрировано 17212 случаев РШМ из них 4318 случаев карциномы in situ. Карцинома in situ по современной клинико-морфологической классификации соответствует поражению CIN3, то есть предраковому заболеванию шейки матки [18]. CIN3 во всем мире находится в компетенция гинекологов, а не онкологов, которые и так загружены работой. Исходя из того, что официальные данные о заболеваемости РШМ составили в 2016 году 15,5 на 100000, несложно подсчитать, что заболеваемость CIN3 будет составлять 3,9 на 100000 женщин. В эту цифру с трудом можно поверить, так как известно, что частота предраковых поражений (CIN2,3) обычно в десятки раз превышает частоту инвазивного рака [96].

Данные литературы свидетельствуют о том, что в последнее время у женщин в общей структуре заболеваний органов репродуктивной системы существенно увеличился удельный вес инфекций, передаваемых половым путем [23]. При этом отмечается тот факт, что инфекция, нередко протекая малосимптомно, может персистировать в организме, принимать распространенный характер, приводить к нарушению проходимости маточных труб, изменению среды влагалищного и цервикального содержимого, нарушению иммунного статуса. Все перечисленное является как причиной бесплодия, так и повышения частоты ВБ. Однако, первое место в структуре гинекологической заболеваемости в нашей стране занимают воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), составляя 40-65% (Подзолкова Н.М.). Заболеваемость в 2016 году по данным части III отчета МЗ РФ составила 3090,5 случаев на 100000 женского населения, из них сальпингитами и оофоритами заболевают 414,9 на 100000 в год. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков являются одной из ведущих причин женского бесплодия, а

также внематочной беременности. По данным Бантьевой М.Н. (2011), хронический сальпингит и оофорит, приводящие к нарушению проходимости маточных труб, наиболее часто встречаются среди женщин в возрасте, соответствующем максимальными возможностями реализации репродуктивной функции [7]. Именно поэтому, диагностика и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов с использованием современных методов в амбулаторно-поликлинических условиях представляется сегодня очень важной задачей. Ну и в заключении этого параграфа, следует отметить, что общая онкологическая заболеваемость женского населения увеличилась с 327 в 2005 году до 413,9 на 100000 в 2016 году [17], [30].

Актуальность вышеприведённых данных обусловлена тем, что наличие гинекологических заболеваний увеличивает вероятность развития эктопической беременности, кроме того высокий уровень заболеваемости у женщин диктует необходимость изменения стратегии амбулаторно-поликлинической помощи, которую следует направить на улучшение профилактики по основным видам заболеваний. Одним из резервов повышения рождаемости является профилактика заболеваний органов репродуктивной системы у женщин с раннего возраста. Данные литературы последних лет свидетельствуют о наличии стойкой тенденции к увеличению частоты ВБ [2].

Внематочная беременность является осложнением первого триместра беременности, которое возникает в 1,3-2,4% от всех беременностей [71]. На самом деле, истинная частота ВБ не может быть оценена точно, так как статистика обычно отражает только случаи, которые официально зарегистрированы в больнице и были пролечены [83]. В середине XX века было подсчитано, что 0,4% всех беременностей являются внематочными, но последние данные показывают текущий показатель выше 1,4% [66]. В Германии на сегодня диагностируется приблизительно 20 внематочных беременностей на каждые 1000 живорождений [83]. Рост частоты ВБ обусловлен рядом факторов, в том числе:

• широким использованием ВРТ,

• увеличением возраста деторождения,

• ростом числа операций, выполняемых на фаллопиевых трубах,

• увеличением частоты ВЗОМТ [105],

• улучшением диагностики [54].

По данным Н.В. Мингалевой (2008) уровень гинекологической заболеваемости женщин в нашей стране составляет около 30%, при этом, в среднем на 1 пациентку приходится 1,95 заболеваний. В структуре гинекологических заболеваний внематочная беременность составляет от 0,512,0% [29].

По данным Косаченко А.Ж (2005), в структуре острых гинекологических заболеваний ВБ составляет 47%, острые воспалительные заболевания придатков матки 25%, апоплексия яичников 16%, перекрут ножки опухоли яичника 7%, миома матки 4%, перфорация матки 1%. [24]. По официальным данным МЗ РФ число прооперированных пациенток с ВБ в 2005 году составило 46788, из них доля доставленных позже, чем через 24 часа с момента установления диагноза 28,2%. В 2014 году число прооперированных пациенток с ВБ составило 52406, из них доля доставленных позже чем через 24 часа с момента установления диагноза уже 31% [34]. Более поздние данные по ВБ Минздрав РФ на своем сайте не предоставляет.

Несмотря на все достижения современной медицины, ВБ по прежнему представляет угрозу здоровью и жизни женщины, являясь одной из причин материнской смертности [26]. Даже на сегодня в мире на неё приходится до 6% смертности, связанной с беременностью [53]. Улучшенные диагностические и терапевтические подходы сделали материнскую смерть от ВБ достаточно редкой (0,05%). Однако, качество диагностики и лечения этого состояния не везде является одинаковым, а это очень важный момент [76]. Несмотря на наличие минимально инвазивных хирургических методов, запоздалая диагностика и ошибки при лечении и последующем уходе все еще делают смерть от ВБ частью

повседневной жизни. Эктопическую беременность называют парадоксом развитых стран. «Иначе как объяснить второе-третье место в структуре материнской смертности от ВБ в экономически развитых странах?» - задаётся вопросом В.Е. Радзинский. В России отмечался рост смертности женщин в 1990х, что было связано с экономическим кризисом, в том числе и в здравоохранении. Основные причины летального исхода при ВБ это геморрагический шок и полиорганная недостаточность. Успешность лечения зависит от качества лечебно диагностических и организационных мероприятий. Учитывая, что сейчас в структуре материнской смертности ВБ составляет 1 %, а в 2005 году была 5,7%, проблему удалось преодолеть, но, лишь частично [9].

1.2. Дискуссионные вопросы организации медицинской помощи при внематочной беременности

Прогресс в области медицинских технологий значительно расширил возможности диагностики внематочной беременности. Вместе с тем, ВБ занимает первое место среди гинекологических заболеваний по числу диагностических ошибок, особенно на ранней стадии. На сегодняшний день, во всем миря «золотым стандартом» диагностики ВБ признано исследование сыворотки крови на в-ХГЧ в сочетании с трансвагинальной эхографией для уточнения локализации трофобласта. Как известно, длительность этапа прогрессирования трубной беременности зависит от её расположения в том или ином отделе трубы, в среднем составляя от 4 до 6 недель беременности. Клинические признаки ВБ на данной стадии отсутствуют, и течение заболевания характеризуется как «стертое». В подавляющем большинстве случаев клинические признаки нарушенной ВБ появляются с 6 по 9 неделю беременности [53]. Прерывание ВБ по типу трубного аборта обычно происходит в сроке 6-9 недель, разрыв трубы чаще происходит на 9-10 неделе беременности [39]. Определена взаимосвязь между локализацией плодного яйца в одном из отделов маточной трубы и патогенетическим вариантом ее прерывания: по мере удаления от ампулярного отдела к телу матки возрастает

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Рамазанова Севилья Савельевна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян Л.В. Эволюция гормональной терапии эндометриоза. / Л.В. Адамян,

А.А. Осипова, М.М. Сонова // Пробл. Репродукции. - 2006. - № 5. - С. 11-16]5

2. Адамян Л.В., Чернова И.С., Козаченко A.B. Современные подходы к лечению эктопической беременности. // Проблемы репродукции.-2008. Спецвыпуск. С. 177-178

3. Акушерство и гинекология: клинические рекомендации /под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР_Медиа, 2014. 1024 с.

4. Анализ причин материнской смертности/Руководство для врачей/ Под редакцией профессора А.П. Милованова - М.: МВД 2008.-228 с

5. Анчабадзе И.В. Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма при эктопической беременности: Дис. ... кандидата медицинских наук: 14.00.01 (Акушерство и гинекология) - Москва, 2009. - 101 с

6. Бантьева М.Н. Вопросы оптимизации амбулаторной акушерско-гинекологической службы / М.Н. Бантьева, Л.П. Суханова // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения, 2011. - №3.

7. Бантьева М.Н., Суханова Л.П. Вопросы оптимизации амбулаторной акушерско-гинекологической службы// Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения, 2011.-№3.

8. Бурлев В.А. Диагностическое значение маркеров ангиогенеза в биологических жидкостях у больных с аденомиозом / В.А. Бурлев, Н.А. Ильясова, Е.Д. Дубинская, Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян / Проблемы репродукции. - 2009. -№ 1. - С. 86-88.

9. В.Е. Радзинский «Акушерская агрессия v. 2.0» - М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2017

10.Власов В.В. Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. - № 1. - С. 9-18

11.Власов, В. В. Эпидемиология: учебное пособие / В. В. Власов. - 2-е изд. - М.: ГЭ0ТАР-Медиа,2005. - 462с

12.Габидуллина Р.И.,Сирматова Л.И., Кислицина Э.М., Савельев С.Е. Трудности диагностики внематочной беременности. Вестник современной клинической медицины. 2013. Том 6. Вып 5. С 166-170

13.Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. 3D / В. Е. Гажонова. - М: МЕДпресс-информ, 2005. - 264с

14.Готт М.Ю. Эффективность экстренной помощи пациенткам при внематочной беременности: отдаленные результаты. Доктор Ру №7(85) 2013, с 7-12

15. Духанина И.В. Персонализированная оценка труда медицинского персонала как метод повышения результативности медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации 2006. № 3. С. 35—39

16. Духанина, И. В. Мотивационное управление лечебно-профилактическим учреждением // Главврач. - 2005. - № 7. - С. 33-38

17. Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб./Росстат. - М.,. З-46 2017. - 170 с.

18. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2018. - илл. 250 с

19.Каушанская Л.В, Салов И.А. Современные технологии в диагностике внематочной беременности на госпитальном этапе. Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, том 5, № 4, с. 537-540

20.Каушанская Л.В. Медицинские и организационные аспекты диагностики внематочной беременности на догоспитальном этапе. Кубанский научный медицинский вестник. 2009. №7 (112) с88-92

21.Каушанская Л.В. Тактика ведения больных с внематочной беременностью. Кубанский научный медицинский вестник. 2009. №7 (112) с92-97

22.Клинышкова Т., Самосудова И. Доброкачественные заболевания шейки матки и рост частоты предрака. Врач. 2013. № 11. С. 5-7

23.Комличенко, Эдуард Владимирович. Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению. Дис. доктора медицинских наук:

14.02.03 (Общественное здоровье и здравоохранение) / Комличенко, Эдуард Владимирович. - Санкт-Петербург, 2010. - 379 с.

24.Косаченко А.Ж. Современная концепция оказания помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями с учетом отдаленных результатов лечения. Дисс. Докт. мед.наук 14.00.01. Москва 2005. 173c

25.Кулаков В.И., Гаспаров A.C. - Эндоскопия в гинекологии. Общие положения. -М., 2000.- с. 3-18

26.Кулаков В.И., Гаспаров A.C., Косаченко А.Г. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии (медико-социальные аспекты) // Новые технологии в гинекологии. М.: Пантори. - 2003. - С. 165 - 167

27.Максимова В.Б. Совершенствование планирования численности медицинского персонала консультативно-диагностических центров федерального подчинения: Дис. кандидата медицинских наук: 14.00.33. ГУ "Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН" - Москва, 2008. - 165 с

28.Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Сазонова О.Е., Дигаева М.А. Сочетанная маточная и эктопическая беременность: диагностика и лечение. Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 6. С 192-195

29.Мингалёва Н.В. Комплексное медико-социальное исследование и научное обоснование оптимизации гинекологической помощи на региональном уровне: автореф. дис. доктора. мед. наук : 14.00.33. - M, 2008

30.Министерство здравоохранения РФ. Заболеваемость взрослого населения России в 2016 году

31.Московский урбанистический форум Интернет ссылка: https://realty.rbc.ru/news/577e15cf9a79471433ad9b19

32.Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. -М.: Медицина, 2000. -544с

33.Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта "Здоровье" протокол № 2 от 21 декабря 2005 г

34. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. МЗ РФ. Москва 2016г

35.Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: метод. рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007г

36. Савельева Г.М. и соавт. Лапароскопия в гинекологии. - М.: Медицина. - С 111

37. Северский А.В., Сергеева Е.О. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - № 11. - С.6-12

38. Стрижаков А.Н. Доброкачественные заболевания матки / А.Н. Стрижаков, В.А. Лебедев, А.И. Давыдов, В.М. Пашков // Практическое руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 312 с.

39. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография: 2D и 3D методы. М.: ОСЛН, 2006. - 160 с.

40. Табакман Ю.Ю., Солопова А.Г., Биштави А.Х., Смирнова С.О., Кочарян А.А. Аномальные маточные кровотечения - современные возможности оптимизации такики лечения. Акушерство, гинекология и репродукция. 2016. Т. 10. № 1. С. 123-128.

41. Тихомиров А.Л., Казенашев В.В. Сочетанные доброкачественные гиперплазии матки, рациональный лечебный подход. Проблемы репродукции. 2016. Т. 22. № 2. С. 51-55

42. Фетищева Л.Е., Ушаков Г.А. Внематочная беременность: факторы риска, диагностика и восстановление фертильности. Лекция. Мать и дитя в Кузбассе. 2017. №3 (70)

43. Флоренсов В.В., Зуев В.А., Горобец Э.А. Редкий случай сочетания маточной и внематочной беременности. Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2017, № 1.С. 52-54

44. Флоренсова, Е.В. Догоспитальная диагностика трубной беременности: Дис....кандидата медицинских наук: 14.00.01 (Акушерство и гинекология) / Иркутск, 2004. - 111с.

45.Цыганкова Л.А., Юдин Е.В. Внематочная беременность: принципы хирургической тактики лечения и реабилитации. Военно-медицинский журнал.2009. №6. С.32-39

46.Чертовских М. Н., Флоренсова Е. В., Кулинич С. И. Возможные пути улучшения диагностики трубной беременности в плане выполнения органосохраняющих операций. Сибирский медицинский журнал, 2009, № 7 С104-107

47.Ягудина Р.И., Литвиненко М.М., Сороковников И.В. Регистры пациентов: структура, функции, возможности использования. Фармакоэкономика. Том 4. №4. 2011г

48.Ahmed AA, Tom BD, Calabrese P. Ectopic pregnancy diagnosis and the pseudo-sac. Fertil Steril. 2004;81:1225-1228

49.Akabr N, Shami N, Anwar S, Asif S. Evaluation of predisposing factors of tubal pregnancy in multigravidas versus primigravidas. J Surg PIMS. 2002;25:20-3]48

50.American Institute of Ultrasound in Medicine AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med. 2010;29:157-166

51.Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Steril. 2011;95:857-866

52.Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, et al. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004;104:50-55

53.Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009;361:379-387

54.Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009;361:379-387

55.Bastian LA, Nanda K, Hasselblad V, Simel DL (). "Diagnostic efficiency of home pregnancy test kits. A meta-analysis". Arch Fam Med. 1998; 7 (5): 465-9

56.Butts S, Sammel M, Hummel A, et al Risk factors and clinical features of recurrent ectopic pregnancy: a case control study. Fertil Steril. 2003;80:1340-1344

57. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, O'Herlihy C, et al. Deaths in early pregnancy. In: Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al., editors. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers' Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safe 2006-2008. RCOG Press; London, UK: 2011. pp. 81-84

58. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, O'Herlihy C, et al. Deaths in early pregnancy. In: Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al., editors. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers' Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safe 2006-2008. RCOG Press; London, UK: 2011. pp. 81-84

59. Capmas P, Bouyer J, Fernandez H. Treatment of ectopic pregnancies in 2014: new answers to some old questions. Fertil Steril. 2014;101:615-620

60. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, et al. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol. 2006; 107: 595-604.

61. Condous G, Kirk E, van Calster B, van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Failing pregnancies of unknown location: a prospective evaluation of the human chorionic gonadotrophin ratio. BJOG. 2006;113:521-527

62. Condous G, Lu C, Van Huffel SV, et al. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels in pregnancies of unknown location. Int J Gynaecol Obstet. 2004;86:351-357

63.D'Hooghe T, Tomassetti C. Surgery for ectopic pregnancy: making the right choice. Lancet. 2014;383:1444-1445

64.Donabedian A. // MMFQ. - 1966. - Vol. 44. - P. 166-206

65.Fan XG, Zheng ZQ (1997). "A study of early pregnancy factor activity in preimplantation". Am. J. Reprod. Immunol. 37 (5): 359-64

66.Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. 2005; 366:583-591.

67.Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. 2005;366:583-591

68.Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, Resch B, Panel P, Bouyer J. GROG. Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod. 2013;28:1247-1253], [Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2014;383:1483-1489

69.Furlong LA. Ectopic pregnancy risk when contraception fails. A review. J Reprod Med. 2002;47:881-885.

70.Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007]82

71.Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the United States. Obstet Gynecol. 2010;115:495-502.

72.Horne AW, Shaw JL, Murdoch A, et al. Placental growth factor: a promising diagnostic biomarker for tubal ectopic pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:E104-E108

73. Huancahuari N. Emergencies in early pregnancy.Emerg Med Clin North Am. 2012 Nov;30(4):837-47

74.Kadar N, Romero R. HCG assays and ectopic pregnancy. Lancet. 1981;1:1205-1206

75.Kamwendo F., Forslin L.s Bodin L., Danielsson D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease // Sex. Transm. Infect. 2000. - Vol. 76. p.28-32

76.Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet. 2006;367:1066-1074

77.Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum Reprod Update. 2014;20:250-261

78.Levine D. Ectopic pregnancy. Radiology 2007;245:385-39

79.Lewis G, Drife J. Why Mothers Die 1997-1999: The Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. RCOG Press; London, UK: 2001

80.Lewis G. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers' Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safe 2003-2005. RCOG Press; London, UK: 2007

81.Li TC, Tristram A, Hill AS, et al. A review of 254 ectopic pregnancies in a teaching hospital in the Trent Region, 1977-1990. Hum Reprod. 1991;6:1002-1007]68

82.Marion LL, Meeks GR. Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors. Clin Obstet Gynecol. 2012;55:376-386

83.Mikolajczyk RT, Kraut AA, Garbe E. Evaluation of pregnancy outcome records in the German Pharmacoepidemiological Research Database (GePaRD) Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013;22:873-880

84.Mol F, van Mello NM, Strandell A et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2014; 383 (9927), 1483-1439

85.Panebianco NL, Shofer F, Fields JM, Anderson K, Mangili A, Matsuura AC, Dean AJ. The utility of transvaginal ultrasound in the ED evaluation of complications of first trimester pregnancy.Am J Emerg Med. 2015 Jun;33(6):743-8

86.Perriera L, Reeves MF. Ultrasound criteria for diagnosis of early pregnancy failure and ectopic pregnancy. Semin Reprod Med. 2008;26:373-382

87.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy a committee opinion. Fertil Steril. 2013;100:638-644

88.Robert Lee, Carolyn Dupuis, Byron Chen, Andrew Smith, Young H. Kim. Diagnosing ectopic pregnancy in the emergency setting. Ultrasonography 2018; 37(1): 78-87

89.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists and Royal College of Radiologists Faculty of Clinical Radiology . Guidance on Ultrasound Procedures in Early Pregnancy. RCOG Press; London, UK: 2005

90.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists and Royal College of Radiologists Faculty of Clinical Radiology . Guidance on Ultrasound Procedures in Early Pregnancy. RCOG Press; London, UK: 2005

91. Sawke NG, Sawke GK , Jain H. Histopathology findings in patients presenting with menorrhagia: A study of 100 hysterectomy specimen. J Midlife Health. 2015 Oct-Dec;6(4):160-3.

92. Sawyer E, Ofuasia E, Ofili-Yebovi D, Helmy S, Gonzalez J, Jurkovic D. The value of measuring endometrial thickness and volume on transvaginal ultrasound scan for the diagnosis of incomplete miscarriage. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:205-209

93. Schurz B, Wenzl R, Eppel W, Schön HJ, Reinold E. Early detection of ectopic pregnancy by transvaginal ultrasound. Arch Gynecol Obstet. 1990;248(1):25-9.

94. Seeber BE, Sammel MD, Guo W, Zhou L, Hummel A, Barnhart KT. Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2006;86:454-459

95. Shaw JL, Oliver E, Lee KF, et al. Cotinine exposure increases Fallopian tube PROKR1 expression via nicotinic AChRalpha-7: a potential mechanism explaining the link between smoking and tubal ectopic pregnancy. Am J Pathol. 2010;177:2509-2515.

96. Stewart BW, Wild CP, editors. World Cancer Report 2016. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. World Health Organization; 2016]50

97. Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic pregnancy. BMJ. 2000;320:916-919

98.Ugurlu EN, Ozaksit G, Karaer A, Zulfikaroglu E, Atalay A, Ugur M. The value of vascular endothelial growth factor, pregnancy-associated plasma protein-A, and progesterone for early differentiation of ectopic pregnancies, normal intrauterine pregnancies, and spontaneous miscarriages. Fertil Steril. 2009 May;91(5):1657-61

99.van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, et al. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and metaanalysis. Hum Reprod Update. 2012;18:603-617

100.van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR, et al. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. Hum Reprod. 2013;28:60-67

101. Walker JJ. Ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2007;50:89-99

102. Berger P, Sturgeon C. Pregnancy testing with hCG--future prospects. Trends Endocrinol Metab. 2014 Dec;25(12):637-48.

103. Hochman E, Elami-Suzin M, Soferman HG, Galil T, Hershkovitz Y, Tzur D, Derazne E, Elad H. Early pregnancy confirmation—the role of urine pregnancy test in military primary care clinics. Mil Med. 2012 Aug;177(8):947-51.

104. Min J, Buckel C, Secura GM, Peipert JF, Madden T. Performance of a checklist to exclude pregnancy at the time of contraceptive initiation among women with a negative urine pregnancy test. Contraception. 2015 Jan;91(1):80-4.

105. Lee R, Dupuis C, Chen B, Smith A, Kim YH. Diagnosing ectopic pregnancy in the emergency setting. Ultrasonography. 2018 Jan;37(1):78-87.