Оптимизация пелоидотерапии при ювенальном ревматоидном артрите тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Мргатая, Марина Александровна

• Мргатая, Марина Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мргатая, Марина Александровна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА, МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методика обследования больных

2.3. Методика лечения и оценка эффективности

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.

Характеристика больных ЮРА

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК

ПЕЛОИДОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ЮРА

4.1. Роль количества грязевых процедур в эффективности лечения больных ЮРА

4.2. Значение температуры, длительности и площади грязевых аппликаций на результаты лечения больных ЮРА

4.3. Сопоставление результатов лечения больных ЮРА.

ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация пелоидотерапии при ювенальном ревматоидном артрите»

С целью оказания действенной помощи людям, страдающим заболеваниями опорно-двигательного аппарата, с 2000 по 2010 гг. под эгидой ООН, ВОЗ при поддержке 120 стран мира проводится международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям. Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - это хроническое воспалительное заболевание суставов, характеризующееся сложным аутоиммунным патогенезом, неуклонно прогрессирующим течением, возможным вовлечением в процесс внутренних органов и частым развитием инвалидности у детей (И.Е. Шахбазян, 2002; Н.Н. Кузьмина, 2003; Е.И. Алексеева, Е.Ф. Литвицкий, 2007). Распространенность ЮРА до 18 лет на территории Российской Федерации составляет 62,3 на 100 тыс., первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс. (А.А. Баранов, Е.И. Алексеева, 2004).

В последние годы медикаментозная терапия значительно повысила результаты лечения больных ЮРА. Это связано с широким использованием цитостатиков, солей золота, аминохинолиновых препаратов, внутрисуставным введением глюкокортикоидов и пульс-терапией. Вместе с тем, большинство из названных средств обладают чрезвычайно высокой степенью побочных явлений.

В то же время не потеряло своей актуальности использование при ЮРА природных факторов. Курортное лечение играет существенную роль в реабилитации таких больных. Задачами реабилитации являются: облегчить боль, повысить подвижность суставов, улучшить общее функциональное состояние больного, прежде всего способность к самообслуживанию, т.е. в конечном счете, продлить полноценную жизнь и отдалить развитие инвалидности. Наибольшее распространение получили сульфидные и радоновые ванны, способствующие уменьшению болевого синдрома и активности процесса. Лечебная грязь наименее изучена, несмотря на ряд работ, посвященных этому вопросу (В.П. Кессель, З.К. Апанасевич, 1967; А.А. Яковлева, 1987; Н.П. Дриневский, 1987; А.Н. Гончарук, Н.А. Макарова, 1988; Н.Н. Каладзе, 1990 и др.). Лечебные методики, разработанные указанными выше авторами, существенно не отличались между собой; это касалось количества процедур, температуры пелоида и его экспозиции. Обычно использованные рекомендации включали 10-14 процедур на курс лечения при температуре грязи 38-42°С и продолжительности 10-15 минут.

Вместе с тем, известно многообразие проявлений ЮРА, что требует дифференцированного подхода к пелоидотерапии. В частности, проведенные исследования (Е.А. Шляпак и соавт., 2002) показали, что курс лечения в 1012 процедур оказался нагрузочным для большинства детей с ЮРА. Такие признаки болезни, как пролиферативные и экссудативные проявления в суставах, активность патологического процесса, наличие контрактур, выявление клинико-ЭКГ-патологии, выраженность иммунных нарушений и прочее требуют дифференцированного подбора пелоидов, их количества, длительности, температуры, площади аппликаций. Эти нерешенные вопросы явились предпосылкой к проведению настоящего исследования.

Цель работы:

Разработать научно-обоснованные эффективные методики лечения детей, больных ювенильным ревматоидным артритом с использованием пелоидотерапии различных параметров.

Задачи исследования:

1. Изучить основные проявления ЮРА с балльным анализом суставной симптоматики и оценкой активности клинико-лабораторно-инструментальных показателей.

2. Сопоставить результаты лечения больных пелоидами в зависимости от количества процедур.

3. Изучить влияние аппликаций лечебной грязи большей площади на основные проявления болезни.

4. Оценить роль температуры пелоидов и экспозиции процедур в терапевтическом эффекте грязелечения.

5. Проанализировать отдаленные результаты курортного лечения.

Научная новизна

Впервые изучена эффективность применения пелоидотерапии низких температур (28-30°С) в комплексе санаторно - курортного лечения ЮРА.

Доказано преимущество разработанной методики при повышенной местной температуре над суставами и наличии выпота, что свидетельствует о примате гипотермии в сравнении с воздействием грязи высоких температур (38-42°С).

Установлена прямая зависимость результатов лечения ЮРА от длительности процедуры грязевой аппликации. Научно обоснована и доказана наибольшая эффективность 30 минутной экспозиции грязи.

Впервые изучено влияние большей площади пелоида на терапевтический эффект за счет более активного воздействия грязи на суставы и их рецепторы, что способствует более выраженному улучшению функции опорно-двигательного аппарата при ЮРА.

Практическая значимость работы

Разработана оптимальная методика грязелечения детей больных ЮРА с учетом числа, длительности и температуры процедур. Внедрение в клиническую практику разработанных методов пелоидотерапии позволит повысить эффективность лечения, улучшить качество жизни, увеличить пропускную способность санаторных учреждений, уменьшить прием дорогостоящих препаратов и, возможно, сократить временную утрату трудоспособности родителей по уходу за ребенком. Альтернативной лечебной методикой могут быть аппликации грязи большей площади и их воздействие на пролифера-тивные проявления и контрактуры. Рекомендуемое ранее лечение (10-12 процедур, 38-42°С, 10-15 минут) достоверно уступает по всем параметрам выше приведенному и может рассматриваться как нагрузочное, выходящее за пределы адаптивных возможностей организма. Предложенные методы лечения рекомендованы к применению, как в санаториях, так и во внекурортных условиях.

Положения, выносимые на защиту

1. При ЮРА разработана новая эффективная методика пелоидотерапии, включающая 6 процедур, длительностью 30 минут, при температуре 28-30°С. Объективизации и достоверности полученных данных способствовала балльная оценка суставного синдрома.

2. Новая медицинская технология способствовала уменьшению суставного синдрома и выраженности воспалительного процесса, нормализации сердечно-сосудистой системы, благоприятной динамике метаболитов соединительной ткани, улучшению качества жизни детей.

3. Большая площадь пелоида оказывала более обширное воздействие на суставы, способствуя улучшению функции опорно-двигательного аппарата. Это подтверждалось при контрактурах, обусловленных фиброзными изменениями в суставах, периартикулярных тканях, в том числе в мышцах, сухожилиях и связках.

4. Проведенное лечение и в отдаленные сроки проявляет свой анальге-зирующий, противовоспалительный и улучшающий функцию суставов эффекты.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на конференции в Пятигорской клинике, на конференции молодых ученых (2008, 2009г.). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 работы в издании, рецензируемом ВАК РФ. Практические рекомендации внедрены в санаториях «Горячий ключ», «имени М.Ю. Лермонтова», «Пятигорье», Пятигорской клинике ФМБА России.

Объем и структура работы

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы иллюстрированы 19 таблицами и 13 рисунками. Список использованной литературы содержит 145 источников, из них 97 отечественных и 48 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Мргатая, Марина Александровна

ВЫВОДЫ

1. У больных ювенильным ревматоидным артритом (107 детей) в клинической картине преобладали боли в коленных, голеностопных, межфаланго-вых суставах (64%), пролиферативные изменения (60%), и контрактуры (33%). В большинстве наблюдений регистрировались признаки воспалительного и иммунологического процессов (79%), а также патологические изменения ЭКГ (нарушение проводимости, ритма, процессов реполяризации) у 68% пациентов, что свидетельствовало о вегето-сосудиетой дистонии.

2. Под влиянием пелоидотерапии с использованием 10 процедур, температурой 38-42°С, продолжительностью 15 минут, отмечено уменьшение экссудативных (37%), пролиферативных (55%) изменений в суставах и контрактур (45%). При этом по данным ЭКГ наблюдались отрицательные сдвиги в виде ухудшения процессов реполяризации, нарушения ритма и проводимости. В иммунном статусе пациентов изменений не отмечалось. Общая эффективность данного вида терапии составила 38%, что отражает ее неадекватность.

3. Уменьшение количества грязевых процедур с 10 до 6 при сохранности температуры и продолжительности воздействия показало преимущество назначения укороченного курса лечения. При этом отмечено значительное уменьшение процента больных с синовитами (66%) по сравнению с группой пациентов, получавших 10 грязевых процедур (37%). Достоверные положительные сдвиги выявлены также со стороны иммунологических показателей (IgM, IgA, СДЗ, СД21, ЦИК).

4. Использование новой методики с увеличенной площадью грязевой аппликации, которая накладывалась не только на пораженный сустав, но и на всю конечность, показало значительное уменьшение болевого синдрома (в 80%), пролиферативных признаков (80%) и контрактур (в 83%). В то же время активность воспалительного процесса возросла при средней степени у всех больных и 57% пациентов также отмечены отрицательные сдвиги при анализе ЭКГ (нарушение ритма, проводимости, реполяризации). Таким образом, эта методика грязелечения наряду с положительной динамикой имеет и ряд ограничений к использованию.

5. Включение в лечебный комплекс грязевых аппликаций более низких температур (28-30°С) и удлиненной экспозиции (30 минут) показало существенное уменьшение экссудативных проявлений у 86%, снижение активности II степени у 75%, улучшение практически всех иммунных показателей и данных ЭКГ у 84% пациентов.

6. При сравнительной оценке результатов с использованием пелоидотерапии с различным количеством процедур, температуры, экспозиции и площади наложения грязевой аппликации установлено, что наиболее эффективной технологией следует считать применение грязевых аппликаций низкой температуры (28-30°С), экспозиции (30 минут) и количеством процедур (6 на курс). Эффективность лечения по данной методике составила 79% по сравнению с 58% и 38% - по другим методикам.

7. Результаты отдаленных наблюдений подтвердили высокую эффективность грязевых аппликаций низких температур (28-30°С), экспозицией 30 минут и количеством процедур 6 на курс, что проявилось в уменьшении болей (у 88%), скованности (у 92%), пролиферативных изменений (у 91%), экссудативных проявлений (у 62%), контрактур (у 73%) детей. Таким образом, «хороший» результат был установлен у 80%, «удовлетворительный» - у 17%, «неудовлетворительный» - у 3% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Грязевые аппликации на пораженные суставы температурой 38-42°С, 15 минут, 10 процедур на курс — данная методика не показана детям, больным ЮРА.

2. Грязевые аппликации на пораженные суставы температурой 38-42°С, 15 минут, 6 процедур на курс — рекомендовано при ЮРА, суставной форме, серонегативном, медленно прогрессирующем течении, активности -0-1 степени, Ro- 1-2.

3. Грязевые аппликации на всю конечность с пораженным суставом температурой 38-42°С, 15 минут, 6 процедур на курс — рекомендовано при ЮРА, суставной форме, предпочтительно при олигоартрите, серонегативном, медленно прогрессирующем течении, активности — 0-1 степени, Ro- 1-2; при нормальных показателях ЭКГ, фиброзных изменениях в суставах и околосуставных тканях.

4. Грязевые аппликации на пораженные суставы температурой 28-30°С, 30 минут, 6 процедур на курс — рекомендовано при ЮРА, преимущественно суставной форме с начальными признаками системных проявлений (умеренная гепатомегалия и аденопатия), серонегативном или серопозитив-ном, медленно или быстро прогрессирующем течении, активностью процесса 0 -2 степени, Ro- 0-2; при наличии синовитов (1-2балла); нерезко выраженных проявлениях сердечно-сосудистой патологии. Данный метод грязелечения оказывает наибольший терапевтический эффект.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мргатая, Марина Александровна, 2009 год

1. Алексеева, Е.И. Эффективность циклоспорина А (сандиммуна) при тяжелом ревматоидном артрите у детей. / Е.И. Алексеева, Е.И. Шахбазян, Ю.И. Зимин // Детская ревматология. -1996. -№1.- С. 30-34.

2. Алексеева, Е.И. Принципы патогенетической терапии тяжелого юве-нильного ревматоидного артрита. / Е.И.Алексеева, И.Е. Шахбазян, Е.С. Жолобова // Педиатрия.- 2003.- Приложение № З.-С. 52-57.

3. Алексеева, Е.И. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения. / Е.И. Алексеева, П.Ф.Литвицкий М.: ВЕДИ, 2007. -368с.

4. Андреева, И.Н. Лечебное применение грязей (учебное пособие) / И.Н.Андреева, О.В.Степанова, Л.А.Поспеева и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2004. -№5. -С. 46-52.

5. Ахенбекова, А.Ж. Инфекционный фактор при артритах у детей. / А.Ж. Ахенбекова, Б.Х. Хабижанов // Тезисы 5 съезда ревматологов России.-М.: 2009.- С. 14 (№37).

6. Бабиков, И.В. Возможности применения нимесулида в детской ревматологии. / И.В. Бабиков, В.И. Макарова // Научно- практическая ревматология -2008.- № 5.-С. 87-89.

7. Баранов, А.А. Ювенильный ревматоидный артрит: клинические рекомендации. / А.А. Баранов М., 2004.-30 с.

8. Баранов, А.А. Ревматические болезни у детей: проблемы и пути их решения. / А.А. Баранов, Е.И. Алексеева // Вопр. соврем, педиатр.-2004.-Т.З, №1.- С. 7-11.

9. Барбар, JI.M. Экзогенные и эндогенные факторы риска при ревматоидном артрите (обзор литературы и собственные данные). / JI.M. Барбар //Ревматология.- 1990.- № 2.- С. 51-54.

10. Барнацкий, В.В. Пелоидотерапия различных температурных режимов в восстановительном лечении больных серонегативными спондилоар-тритами. / В.В. Барнацкий // Вопросы курортол., физиотерапии и лечебной физич.культуры. 2007. - №6. — С. 7-12.

11. Боголюбов, В.М. Механизмы физиологического лечебного действия минеральных вод и лечебных грязей. / В.М. Боголюбов, В.М Улащик // Курортология и физиотерапия. М., «Медицина», - 1985. - Т.1.- С.162-177.

12. Боголюбов, В.М. Бальнеотерапия: вчера, сегодня, завтра. В.М.Боголюбов // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. — 2002.-№1. С.41-44.

13. Вейнпалу, Э.Ю. К вопросу оптимизации грязелечения при ревматоидном артрите./ Э.Ю.Вейнпалу, Р.Ф.Тринк // Тез докл. 5 съезда физиотерапевтов и курортологов Украинской ССР.- Одесса, 1991. С. 144.

14. Гармаш, О.И. Сравнительный анализ комплексного применения грязевых аппликаций и разных методик лазеротерапии у детей с ювениль-ным и реактивным артритами. / О.И. Гармаш и др. // Медицинская реабилитация в педиатрии. — Евпатория, 2003. С.45-47.

15. Героева, И.Б. Общая воздушная криотерапия в лечении пациентов с ревматоидным артритом. / И.Б. Героева, В.П. Грушко, Т.В.Сайковская //Восстановительная медицина и реабилитация 2007: Мат. 4 Международного конгресса М., 2007. - С.23-24.

16. Горчакова, Г.А. Особенности лечебного действия пелоидов и методы тепло- и грязелечения. / Г.А. Горчакова, А.Ф.Лещинский // Курортология и физиотерапия. М. - «Медицина». -1991.- Т. 1. - С. 177.

17. Григорьева, В.Д. Применение низкотемпературной пелоидотерапии в лечении больных ревматоидным артритом (сообщение 2). / В.Д.Григорьева, Д.Р Мамиляева // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.- 1995.- № 1.-С.20-23.

18. Григорьева, В.Д. Пелоидотерапия низких температур в лечении ревматоидного артрита. / В.Д. Григорьева, Д.Р. Мамиляева //Актуальные вопросы курортной терапии: Материалы Российской научно-практической конференции. Тула-Краинна, 1994.-С.90-92.

19. Григорьева, В.Д. Пелоиды низких температур в реабилитации больных остеоартрозом. / В.Д.Григорьева, В.К. Орус-Оол, Н.Е Федорова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -2001.-№5.-С.8-11.

20. Григорьева, В.Д. Физические факторы в реабилитации больных с заболеваниями суставов (пособие для врачей) / В. Д. Григорьева, Д.В.Суздальский, Г.О. Шавианидзе и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2003. -№2.- С.48-50.

21. Долгополова, А.В. Ретроспективное изучение эволюции ревматоидного артрита при различных формах и методах лечения в СССР и США. / А.В.Долгополова, Л.С.Алексеев, Е.С. Лепская и др. // Вопр. ревмат.-1980.-№3.- С. 306.

22. Дриневский, Н.П. Грязелечение как вид патогенетической терапии ревматоидного артрита у детей и подростков. / Н.П Дриневский и др. // Санаторно- курортное лечение детей: Тез. докл. Всесоюзной конференции. Одесса, 1986. - ч.2. - С.40-41.

23. Дриневский, Н.П. Корригирующее влияние грязелечения на иммунологическую реактивность детей и подростков, больных ревматоидным артритом. / Н.П Дриневский // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1987. -№5.-С.32-34.

24. Золотарева, Т.А. О роли химического фактора в биологическом действии лечебной грязи. / Т.А Золотарева //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1988. - № 2.-С.50-51.

25. Зуза, З.И. Экспериментальное обоснование использования электрофореза химических компонентов пелоидов в условиях патологии суставов. / З.И. Зуза // Тез. докл. 5 съезда физиотерапевтов и курортологов Украинской ССР.- Одесса, 1991.-С. 161.

26. Ивашкин, В.Т. Болезни суставов: руководство для врачей. / В.Т. Ивашкин, В.К Султанов М.: «Литера», 2005.- 542с.

27. Каладзе, Н.Н. Санаторно-курортный этап реабилитации — патогенетический метод лечения ревматоидного артрита у детей. / Н.Н. Каладзе // Тез. докл. Всесоюзной конференции санаторно-курортного лечения детей. Одесса, 1986.- Ч.2.- С.52-53.

28. Каратеев, Д.Е. Эволюция и прогноз ревматоидного артрита при многолетнем наблюдении. / Д.Е. Каратеев. Автореф. дисс. докт.мед.наук. -М.,2002. 30с.

29. Карачевцева, Т.В. Бальнеотерапия при заболеваниях в детском возрасте./Т.В.Карачевцева М.: «Медицина», 1980.-444с.

30. Кессель, В.П. Курортное лечение в Пятигорске детей, больных инфекционным неспецифическим (ревматоидным) полиартритом. / В.П. Кессель, З.К. Апанасевич: Метод, рекомендации.- Пятигорск, 1967. 22 с.

31. Коробов, С.А. Термоадаптационные реакции на пелоидоаппликации при экспериментальной терапии аллергических изменений суставов. / С.А Коробов // Тез. докл. 5 съезда физиотерапевтов и курортологов У краинской ССР.- Одесса, 1991.- С. 172.

32. Кузнецова, Е.Г. Антитела к циклическому цитруллинированному ви-ментину — основной диагностический маркер ревматоидного артрита. / Е.Г.Кузнецова, Ю.А Лушкаева, Г.Р. Фадиенко // Тезисы 5 съезда ревматологов России. -М., 2009.-С. 61 (№ 225).

33. Кузьмина, Н.Н. Современное состояние детской кардиоревматологиче-ской службы в России. / Н.Н Кузьмина // Педиатрия. -2003. Приложение №3.-С.11-15.

34. Курнявкин, В.Н. Применение растворов нативной рапы в комплексном лечении заболеваний позвоночника и суставов. / В.Н.Курнявкин, Н.Ф. Мирютова, Е.А. Курнявкина и др.// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.- 2007,- №6.-С. 18-22.

35. Лебедькова, С.Е. Дифференцированное применение грязевых аппликаций и рапных ванн у детей с ювенильным ревматоидным артритом. / С.Е.Лебедькова, А.Р. Климова // Научно-практическая ревматология: Тез. докл.4 съезда ревматологов. 2005.-№ 3.-С.72 (№279).

36. Левицкий, Е.Ф. Возможные пути повышения эффективности санаторно-курортного лечения. / Е.Ф. Левицкий, Т.Д. Гриднева // Современные технологии в физиотерапии и курортологии: Мат.конф. — Минск, 2000.- С.25-30.

37. Лукьяненко, Д.Ф. Механизм функциональной активности организмапри пелоидотерапии. / Д.Ф Лукьяненко, А.Г Патюков, О.А Капович //Материалы юбилейной научно-практической конференции. -Пятигорск, 2000. С. 83-89.

38. Лыскина, Г.А. Рациональная терапия ювенильного ревматоидного артрита. / Г.А. Лыскина , И.Е. Шахбазян // Рос. педиат. журнал. -2003.-№1 -С. 4-8.

39. Марканова, A.M. Эффективность сульфасалазина и низких доз метот-рексата у детей, страдающих олигоартикулярным вариантом ювенильного ревматоидного артрита. / A.M. Марканова, И.Е. Шахбазян, Е.И Алексеева //Рос. педиатр, журн.- 2001.-№4.-С. 34-37.

40. Мелихова, Н.И. Ювенильный ревматоидный артрит. / Н.И. Мелихова. -М.: Медицина, 1991.-208 с.

41. Микольян, В.К. Эффективность реабилитации иммунной системы больных ювенильным ревматоидным артритом в условиях санатория. / В.К.Микольян // Тез. докл 5 съезда физиотерапевтов и курортологов Украинской ССР. Одесса, 1991. С. 186.

42. Нагиев, Ю.К. Пелоидотерапия остеохондроза позвоночника у больных, страдающих ИБС./ Ю.К. Нагиев // Тез докл. 5 съезда физиотерапевтов и курортологов Украинской ССР.- Одесса, 1991.-С. 189-190.

43. Насонов, E.JI. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? / Е.Л. Насонов // Рус. мед. журнал. 2002.-№10(22)-с. 1009-10011.

44. Невструева, B.C. Изменение функции коры надпочечников под влиянием пелоидов различного химического состава./ В.С Невструева //Труды Центр.НИИ курортологии и физиотерапии. М.;1973.-Т.25.-С.56-59.

45. Олиференко, В.Т. Водотеплолечение. / В.Т Олиференко -М.: «Медицина», 1978.- 286с.

46. Оранский, И.Е. Биоритмология и хронотерапия./ И.Е. Оранский, П.Г.Царфис М.: Высшая школа, 1989.- 157с.

47. Отарбаев, Н.К. Роль магнитно- резонансной томографии в диагностике ранних форм ювенильного ревматоидного артрита. / Н.К Отарбиев, З.С. Мукушева // Тезисы 5 съезда ревматологов России.- М., 2009.- С. 83 ( №314).

48. Панасюк, Е.Ю. Практика криотерапии при ревматических заболеваниях. / Е.Ю. Панасюк, В.В. Тахтай, Т.А. Дашина // Восстановительная медицина и реабилитация: Материалы 4 го Международного конгресса. -М., 2007.-С.65.

49. Паскаль, Н.А. К оптимизации лечения больных ревматоидным артритом на курорте «Озеро Карачи». / Н.А. Паскаль, В.Н. Субботина, В.П. Лозовой // Сбор, матер. Конференции НИИ курортологии и физиотерапии Российской Федерации. — Пятигорск, 1972.-С.54-55.

50. Пахомова, Л.З. Пелоиды и радоновые ванны в лечении больных ревматоидным артритом./ Л.З.Пахомова, Е.А. Шляпак, Т.А. Макоева и др. // Материалы юбилейной научно-практической конференции.- Пятигорск, 2000.-С.79-83.

51. Пеклина; Г.П. Пелоидотерапия и ее значение в медицинской реабилитации. / Г.П.Пеклина, К.Д Бобов // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы международного конгресса. -М., 2002. С. 159.

52. Петров, Р.В. Контроль и регуляция иммунного ответа. / Р.В. Петров, Р.М.Хаитов -М.: Медицина, 1981.-311с.

53. Портнов, В.В. Общая воздушная криотерапия: 15 лет применения в клинической, курортной, восстановительной и спортивной медицине. /

54. B.В .Портнов, Р.Х. Медалиева, С.Б. Ушаков // Восстановительная медицина и реабилитация 2008»: Материалы 5 Международного конгресса.-М., 2008.-С.130-131.

55. Радченко, И.О. Пелоиды в комплексном курортном лечении больных остеоартрозом: Автореф. дис.канд.мед.наук. / И.О. Радченко Пяти-горск.-2004.-31с.

56. Разумов, А.Н. Пути реализации радонопрофилактики с целью снижения заболеваемости населения России. /А.Н. Разумов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2004.- №6.1. C.3-5.

57. Розенберг, В.Д. Патоморфологические критерии оценки этапной реабилитации больных ревматоидным артритом в условиях курортной терапии. / В.Д. Розенберг // Тез. Докл. 5 съезда курортологов и физиотерапевтов Украинской ССР. — Одесса, 1991.- С.200-201.

58. Розумная, Л.И. Пелоидотерапия при болезни Бехтерева. / Л.И. Розум-ная // Тез. Докл. 5 съезда физиотерапевтов и курортологов Украинской ССР.- Одесса, 1991.-С.201.

59. Салугина, С.О. Отдаленные исходы ювенильного артрита. / С.О.Салугина, Н.Н. Кузьмина, Д.Е. Каратеев и др. // Научно- практическая ревматология: Тез. 4 съезда ревматологов. -2005.- № 3.- С. 109 (№ 428).

60. Семенов, Б.Н. О некоторых спорных тенденциях в курортном деле. / Б.Н. Семенов. // Вопр. Курортол., физиотерапии и лечебной физич. культуры. 1999. - №3. - С. 49-52.

61. Сколотенко, В.А. Состояние механизмов нейро-гуморальной регуляции в процессе грязелечения детей, больных ревматоидным артритом. / В.А. Сколотенко // Тез. Докл. Всесоюзной конференции санаторно-курортного лечения детей. Одесса, 1986.- Ч.2.-С. 121-122.

62. Станкайте, Д.И. Использование реакции латекс-агглютинации в пробирках для определения ревматоидного фактора в сыворотке крови больных ревматоидным артритом./ Д.И. Станкайте, А.А. Матулис, И.К. Стрейкувене // Вопр. ревмат. 1977.-№3.-С. 43-45.

63. Терешина, Л.Г. Обоснование методических подходов к определениювремени наибольшего благоприятствования для назначения процедур как путь оптимизации бальнеотерапии: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Л.Г. Терешина Екатеринбург, 2001.- 46 С.

64. Улащик, B.C. Очерки общей физиотерапии. / B.C. Улащик Минск: Наука и техника, 1994.- 198с.

65. Ушаков, В.Г. Исследование теплового режима грязевой аппликации./ В.Г.Ушаков, А.Г.Ткаченко, А.Н. Зеленов // Курортные ресурсы Российской Федерации: Сборник научных работ.- Пятигорск: НИИКиФ.-1977.-С.102-104.

66. Царфис, П.Г. Лечебные грязи и другие природные теплоносители. / П.Г.Царфис, В.Б. Киселев М.: Высшая школа. -1990. - 126 с.

67. Чебышева, С.Н. Опыт применения препарата месулид у больных с ювенильными хроническими артритами. / С.Н. Чебышева, Е.И. Шахбазян, О.С. Розвадовская // Человек и лекарство: Тез. Докл. 11 Российского национального конгресса. М., 2004.-С. 725.

68. Чистякова, Е.Г. Роль хламидийной инфекции в развитии артритов у детей. / Е.Г.Чистякова, Е.С. Жолобова // Актуальные вопросы детской кардиоревматологии на 8 конгрессе педиатров России.- М., 2003. -Приложение 3.- С.30-34.

69. Шахбазян, И.Е. Детская ревматология./ И.Е. Шахбазян: Под ред. Баранова А.А., Баженовой Л.К.- М., 2002.-С.271-310.

70. Шакула, А.В. К вопросу об укороченных курсах санаторно-курортного лечения и оздоровления. / А.В. Шакула, A.M. Щегольков, P.P. Батрет-динов // Вестник восстановительной медицины.-2008. -№1 (23). -С. 911.

71. Шелепина, Т.А. Функциональная недостаточность суставов у детей младшего возраста с олигоартикулярным вариантом ювенильного артрита./ Т.А. Шелепина //Научно-практическая ревматологияю -2008.-№5.-0.81-86.

72. Шляпак, Е.А. Результаты укороченного срока грязелечения при ЮРА./ Е.А.Шляпак, Н.Т. Габидова, С.А. Пачин // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Международный конгресс «Здравница 2002». М., 2002. - С.236.

73. Шляпак, Е.А. Грязелечение при ювенильном ревматоидном артрите с учетом количества и длительности процедур. /Е.А.Шляпак. Пособие для врачей.- Пятигорск, 2003.- 19с.

74. Шостак, Н.А. Ранний ревматоидный артрит и место лефлуномида в его лечении. / Н.А. Шостак // Фарматека. 2005. - №7. - 102. - 52-54.

75. Эйберман, А.С. Эффективность и безопасность препарата найз в терапии ревматических заболеваний у детей. / А.С.Эйберман, Л.С.Кац, О.Н. Щеглова и др. // Человек и лекарство: Тез. докл. 11 Российского национального конгресса. М., 2004. - С. 733.

76. Яковлева, Е.А. Санаторно-курортное лечение детей, больных ревматоидным артритом: метод, рекомендации / Е.А. Яковлева М., - 1987.22 с.

77. Al-Matar M.J. The early pattern of joint involvement predicts diseaseprogression in children with oligoarticular (pauciarticular) juvenile rheumatoid arthritis. / Al-Matar M.J., Petty R.E., Tuker L.B. et al. //Arthr. Rheum., 2002, 46, 10, 2708-2715.

78. Andersson Gare B. The natural history of juvenile chronic arthritis: a population based cohort study. I. Onset and disease process. / Andersson Gare В., Fasth A. // J. Rheumatol., 1995, 22, 295-307.

79. Ansell B.M. Chronic arthritis in childhood. / Ansell B.M. // Ann. Rheum. Dis., 1978,37, 107-120.

80. Avcin T. Prevalence and clinical significance of anticyclic citrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. / Avcin Т., Cimaz R., Falcini F. et al. // Ann. Rheum. Dis., 2002, 61. 608-611.

81. Boehme M. The prevalence of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in JIA. / Boehme M., Jouguan J., Blaschek M. et al. // J. Pediatr., 2005, 81, 491-494.

82. Bowyer S.L. Health status of patients with JRA at land 5 years after diagnosis. / Bowyer S.L., Roettcher P.A., Higgins G.C. et al. // J. Rheumatol., 2003, 30, 394-400.

83. Bussiere J.L. Les polyarterites chroniques infantiles. / Bussiere J.L., Ristori J.M. Rhumatologie (Paris), 1981, t. 33, N 7, p. 311-318.

84. Calabro J.J. JRA: a general review and report of 100 patients observed for 15 years. / Calabro J.J., Holgerson W.B., Sonpal G.M. et al. // Semin. Arthr. Rheum., 1976, 5, 257-298.

85. Cassidy J.T. Juvenile Rheumatoid Arthritis. / Cassidy J.T., Petty R.E. // In: Textbook of pediatric rheumatology. 4th Edition., 2002, 218.

86. Coss J.A. Pediatr./ Coss J.A., Boots R.M. 1946.- Vol. 29.- P. 143.

87. Edmonds J.P. Antirheumatic drugs: a proposed new classification / Edmonds J.P., Scott D.L., Furst D.E. et al. // Arthritis Rheum.-1993.-VOL.36, No.3.-P. 336-339.

88. Felici E. Course of joint disease in patient with antinuclear antibody-positive juvenile idiopathic arthritis. / Felici E., Novarini C., Magni-Manzoni S. et al. // J. Rheumatol., 2005, 32(9), 1805-1810.

89. Gare B.A. /J. Rheumatol. // Gare B.A., Fasth A. 1995.-Vol. 22.- P. 308319.

90. Garrod T. Combination therapy with disease modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. / Garrod Т., Scott D.L. // BioDrugs.-2001.-Vol. 15, No.8.-P.543-561.

91. Gerloni V. Efficacy and safety profile of cyclosporine A in treatment of juvenile chronic (idiopathic) arthritis. Results of a 10-year prospective study. / Gerloni V., Cimaz R., Gattinara M. et al. // Rheumatology.-2001.-Vol. 40, No.8.-P.907-913.

92. Guillaume S. Longterm outcome and prognosis in oligoarticular-onset juvenile idiopathic arthritis. / Guillaume S., Prieur A.M., Coste J. et al. //Arthr. Rheum., 2000, 43(8), 1858-1865.

93. Hashkes P.J. Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis. / Hashkes P.J., Laxer R.M. //JAMA.-2005.-Vol. 294, No.13.-P. 1671-1684.

94. Higgins G.C. Health status of patients with JRA at 1 and 5 years after diagnosis. / Higgins G.C., Bowyer S.L., Roettcher P.A. et al. // J. Rheumatol., 2003, 30, 394-400

95. Johnsen V. Combinations therapy in rheumatoid arthritis / Johnsen V., Forre O., Haga H.J. et al. // Tidsskr. Nor. Laegeforen.- 2003.- Vol. 123, No. 11.-P.1511-1513.

96. Kasapcopur O. Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. / Kasapcopur O., Altun S., Asian

97. M. et al. // Ann. Rheum. Dis., 2004, 63(12), 1687-1689.

98. Kavuncu V. Physiotherapy in Rheumatoid Arthritis. / Kavuncu V., Evcik D. //Клин. мед.-2005.-№10.-С. 79.

99. Kotaniemi К. Occurrence of uveitis in recently diagnosed juvenile chronic arthritis: a prospective study. / Kotaniemi K., Kautiainen H., Karma A., Aho K. //Ophthalmol., 2001, 108(11), 2071-2075.

100. Lehman T. Clinical trials for the treatment of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis- juvenile idiopathic arthritis / Lehman T. // Curr. Rheumatol. Rep.-2000.-Vol.2, No.4.-P. 313-315.

101. Lipsky P.E. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis / Lipsky P.E., Van der Heijde D.M., St. Clair E.W. et al. // N. Engl. J.Med.-2000.-Vol. 343.- P. 1594-1602.

102. Lomater C. Systemic onset juvenile idiopathic arthritis: a retrospective study of 80 consecutive patients followed for 10 years. / Lomater C., Gerloni V., Gattinara M., Mazzotti J., Cimaz R., Fantini F. //J.Rheumatol., 2000, 27, 491-496.

103. Minden K. Long-term outcome in patients with juvenile idiopathic arthritis. / Minden K., Niewerth M., Listing J. et al. // Arthr. Rheum., 2002, 46, 23922401.

104. Modesto C. Systemic onset juvenile chronic arthritis, polyarticular patternand hip involvement as markers for a prognosis. / Modesto C., Woo P., Garcia-Consuegra J. et al. // Clin. Exp. Rheumatol., 2001, 19, 211-217.

105. Oen K. Long -term outcomes and predictors of outcomes for patients with JIA. / Oen KM Best Pract. Clin. Rheumat., 2002, 16(3), 347-360.

106. Oen K. Early predictors of longterm outcome in patient with JRA: subset-specific correlations. / Oen K., Malleson P.N., Cabral D.A. et al. // J. Rheumatol., 2003, 30, 585-593.

107. Packham J.C. Long term follow -up of 246 adults with JIA: functional outcome. / Packham J.C., Hall M.A. //Rheumatology, 2002, 41, 1428-1435.

108. Prahalad S. // Arthritis Res. / Prahalad S., Glass D.N. 2002.- Vol. 4,-Suppl.3.-P. 303-310.

109. Ravelli A. Early predictors of outcome in JIA. / Ravelli A., Martini A. // Clin. Exp. Rheumatol., 2003, 21, suppl. 31, 89-93.

110. Reiff A. High dose methotrexate in the treatment of refractory juvenile rheumatoid arthritis. / Reiff A., Shaham В., Wood B.P. et al. // Clin. Exp. Rheumatol. -1995.-Vol. 13, No. 1. P. 113-118.

111. Selvaag A. Measuring health status in early juvenile idiopathic arthtiris: determinants and responsiveness of the Child Health Questionnarire. / Selvaag A., Flato В., Lien G. et al. // J. Rheumatol., 2003, 30, 1602-1610.

112. Selvaag A. Early disease course and predictors of disability in juvenile rheumatoid arthritis and juvenile spondiloarthopathy: a 3 year prospective study. / Selvaag A., Lien G., Sorskaar D. et al. // J. Rheumatol., 2005, 32, 1122-1130.

113. Sesin C.A. Remission in rheumatoid arthritis: wishful thinking or clinicalreality? / Sesin C.A., Bingham C.O. // Semin. Arthritis Rheum.-2005.-Vol. 35, No. 3.-P. 185-196.

114. Spiegel L.R. Earty predictors of poor functional outcome in systemic-onset JRA. A multicenter cohort study. / Spiegel L.R., Schneider R., Lang B.A. et al. // Artht. Rheum., 2000, 43, 2402-2409.

115. Schneider R. Prognostic indicators of joint destruction in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis. / Schneider R., Lang B.A., Reilly B.J. et al. // J. Pediatr., 1992, 120, 200-205.

116. Stoeber E. Juvenile chronische Polyarthritis und Still- Syndrom. / Stoeber E. Documenta Geigy Folia rheumatologica. Basel, 1997, S. 20.

117. Tambic-Bukovac L. Personal experience with methotrexate in the treatment of idiopathic juvenile arthritis / Tambic-Bukovac L., Malcic I., Prohic A. // Reumatizam.-2002.-Vol. 49, No. 1.- P. 137-141.

118. Woo P. Randomized, placebo-controlled, crossover trial of low-dose oral methotrexate in children with extended oligoarticular or systemic arthritis. / Woo P., Southwood T.R., Prieur A.M. et al. // Arthritis Rheum.-2000.-Vol.43, No. 8.-P. 1849-1857.

119. Zulian F. Early predictors of severe course of uveitis in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis. / Zulian F., Martini G., Falcini F. et al. // J. Reumatol., 2002, 29(11), 2253-2255.