Особенности организации терапевтической помощи пациентам с сахараным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Дементьев, Владимир Евгеньевич

• Дементьев, Владимир Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дементьев, Владимир Евгеньевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о структуре кардиальной патологии, ассоциированной с сахарным диабетом

1.2. Клинические и патофизиологические особенности сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа.

1.3. Организация терапевтической помощи пациентам с сахарным диабетом и сердечнососудистой патологией в амбулаторных условиях

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования 2.2.2. Инструментальные методы исследования 2.2.3. Лабораторные методы исследования 2.2.4. Исследование качества жизни больных

2.3. Методика оценки прогноза больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией по истинным конечным точкам

2.4. Методика статистической обработки результатов

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

3.1. Особенности структуры ассоциации сахарного диабета и сердечнососудистой патологии

3.2. Характеристика клинического статуса пациентов с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией

3.3 Анализ инструментальных показателей пациентов с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией

3.3.1. Показатели центральной гемодинамики

3.3.2. Показатели ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ

3.3.3. Показатели эхокардиографии и допплерографии

3.3.4. Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма

3.3.5. Показатели болевой и вибрационной чувствительности

3.4. Лабораторные показатели у больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией

3.5. Показатели качества жизни больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией

3.6. Особенности прогноза больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией по истинным конечным точкам

3.7. Алгоритм организации терапевтической помощи больным сахарным диабетом с ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности организации терапевтической помощи пациентам с сахараным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики»

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) - одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Почти 97 % всех случаев диабета составляет СД 2 типа. Сахарный диабет - это болезнь с высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов. Инсульт, инфаркт миокарда и болезни периферических сосудов являются причиной значительно более высокой морбидности и смертности у пациентов с СД 2, чем классическая триада — нефропатия, нейропатия и ретинопатия, хотя опасность этих заболеваний также очень высока [77]. Среди пациентов с СД 2 типа ИБС регистрируется у 23—36 % больных, ИМ - у 5-11 %, нарушения мозгового кровообращения в 9—24 % случаев, инсульт — у 3-17 %, макроангиопатия нижних конечностей - у 6-62 % больных [12,14,29]. Риск развития ИБС у больных СД в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета [7, 32]. Приведенные данные составляют основу актуальности ассоциаций эндокринопатий и сердечно-сосудистой патологии.

Согласно международным статистическим данным в настоящее время сахарным диабетом страдает 194 млн. человек, а к 2025 году этот показатель увеличится до 330 млн [74, 144, 148]. Распространенность СД каждые 10—15 лет удваивается, в основном за счёт прироста больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа [23, 74, 144]. По современным статистическим данным в России сахарный диабет диагностирован у 10 млн. человек, а к 2025 г. число заболевших составит 12 млн [20]. СД приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями диабета. Сахарный диабет 2 типа является одним из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, которая зачастую определяет прогноз, в том числе для жизни, у больных данной категории и сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных с СД 2 типа [22, 74]. Таким образом, ассоциации СД и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляют важную проблему современной медицины и организации здравоохранения.

Причиной высокой распространенности сердечно-сосудистых осложнений и летальности от них при СД 2 типа является сочетание эндокринных и гемодинамических факторов риска (ФР) быстрого развития и прогрессирования атеросклероза. В литературе описано более 150 различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Главными факторами риска макроангиопатий при СД 2, по данным литературы признаются: артериальная гипертония (АГ), дислипидемия (ДЛП), инсулинорезистентность (РТР), гипергликемия, эндотелиальная дисфункция и воспалительная реакция сосудистой стенки. Все ФР на фоне гипергликемии приобретают большую атерогенность.

Если АГ как ФР развития ССЗ и осложнений у больных СД 2 является однозначным во всех исследованиях, то результаты крупных исследований, изучавших связь между различными изменениями липидного спектра, ожирением, инсулинорезистентностью и развитием ССЗ при СД 2, остаются достаточно противоречивыми. Кроме этого, набор ФР и сила их влияния в каждом исследовании, в каждом регионе различны.

Данные конгресса EASD 2011 года указывают на весьма противоречивый характер взаимоотношений гемодинамических и эндокринных факторов патогенеза ассоциированной патологии. Так, в последние годы признается факт первостепенного влияния на прогноз больных СД степени контроля АД и ДЛП, а роль компенсации гипергликемии признается вторичной. Приведенные данные делают проблематичным формирование целей терапии и организацию терапевтической помощи рассматриваемому контингенту больных.

Кроме того, патогенез многих осложнений СД 2 типа остается окончательно не изученным, что требует продолжения научных исследований. Так, имеются противоречивые данные о значении нарушений вегетативной нервной системы в развитии ангиопатий. Развитие клинической симптоматики диабетической вегетативной нейропатии указывает на вероятность смертельного исхода заболевания у 50 % больных в течение последующего 5-летнего периода [14, 51, 69]. В последние десятилетия активное изучение безболевой ишемии миокарда (БИМ) позволило установить широкую распространенность и неблагоприятную прогностическую значимость этого феномена как у больных ИБС, так и у лиц без клинических признаков ИБС, но имеющих основные факторы риска (ФР) этого заболевания [14, 51, 69]. Среди больных СД без клинических проявлений ИБС безболевая ишемия миокарда отмечается в 31—42% случаев, что в 3 раза превышает частоту БИМ у лиц с ФР ИБС, но без СД [14]. Данные ряда исследований указывают на то, что у больных СД с кардиальной автономной нейропатией (КАН) безболевые эпизоды ишемии при проведении суточного мониторирования ЭКГ или проб с физической нагрузкой отмечаются значительно чаще [14]. В тоже время в этих исследованиях отсутствуют данные о соотношении выраженности КАН и параметров характеризующих БИМ. Анализ литературы показывает, что, несмотря на очевидные успехи в изучении БИМ, до настоящего времени остаются разногласия во взглядах на возможные причины и механизмы формирования этого феномена ИБС. В качестве механизмов объясняющих БИМ у этой категории больных, называются гипертрофия миокарда левого желудочка, являющаяся причиной относительной коронарной недостаточности даже в отсутствие атеросклероза крупных эпикардиальных коронарных артерий, а также диастолическая дисфункция. Приведенные данные указывают на актуальность организации диганостики некоторых редко-реализуемых в рутинной практике клинических исследований, нацеленных на особые проявления СД и ССЗ.

Интенсивные исследования морфологии миокарда, его сократительной способности при СД, вовлекающем в патогенетический процесс сердечную мышцу, позволили сделать вывод о том, что у большей части таких больных отсутствуют какие-либо нарушения систолической функции сердца. Вместе с тем, отмечено нарушение наполнения левого желудочка (ЛЖ) в диастолу, свидетельствующее о нарушении расслабления миокарда, а этот феномен зачастую не является предметом диагностических акцентов в эндокринной или кардиологической рутинной практике.

Согласно современным представлениям, основная роль в патогенезе ангиопатий при сахарном диабете принадлежит неферментативному аутоокислению глюкозы, гликозилированию и окислительному стрессу, обусловленным хронической гипергликемией [4, 7, 11, 12, 22, 45, 47, 63]. Исследованиями последних лет показано, что при сахарном диабете, и особенно при диабете типа 2, инсулиновая резистентность повышает уровень окислительного стресса, что сопровождается относительным или абсолютным снижением активности системы антиоксидантной защиты, инициируя механизмы, приводящие к структурным и морфологическим изменениям, характерным для сосудистых осложнений диабета. Предполагают, что развитие диабетической ангиопатии характеризуется значительной степенью эндотелиальной дисфункции, и, как следствие, более быстрым прогрессированием атеросклероза и его осложнений [7, 63, 85]. Показателями повреждения сосудистого русла, в том числе эндотелия, при СД являются С-реактивный белок (СРБ), который выявляется в повышенных концентрациях в плазме даже при отсутствии клинических признаков микро-и макроангиопатии [92, 109]. Проявлением эндотелиальной дисфункции также является нарушение эндотелийзависимой дилатации сосудов (вазомоторной функции эндотелия). Этот дефект может лежать в основе развития и артериальной гипертензии и сердечнососудистой патологии при СД [25, 64] и требует дополнительного изучения.

СД ускоряет развитие атеросклероза, который является морфологической основой ИБС и цереброваскулярных заболеваний и активирует процессы атерогенеза практически на всех его этапах. Среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа наиболее значимым является дислипидемия.

Наличие дислипидемии у больных с сахарным диабетом в 2-4 раза увеличивает риск сердечнососудистой заболеваемости и летальности [7, 25]. В настоящее время с помощью лабораторных тестов можно оценить многие аспекты патогенеза атеросклероза при СД, включая нарушения липидного обмена, перекисное окисление липидов. В тоже время определение высокочувствительных показателей воспаления, которые имеют не менее важное патогенетическое значение при атеросклерозе, используется неполно. Иммунохимические и генетические методы дополняют результаты клинико-биохимических тестов, информативных при сердечнососудистых заболеваниях.

Профилактика и лечение ССЗ, особенно у больных СД — актуальная проблема для медицины в целом, и она базируется на выявлении факторов риска развития ССЗ, особенностей их течения у пациентов с диабетом и ослаблении их влияния [91]. Одной из ведущих причин смертности и инвалидизации среди больных СД 2, как и среди всего населения, являются сосудистые заболевания головного мозга. При этом заболеваемость среди населения колеблется в значительных пределах от 1,4 до 7,4 случаев на 1000 населения [19, 48]. Среди европейских стран показатель смертности от цереброваскулярных болезней в России самый высокий, а у больных СД 2 он в 1,5 раза выше, чем у больных без СД [73]. Во всем мире наблюдаются неблагоприятные тенденции в отношении распространенности факторов, предрасполагающих к инсульту, отсутствуют полноценные программы по его профилактике, население плохо осведомлено о факторах риска инсульта и симптомах, угрожающих его развитием. Врачи не проводят необходимых мероприятий по предупреждению инсульта или делают ошибочные назначения. В результате, постоянно увеличивается разрыв между потенциальными возможностями и реальными достижениями в сфере профилактики инсульта [54]. Знание ФР используется, прежде всего, для прогнозирования заболевания.

Оценка прогноза у пациентов с сердечнососудистой патологией, ассоциированной с СД, осуществляется по суррогатным (отдельные инструментальные или лабораторные показатели) и истинным (общая и сердечнососудистая смертность, продолжительность жизни, заболеваемость, число госпитализаций, качество жизни и др.) конечным точкам, однако их адекватное использование в амбулаторных условиях в настоящее время не налажено, что инициирует поиск адекватных современных подходов в оценке прогноза у таких пациентов по наиболее значимым и не требующим трудоемких технологий для оценки конечным точкам.

На основании изложенных данных можно также констатировать, что на сегодня не уточнены региональные ососбенности прогноза больных с СД 2 типа и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией, что обусловлено отсутствием комплексного подхода в диагностике, разнонаправленной обращаемостью больных с учреждения здравоохранения, низкой нацеленностью врачей общей практики и врачей специалистов на особенности патогенеза коморбидной эндокринной и гемодинамической патологии.

Приведенные выше проблемы курации больных СД и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией усугулбяются тем, что значительная часть больных в реалии обращается с обсуждаемой патологией не в профильные эндокринные и кардиологические учреждения, а наблюдается в центрах общеврачебной практики.

Высокая социальная значимость ассоциации СД и ССЗ, четкая зависимость выживаемости и качества жизни от полноценности компенсации гемодинамических и метаболических нарушений, объективизация того факта, что основные усилия по продолжительному каждодневному контролю ФР сердечно-сосудистых катастроф у таких пациентов протекают преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях, обусловливают острую необходимость разработки адекватного алгоритма ведения таких пациентов в условиях центра общей врачебной практики.

Таким образом, представляется актуальным исследование особенностей формирования сердечно-сосудистых проявлений (безболевой ишемии, автономной кардиопатии, кардиосклероза) при сахарном диабете 2 типа, поиск путей организации и оптимизации оказания не только специализированной, но и общеврачебной терапевтической курации больных с ассоциацией обсуждаемой патологии.

Цель исследования

На основании изучения особенностей течения сахарного диабета и ассоциированной сердечно-сосудистой патологии разработать алгоритм курации таких пациентов в условиях центра общей врачебной практики.

Задачи исследования:

1. Исследовать структуру сочетания сахарного диабета и ассоциированной сердечно-сосудистой патологии.

2. Изучить особенности клинического профиля, а также психофизического статуса и качества жизни больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.

3. Оценить состояние гемодинамики, вегетативного статуса и толерантности к физической нагрузке у больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.

4. Проанализировать характерные изменения метаболизма у пациентов с сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.

5. Изучить прогноз больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией по истинным конечным точкам.

6. Разработать рациональный алгоритм организации терапевтической помощи пациентам с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики.

Научная новизна

Впервые исследована современная структура потока пациентов с ССЗ ассоциированными с СД 2 типа в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения - центра общей врачебной практики.

Показано, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа более значительно выражены гипертрофия миокарда ЛЖ, диастолическая дисфугкция ЛЖ (ДДЛЖ), утолщение комплекса интима-медиа и эндотелиальная дисфункция.

Выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов, сопровождающиеся значительным повышением концентрации высокочувствительного СРБ у больных с сердечнососудистыми заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом 2.

Изучены взаимосвязи снижения вибрационной и болевой чувствительности и манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа и отмечена высокая частота субъективно неманифестированных форм сердечно-сосудистых проявлений у больных СД 2 типа, в особенности - при диагностированной кардиальной автономной нейропатии.

Впервые на основе анализа истинных конечных точек изучена эффективность курации пациентов с ассоциацией ССЗ и СД 2 типа в амбулаторно-поликлинических условиях и выявлены параметры глубины и качества мониторинга таких пациентов, существенным образом влияющие на прогноз таких пациентов.

На основе полученных данных предложен и апробирован алгоритм оказания терапевтической помощи пациентам с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения - центра общей врачебной практики.

Практическая значимость

Анализ структуры входящего потока пациентов с СД и ССЗ позволил выделить основные нозологические единицы, ассоциированные с СД 2 типа, установить половой димирфизм клинических проявлений, наличие коморбидной отягощенности и факторов риска прогрессирования ССЗ, что дает возможность наметить основные направления оптимизации терапевтической помощи таким пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях.

В исследовании убедительно показано, что течение СС патологии, ассоциированной с СД 2 типа, имеет характерные гемодинамические, метаболические и клинические особенности, требующие специализированного подхода и внимания в рамках стратегии лечения таких пациентов.

Показана необходимость комплексного исследования больных ССЗ в сочетании с СД 2 типа для правильной оценки метаболических нарушений, своевременного выявления и предотвращения развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений.

Выявлена высокая распространенность субъективно неманифестированных форм сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа. Полученные результаты указывают на целесообразность поиска у больных сахарным диабетом 2 типа эпизодов безболевой ишемии миокарда с использованием суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ. Выявление у больных сахарным диабетом 2 типа кардиальной автономной нейропатии служит аргументом для доказательства у этих больных безболевой ишемии миокарда.

Разработанный и апробированный алгоритм ведения больных с сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией позволяет повысить эффективность курации данной категории пациентов в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения, а предложенный характер и кратность диагностических манипуляций в рамках непрерывного амбулаторного мониторинга существенным образом улучшает прогноз у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ структуры потока пациентов с СД 2 типа в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения показал, что в составе ассоциированной СС патологии преобладают гипертоническая болезнь (82%), ишемическая болезнь сердца (65%), последствия ОНМК и ОКС (40%); коморбидная кардиологическая патология выявлена более чем у 80% пациентов (ГБ+ИБС у 47%, ХСН у 83%).

2. У пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, верифицированы клинические (высокий процент субъективно неманифестированных форм и кардиальной автономной нейропатии), метаболические (выраженные нарушения липидного профиля, значительное повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка), гемодинамические (гипертрофия ЛЖ и ДДЛЖ, утолщение комплекса интима-медиа, нарушение эндотелийзависимой вазодилатации) особенности течения кардиальной патологии, а также характерные изменения показателей качества жизни, что свидетельствует о повышенном риске развития сердечно-сосудистых осложнений и требует применения адекватных специализированных подходов к курации таких пациентов.

3. На клиническую эффективность амбулаторного лечения, оцениваемую по истинным конечным точкам (выживаемость, число госпитализаций, число СС осложнений и др.) у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД влияют в первую очередь контроль гликемии и компенсации СД, регулярность оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров специалистов (невролога, терапевта) и проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХО КГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ).

4. Предложенный алгоритм ранней диагностики и ведения ассоциированной с СД 2 типа СС патологии в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения позволяет снизить число госпитализаций и СС осложнений, а также очевидно уменьшить затраты на обследование таких пациентов и улучшить их прогноз по сравнению с ныне существующими программами диспансерного наблюдения.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Санкт-Петербург апрель 2009г., на III Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2009» Санкт-Петербург декабрь 2009г.

По материалам диссертационного исследования опубликовано ¡¡Ц печатных работ, из них § статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, практической деятельности госпитальных отделений 32-й Городской Больницы, Международной клиники СОГАЗ, Центре общей врачебной практики СПбГУЗ «Городская поликлиника №34».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 72 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Дементьев, Владимир Евгеньевич

ВЫВОДЫ

1. В структуре входящего потока пациентов с сахарным диабетом 2 типа, обращающихся за медицинской помощью в центр общей врачебной практики, основными нозологическими формами ассоциированной сердечно-сосудистой патологии, являются: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, последствия инсультов и острых коронарных синдромов, хроническая сердечная недостаточность, сочетание ГБ и ИБС; изолированная эндокринная кардиопатия в проанализированной когорте больных не встречается.

2. Клинический профиль пациентов с ГБ, ИБС и ХСН, ассоциированными с СД 2 типа, отличается большим по сравнению с пациентами без диабета представительством субъективно неманифестированных форм кардиальной патологии и автономной кардиальной нейропатии.

3. У больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией отмечена более значительная, чем у пациентов без диабета, гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция ЛЖ, утолщение комплекса интима-медиа магистральных артерий и существенное нарушение эндотелийзависимой вазодилатации.

4. Характерными особенностями метаболизма у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, являются: более выраженные нарушения липидного профиля, микроальбуминурия и повышенный уровень высокочувствительного СРБ.

5. Прогноз больных СД 2 типа с ассоциированной СС патологией определяется глубиной и качеством диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях, включающим контроль гликемии, кратности оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров специалистов (невролога, врача общей практики) и проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХО КГ, суточного мониторирования АД и ЭКГ, ЭКГ проб с нагрузкой).

6. По сравнению с существующими программами диспансерного наблюдения больных с СД 2 типа и ассоциированной СС патологией в условиях центра общей врачебной практики разработанный алгоритм мониторинга позволяет эффективно снизить число госпитализаций и СС осложнений у таких пациентов, улучшить их прогноз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, обращающимся в центр общей врачебной практики, и у которых выявлен СД 2 типа, необходима организация диагностических мероприятий, нацеленных на выявление ранних стадий сердечно-сосудистой патологии.

2. У пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, необходимо включение в диагностический комплекс следующих специфических методик: определение высокочувствительного СРБ, уровня инсулина, расширенного липидного спектра, коагуляционного потенциала крови, а также проведение комплекса инструментальных исследований (ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ и АД, функциональных ЭКГ проб).

3. Оценка состояния пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, по субъективным признакам заболевания, а также по опросникам качества жизни неадекватно отражает степень поражения ССС и не может быть рекомендована к использованию в качестве изолированного адекватного метода изучения состояния пациентов в отсутствие инструментального и лабораторного исследования.

4. Особое внимание у пациентов с СД и ССЗ следует уделять поиску признаков автономной кардиальной нейропатии, а также верификации субъективно ^манифестированных форм ССЗ, для чего в структуру специальных методов исследования целесообразно включение методов оценки болевой и вибрационной чувствительности.

5. Алгоритм диспансерного амбулаторного ведения пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, должен включать: ежедневную аутометрию АД, оценку уровня гликемии не реже трех раз в неделю, анализ данных липидограммы и консультацию врача общей практики один раз в квартал, консультацию невролога и выполнение суточного ЭКГ и АД мониторирования не реже одного раза в 6 мес, а эхокардиографии и ЭКГ проб с физической нагрузкой не реже одного раза в год.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дементьев, Владимир Евгеньевич, 2012 год

1. Аметов A.C., Сокарева Е.В. Статины в управлении сахарным диабетом 2 типа.// РМЖ 2006. Т14. №26.-С.1901 1904

2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: «Меди-Пресс-информ» 2002. - С.296

3. Арутюнов Г.Л. Сахарный диабет и атеросклероз. Какова оптимальная стратегия сдерживания атеросклеротического процесса?// Сердце. 2004, Т 3, №1.-С.36-38

4. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина. 2000. -С.672

5. Балаболкин М.И. Диабетическая невропатия //Журнал неврологии и психиатрии. 2000.-№10.-С.57 65.

6. Балаболкин М.И. Роль инсулинорезистентности в патогенезе сахарного диабета 2 типа// Терапевтический архив. 2003. №1.-С.72 -77.

7. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. М.: Медицина. 2005.-С.274, 356-357

8. Бейтуганов А. А., Рылова А. К. Встречаемости СД 2 типа убольных ХСН// Сердечная недостаточность. 2005, №6 (З).-С. 114-116

9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Б., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. М.: «ГЕОТAP-Медиа» 2006.-С.40 41, 76 - 79.

10. Беляков Н. А., Сеидова Г. Б., Чубриева С. Ю., Глухов Н. В. Метаболический синдром у женщин. СПб.: 2005.-С.48 55

11. Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю. Эндокринология. СПб.: СпецЛит. 2004.-С.398

12. Бокарев И.Н., Беликов Б.К., Шубина О.И. Сахарный диабет. М.: Медицинское информационное агентство. 2006.-С.79 82, 94 - 95

13. Бурматов М. В. Безболевая ишемия миокарда у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа без клинических проявлений ишемической болезни сердца. Автореф. дис.канд. мед. наук: Томск, 2004.-С.20

14. Гаврилова В.Г., Мешкорудная М.И. //Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови. Лаб. Дело, 1983, № 3, с.33-36

15. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение // Русский медицинский журнал. 2002, №27.-С. 1266

16. Гельдфанд Б. Р. Мониторинг в отделениях интенсивной терапии // Сердце. 2003, № 1. С.20 - 28.

17. Гуревич М.А. Особенности патогенеза и лечения ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и артериальнойгипертонии у больных сахарным диабетом.// Клиническая медицина. 2005, №1.-С.4 9

18. Давыдов A.JL, Баранова Л.Ю. Особенности гисто- и ультраструктурной организации миокарда и стенки сосудов у больных сахарным диабетом типа 2.//Проблемы эндокринологии. 2005, Т. 51, №3.-С.38

19. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения// Сахарный диабет. 1998, №1.-С.7-18

20. Дедов И. И., Сунцов Ю.И., Кудрякова C.B. Экономические проблемы сахарного диабета в России. Сахарный диабет 2000, №3, С.56 58.

21. Дедов И.И, Александров A.A. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 2: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции.//Качество жизни. Медицина 2003.-С.16-21

22. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: методические рекомендации.- М.: «МедиаСфера» 2003.-С.88

23. Дедов И.И. Диабет как фактор риска сердечнососудистых заболеваний // Сердечная недостаточность. 2003, № 1.-С. 12-15

24. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М.: «Универсум Паблишинг». 2003.-С.58-60, 220-222, 285.

25. Дедов И.И., Александров A.A. Диабетическое сердце: Causa Magna.// Сердце. 2004, Т 3, №1.-С.5-8

26. Дедов И.И., Шестакова М.В., Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М.: ООО «Медицинское информационное агентство» 2006. -С.344

27. Долгов В.В, Селиванова A.B., Ройтман А.П. и др. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов. Метаболический синдром, сахарный диабет. М. 2006.-С. 4 5, 60 - 62.

28. Дорофейков В.В., Иванов В.И. Количественное определение Тропонина I в диагностике инфаркта миокарда.//Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. СПб, 2004г Т.2, № 1 С.26-31

29. Жукова Л.А., Лебедев Т.Ю., Гуламов A.A., Количественная оценка выраженности нейропатии у больных сахарным диабетом, ее профилактика и лечение. М.: 2003.-С. 44

30. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Патохимия (эндокринно-метаболические нарушения). СПб.: «ЭЛБИ-СПб». 2007.-С.332 333.

31. Заславская P.M., Тулемисов Е.У., Смирнова Л.В., Айтмагамбетова Б.А. Сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом (альтернативные методы диагностики и лечения). М.: «Медпрактика-М» 2006.-С.34-36

32. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома ИР или метаболического синдрома X.// Кардиология 1998. №6.-С.71 81.

33. Иванов В.И., Дорофейков B.B. К вопросу о значимости результатов определения Тропонина I в диагностике инфаркта миокарда// Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени

34. B.А. Алмазова. СПб, 2004г Т.2, № 1 С. 187

35. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., Фомичева O.A. Воспаление и атеросклероз: состояние проблемы и нерешенные вопросы. // Сердце-2003 .-№4.- СС. 190-193.

36. Карягина И.Ю., Эмануэл B.JI. Последствия нарушений транспорта липопротеинов.// С-Пб. 2001.-С.25 44

37. Кишкун А.А Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: «ГЕОТАР-Медиа» 2007.-С.405

38. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. СПб.: «Питер» 1999.-С.65 69, 299 - 306.

39. Коненко И. В., Суркова Е. В., Анциферов М. Б. Метаболический синдром с позиции эндокринолога: что мы знаем, и что уже можем сделать// Проблемы эндокринологии. 1999. №2.-С.36 -41.

40. Костин В. И., Карпов Р. С. Качество жизни пациентов с кардиологическим синдромом X// Клиническая медицина. 2001. №1.1. C.25-27.

41. Кошель J1.B. Предикторы развития и прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета по данным ретроспективного анализа. Автореф. дис. .канд. мед. наук: Москва, 2005. -С. 21

42. Левина Л.И., Шаповалова А.Б., Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца.// Врачебные ведомости. 2005, №3.-С.33 -37

43. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС.// Сердце. 2002, № 6. С.294

44. Лупанов В.П., Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение. // Сердце. 2002, № 6.-С.276

45. Мамедов М.Н. Особенности липидных нарушений у больных сахарным диабетом 2-го типа: в каких случаях следует применять статины?// Кардиология 2006. №3.-С. 90-95.

46. Мареев В.Ю. Метаболизм миокарда у больных ИБС. // Сердечная недостаточность. 2003, № 1.-С.19-22.

47. Мкртумян A.M. Кардиоваскулярные осложнения сахарного диабета 2 типа и особенности коррекции углеводного обмена. // Сердце. 2003. № 6.-С. 266 272.

48. Мычка В.Б., Чазова Е.И. Сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертония.// Сердце. 2004, Т 3, №1.-С.13

49. Нагорнев В.А., Назарова П.Г., Полевщиков A.B. и др. Атерогенез и реакция «острой фазы» печени// Арх. пат. 1998. - Т.60, №6. - С. 6268.

50. Нагорнев В.А., Зота Е.Г. Цитокины, иммунное воспаление и атеросклероз//Усп. совр. Биол. 1996-Т. 11, №3. - С.48-59.

51. Никитина О.В. Вариабельность сердечного ритма и результаты мониторирования артериального давления у больных сахарнымдиабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией. Автореф. дис.канд. мед. наук: Пермь, 2004. -С.

52. Никулин Б.А. Пособие по клинической биохимии. М.: «ГЕОТАР-Медиа» 2007.-С.132 134.

53. Остроумова О.Д., Зыкова А.А., Ватутина A.M. Лечение артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом и нефропатией: современные возможности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.// Артериальная гипертензия. 2003, Т 9, №6.-С.191-195

54. Панченко Е.П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет -коварный тандем.// Сердце. 2004, ТЗ, №1 (13).-С.9-12

55. Папанова Е.И., Корнева К.Г. Особенности аритмий сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.// Клиническая медицина. 2006, №7.-С.21-24

56. Плацер 3., Видлакова М., Кужела Л Чехослов. Мед. обозр., 1970, т 16, № 1.-С.30-41

57. Редькин Ю.А., Богомолов В.В., Бахарев И.В., Диабетическая нейропатия: диагностика, лечение, профилактика.// Качество жизни. Медицина. 2003.-С.42 47.

58. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления // Сердце. 2002. № 5.-С.240

59. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. М.: «МЕДпресс-информ» 2007.-С.105-110, 112-116

60. Рябыкина Г.В. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечнососудистой патологией. // Сердце. 2002. № 6.-С.283

61. Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А. Клиническое значение определения мозгового натрийуретического пептида (аминотерминального фрагмента) NTproBNP при кардиоваскулярной патологии.// Лабораторная медицина. 2006. №8. -С.

62. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. М.: Медицина 2002.-С 64-65, 68, 183,330-354,416

63. Токмакова А.Ю., Староверова Д.Н. Современные методы ранней диагностики диабетической макроангиопатии.// Проблемы эндокринологии. 2005, Т51, №3.-С.39-40

64. Чазова Т.Е., Катхурия Ю.Б., Сахарный диабет и сердечнососудистые заболевания: факторы риска, клинические особенности, диагностика.//Медицинская помощь. 2001, №5.-С.28 32

65. Чазова И.Е., Мычка В.В. Метаболический синдром. М.: Риафарм, 2004.-С.168

66. Шевченко О.П. Высокочувствительный анализ С-реактивного белка и его применение в кардиологии. // Лабораторная медицина.- 2003-№6-стр. 35-41.

67. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О., Метаболический синдром. М.: Реафарм. 2004.-С.142

68. Шкаляева Л.Н. Особенности вегетативной регуляции у больных артериальной гипертензией с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета 2 типа. Автореф. дис. канд. мед. наук: Пермь, 2004

69. Яблучанский Н.И. Кинетика активности ферментов крови у больных инфарктом миокарда. // Тез. XII съезда терапевтов УССР. Киев. -1987.-стр. 129.

70. Янсен В., Бек Е. Лечение диабетической полинейропатии II Русский медицинский журнал. 2002, № 27.-С.1271

71. Яфасов К.М., Дубянская Н.В., Дислипидемия при сахарном диабете II типа: патогенез и лечение// Кардиология. 2001. №9.-С.74 - 77.

72. Agerholm-Larsen В., Nordestgaard B.G., Tyl^rg-Hansen А. АСЕ gene polymorphism in cardiovascular disease. Metaanalyses of small and large studies in whites. Arterioscler Thromb Vase Biol 2000; 20: 484-492.

73. American College of Endocrinology. American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control. Endocr. Pract., 2002, 8 (Suppl. 1), 1-82

74. Balkau B., Eschwege E. Insulin resistance: an independent risk factor for cardiovascular disease?// Diabetes Obesity, Metab. 1999: (suppl. 1): S23-31.

75. Betteridge D.J. Epidemiology of the Cardiac Complications of Type 2 Diabetes Mellitus//Medicographia 2001; 23: 95-99.

76. Biegelsen E.S., Loscalzo J. Endotehelial function and aterosclero-sis//Coron. Artery Dis. 1999. - Vol.10. - №4. - P. 241-256.

77. Bigazzi R., Bianchi S., Baldari G., Campese V. Clustering of cardiovascular risk factors in salt-sensitive patients with essential hypertension: role of insulin// Am. J. Hypertens. 1996.-Vol.9.-P.24-32.

78. Brophy J.M., Belisle P., Joseph L. Evidence for use of coronary stents: a hierarchical bayesian meta-analysis. // Ann Intern Med.- 2003 Vol. 138-pp. 777-786.

79. Buraczynska M., Pijanowski Z., Spasiewicz D. et al. Renin-angiotensin system gene polymorphisms: assessment of the risk of coronary heart disease//Kardiol. Pol.-2003.-Vol. 58, № 1. P. 1-9.

80. Business Briefing. Europan Endocrine review 2006. A report by W. J. M. Wientiens. P. 14

81. Caulfield J. B., Wolkowic P. E. Myocardial connective tissue alterations. Toxicol Pathol 1990;18:488-496

82. Celermajer D.S. Endothelian dysfunction: does it matter? Is it reversible?// J. Am. Coll. Cardiol. 1997.-30(2): 325 333.

83. Celermajer D.S. Testing endothelian function using ultrasound// J. Cardio-vasc. Pharmacol.-1998. 32 (suppl.).-3: 29 - 32.

84. Correti M.C., Anderson T.J., Benjamin E.J. et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelian- dependment flow mediated vasodilation of the brachial artery// J. Am. Coll. Cardiol. 2002. 39: 257 265.

85. Czarnecka D., Kawecka-Jaszcz K., Stolarz K. et al. Genetic factors in hypertension. Angiotensin-converting enzyme polymorphism // Kardiol. Pol. -2004.-Vol. 61, № 7.-P. 1-10.

86. Danesh J., Wheeler J.G., Hirschfield G.M. et al. C-Reactive Protein and Other Circulating Markers of Inflammation in the Prediction of Coronary Heart Disease. // N Engl J Med.- 2004,- Vol. 350,- pp. 1387-1397.

87. Danser A.H., Schalekamp M.A., Bax W.A. et al. Angiotensin-converting enzyme in the human heart. Effect of the deletion/insertion polymorphism // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 1387-1388.

88. Davi G., Gresele P., Violi F. et al. Diabetes mellitus, hypercholesterolemia, and hypertension but not vascular disease per se are associated with persistent platelet activation in vivo// Circulation. 1997.-Vol.96.-P.69-75

89. De Beer F.C., Hind C.R.K., Fox K.M. et. al. Measurement of serum C-reactive protein concentration in myocardial ischemia and infarction. // Br. Heart J. 1982. - Vol. 47. - pp. 239 - 243.

90. DECODE studygroup on the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and mortality: comparision of WHO and American Diabetes Association Diagnostic criteria.//Lancet 1999; 354:617 621.

91. DeFronzo R.A., Ferrannini E. Insulin resistance, a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertensio, dislipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease// Diabetes Care. 1991. -14(№3). - P. 173194.

92. France L., Pahor M., Di Bari M. et al. Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Eldery Program (SHEP) // Hypertension. 2000/ - № 18. - P. 1149-54.

93. Freedman D., Williamson D., Gunter E. et al. Relation of serum uric acid to mortality and ischemic heart disease: the NHANES epidemiologic follow-up study// Amer. J. Epidemiol. 1995. - № 141. - P. 637-44.

94. Fukao M., Hattori Y., Kanno M. Et al. Endothelium-dependent hyperpo-larization in arteries from diabetic rats// In: Endothelium-derived Hyperpo-larizing Factor. Ed. P.M. Vanhoutte. - Australia: Harwood Acad. Publ., 1996.-P. 263-270.

95. Gerstein H.C., Mann J.F.E., Yi Q. et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and non- diabetic individuals//JAMA. 2001. -№ 286. - P. 421-6

96. Global Guidelines for Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation. 2005.

97. Goldberg R., Burchfiel C., Benfante R. et al. Lifstyle and biologic factors associated with atherosclerosis disease in a middle-aged men: 20-year findings from Honolulu Heart Program// Arch. Int. Med. 1995. - № 155. P. 549-55.

98. Gomez-Angelats E., de la Sierra A., Enjuto M. et al. Lack of association between ACE gene polymorphism and left ventricular hypertrophy in essential hypertension // J. Hum. Hypertension. 2000. - Vol. 14, № 1. - P. 47-49.

99. Goya W., Serum uric acid is not an independent risk factor for coronary heart disease// Curr. Hypertens. Reports. -2001. № 3. P. 190-6.

100. Imai Ym., Hozawa A., Ohkubo T. et al. Predictive values of automated blood pressure measurement: what can we learn from the Japanese population the Ohasama study// Blood. Press. Monit. - 2001. - №6. - P. 335-9.

101. Kahn B.B., Flier J.S. Obesity and insulin resistance// J. Clin. Invest. -2000.- 106:473 -481.

102. Kim S.H., Abbasi F., Reaven G.M. Impact of degree of obesity on surrogates of insulin resistance// Diabet. Care. 2004. - 27: 1998-2002.

103. Kusnetsova T., Staessen J. A., Wang J. et al. D/I polymorphism of the ACE gene and left ventricular hypertrophy // J. Hypertension. 1999. - Suppl. 3. -P. 250.

104. Lewis A., Carpentier A., Adeli K., Giacca A. Disorderet fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes// Endicrinol. Rew. 2002.-Vol.23,№2.P.201-229

105. Liuzzo G., Biasucci L.M., Rebuzzi A.G. et al. Plasma protein acute-phase respons in unstable angina is not induces by iscemic injury. // Circulation.-1996.-Vol.94.-pp.2373-2380.

106. Lormeau B., Aurousseau M., Valensi P. et al. Hyperinsulinemia and hyper-fibrinolysis: effects of short-term optimized glycemic control with continuous insulin infusion in type II diabetic patients//Metabolism. 1997.-Vol.46. P.1074-1079

107. Mach F., Schonbeck U., Libby P. CD40 signaling in vascular cells: A key role in atherosclerosis?// Atherosclerosis. 1998.-Vol.-137 (Suppl.l).-P.89-95

108. Mnuro J.M., Cotran R.S. The pathogenesis of atherosclerosis: atherogene-sis and inflammation/ Lab invest.-1998.-Vol.58.-P.249-261.

109. Mogensen C.E. Hypertension and diabetes: Vol. 2. Lippincott Williams & Wilkins, 2003

110. Moriarity J., Folsom A., Iribarren C. et al. Serum uric acid and risk of coronary heart disease: Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Ann. Epidemiol. 2000. - № 10. - P. 136-43.

111. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group: Relationship between baseline risk factors and coronary heart disease and total mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial// Prev. Med. 1986. - № 15. -P.254-73.

112. Munford R.S. Statins and the acute-phase respons. // N Engl J Med -2001.Vol.344.-P.2016-2018.

113. Naito Y., Tsujino T., Fujioka Y. et al. Augmented diurnal variations of the circadiac rennin-angiotensis system in hypertensive rats// Hypertension. -2002.-№40.-P. 827-33.

114. National Cholesterol Education Program. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). NIH Publication No.93-3095, 1995.

115. Nieves D., Retzlaff B., Walden E. et al. The aterogenic lipoprotein profile associated with obesity and insulineresistance is lagely attributable to intraabdominal fat// Diabetes. -2003.-Vol.52,№1.-P. 172-179.

116. Nichols G.A., Hillier T.A., Erbey J.R., Brown J.B. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factor// Diabetes Care.-2001.-Sep.-№24(9).-P. 1614-9

117. Palmer A.J., Brandt A., Spinas G.A. Economic and clinical impact of alternative disease management strategies for diabetic complications// Diabe-tologia. 2000. - №43. - P. 13-26.

118. Parinello G., Scaglione R., Pinto A. et al. Central obesity and hypertension. The role of plasma endothelin// Am. J. Hypertens. 1996.-Vol.9.-P. 11861191.

119. Parsonage W., Hetmanski D., Cowley A. Differentiation of the metabolic and vascular effects of insulin in insulin resistance in patients with chronic heart failure// Am. J. Cardiol. 2002.-Vol.89.-P.696-703

120. Pasceri V., Chang J., Willwrson J.T.et. al. Modulation of C-reactive pro-tein-medilated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endotelialcells by anti-athersclerosis drugs. // Circulation.- 2001.- Vol. 103.-pp.2531-5134.

121. Reaven G. Role of insulin resistancein human disease: syndrom X// 4th Int. Symp. On Multiple Risk Factors in Cardiovascular. Dis. Washington, 1997.-P. 11 (Abstr.)

122. Ridker P.M. Higt- sensitive of C-reactive protein. Potential adjiunct for global risk aasesment in the primary prevention of cardiovascular desiase. Circulation.- 2001.-Vol. 103.- pp. 1813-1818.

123. Rigat B., Hybert C., Alhenc-Gelas F. et al. An insertion/deletion polymorphism of angiotensin I converting enzyme accounting for half of the variance of the serum enzyme levels // J. Clin. Invest. 1990. - Vol. 86. - P. 1343-1346

124. Ross R. Atherosclerosis An Inflammatory Disease. // N Engl J Med-1999.-Vol. 340.-pp. 115-126.

125. Shiraishi A., Simpson D. G., Carver W. et al. Vinculin is an essential component for normal myofibrillar arrangement in fetal mouse cardiac myocytes. J Mol Cell Cardiol. 1997. 29:2041 -2052.

126. Shlyakhto E.V., Shwartz E.I., Nefedova Y.B. et al. Lack of association of the renin-angiotensin system genes polymorphisms and left ventricular hypertrophy in hypertension // Blood Press. 2001. - Vol. 10, № 3. - P. 135141.

127. Sorensen K.E., Kristensen I.B., Celermajer D.S. Atherosclerosis in the human brachial artery// J. Am. Coll. Cardiol. 1997. 29(2): 318 322

128. Staessen J.A., Wang J.G., Ginocchio G. et al. The deletion/insertion polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene and cardiovascular-renal risk// Hypertension. 1997. - № 15(12 Pt 2). - P. 157-92.

129. Stemme S., Hansson G.K. Immune mechanisms in atherogenesis// Ann/ Med. 1994. - Vol.26.-P.141-146.

130. Stratton I., Adler A., Neil H. Et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ, 2000, 321, 405-412.

131. Tschoepe D. Diabetes// 4th Int. Symp. On Multiple Risk Factors in Cardiovascular. Dis. Washington, 1997. - P.25 (Abstr.).

132. UK Prospective Diabetes Study Group. Tigbt Blood Pressure Control and Risk of Macrvascular and Microvascular complications in Type 2 Diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.

133. Valmadrid C.T., Klein R., Moss S.E. et al. The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus// Arch. Int. Med. 2000. - № 160.-P. 1093-100.

134. Wajchenberg R. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome// Endicrinol. Rew. 2000.-Vol.21,№6.P.647-738

135. Wild S., Roglic G., Green A. Et al. Global prevalence of diabetes: estimates for 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 2004, 27, 10471053.

136. Wuyts B., Delanghe J., De Buyzere M. Angiotensin I-converting enzyme insertion/deletion polymorphism: clinical implications // Acta Clin. Belg. -1997. Vol. 52,,№ 6. - P. 338-349.

137. Xu Q. Role of heat shock proteins in atherosclerosis// Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2002.-Vol.22.-P. 1547-1559.

138. Zemel M.B. Insulin resistance, obesity and hypertension: an overview. J Nutr. 1995. - P. 1715-17.

139. Zimmet P., Shaw J., Alberti G. Priventing type 2 diabetes and the dysme-tabolic syndrome in the real wond: a realistic view. Diabet Med 2003:20:9:6 93-720.

140. Zwaka T.P., Hombach V., Tozewsky J. C-reactive protein- medilated low density lipoprotein uptake by macrophages: implication for atherosclerosis. Circulation.- 2001.- Vol. 103. P. 1194-1197.126