Оценка моментального резерва кровотока передней межжелудочковой артерии в качестве предиктора дисфункции маммарокоронарного шунта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Гурдзибеев Алан Борисович

• Гурдзибеев Алан Борисович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Гурдзибеев Алан Борисович

Список сокращений:

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. История развития хирургической реваскуляризации миокарда

1.2. Функциональное состояние маммарных кондуитов в зависимости от степени стеноза коронарной артерии

1.3. Функциональные методы прогнозирования конкурентного кровотока

1.4. Методы интраоперационной визуализации в коронарной хирургии

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Дизайн исследования. Общая характеристика пациентов

2.2. Общеклинические методы исследования

2.3. Электрокардиография

2.4. Эхокардиография

2.5. Селективная коронарография, шунтография в сочетании с измерением моментального резерва кровотока

2.6. Интраоперационная шунтография МКШ

2.7. Статистическая обработка

Глава З.Результаты исследования

Глава 4,Обсуждение полученных результатов исследования

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Литература/ЯеГегепсез

Список сокращений:

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БПВ - большая подкожная вена

БЦС - брахиоцефальный ствол

ВГА - внутренняя грудная артерия

ВЛГ - высокая легочная гипертензия

ВТК - ветвь тупого края

ВШ - венозный шунт

ДВ - диагональная ветвь

ДИ - доверительный интервал

ЖСА - желудочно-сальниковая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИОФА - интраоперационная флуоресцентная ангиография

ИМТ - индекс массы тела

КА - коронарная артерия

КАТ - коронарная ангиография

КК - конкурентный кровоток

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛИИ - лодыжечно-плечевой индекс

МИРМ - миниинвазивная реваскуляризация миокарда

МК - митральный клапан

МКШ - маммарокоронарный шунт

MHO - международное нормализованное отношение

МРК - моментальный резерв кровотока

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОВ - огибающая ветвь

ОР - отношение рисков

ПКА - правая коронарная артерия

ПТИ - протромбиновый индекс

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

СИ - систолический индекс

сЛКА - ствол левой коронарной артерии

ТК - трикуспидальный клапан

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ФС - фракция сократимости

ФРК - фракционный резерв кровотока

ФХКП - фармакохолодовая кардиоплегия

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

ШГ - шунтография

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка моментального резерва кровотока передней межжелудочковой артерии в качестве предиктора дисфункции маммарокоронарного шунта»

Введение Актуальность

Ишемическая болезнь сердца - это комплекс заболеваний, возникающих при снижении доставки артериальной крови к миокарду, нарушая баланс между потребностью и возможностями кровоснабжения сердечной мышцы. Он включает в себя острые (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния. ИБС является одной из основных причин смертности, а также утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим, проблема ИБС занимает ведущее место среди важнейших медицинских проблем XXI века [15].

По данным Федеральной службы государственной статистики, в Российской Федерации среди основных классов причин смерти населения лидирующие позиции занимают болезни системы кровообращения [19]. Росстат делит болезни системы кровообращения на ишемическую болезнь сердца и цереброваскулярные болезни (в том числе острые нарушения мозгового кровообращения). Летальность, обусловленная ишемической болезнью сердца, составляет почти 1/3 всех случаев от общего числа смертей. Согласно статистическим данным, количество смертей от заболеваний системы кровообращения в Российской Федерации в 2022 году по сравнению с 2021 сократилось, однако, они по-прежнему занимают лидирующие позиции среди причин смертности населения. Доля на данную группу заболеваний в 2019 году составила 47%, в 2020 - 44%, в 2021 - 38% соответственно, в 2022 она имела повышающий тренд до 43,8% от общего числа умерших. Если говорить об абсолютном значении, то по сравнению с 2021 годом число умерших в 2022 году от болезней системы кровообращения сократилось на 126 тыс. человек. В структуре летальности первое место, как и ранее, занимает ишемическая болезнь сердца (54%), далее острые нарушения мозгового кровообращения (14%). Несмотря на стремительное прогрессирование медицины и широкое внедрение

новых методов диагностики и лечения, проблема смертности от сердечнососудистых заболеваний в нашей стране остается актуальной по сей день.

Консервативное и хирургическое лечение стабильной ишемической болезни сердца направлено на улучшение прогноза, повышение качества жизни, снижение риска развития острого инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, а также уменьшение прогрессирования атеросклероза коронарных артерий и, соответственно, увеличение продолжительности жизни. Достижение вышеописанных целей в современных условиях обеспечивается широким спектром как диагностических, так и лечебных мероприятий [36].

Во всем мире «золотым» стандартом диагностики ишемической болезни сердца является полипроекционная коронарная ангиография. Данный метод позволяет определить анатомическое строение венечных артерий и оценить степень их поражений. На основании, в том числе, результатов КАГ подбирается наиболее эффективная и безопасная стратегия лечения, однако, ангиографические данные не всегда сопоставимы с функциональной значимостью визуализированных сужений, в особенности «пограничных» (5090%) стенозов коронарных артерий [104, 83, 106]. Следует также отметить субъективность оценки степени тяжести стенозов разными специалистами. Перечисленные ограничения могут привести к некорректной тактике лечения пациента [100]. В связи с этим, широкое распространение получили инвазивные методы исследования физиологии коронарного кровотока, направленные на получение объективных данных значимости стенозов КА и принятие решения о необходимости реваскуляризации миокарда (1 А класс европейских рекомендаций по реваскуляризации миокарда) [79].

В настоящее время отмечается рост числа выполняемых оперативных вмешательств при ишемической болезни сердца, как эндоваскулярным методом, так и кардиохирургическим [1]. Ежегодно в мире выполняется более 1 млн. шунтирующих операций. По данным Бокерия Л.А., в Российской Федерации в 2022 году было выполнено 40313 операций КШ и порядка 180 тысяч операций коронарного стентирования [12]. Несмотря на широкую распространенность и

высокие темпы роста эндоваскулярных операций, аортокоронарное шунтирование по-прежнему остается предпочтительным у пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла, о чем свидетельствуют данные многоцентрового рандомизированного исследования FAME 3 (2021г.). В это исследование были включены пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца, которые были разделены на две группы: чрескожного коронарного вмешательства с измерением фракционного резерва кровотока и АКШ соответственно. Всего в исследовании приняли участие 1500 пациентов. Частота наступления конечной точки в виде больших сердечно - сосудистых и цереброваскулярных событий через 12 месяцев в группе 4KB составила 10,6%, в группе АКШ 6,9% (ОР 1.5; 95% ДИ 1.1-2.2 р=0.35) [50].

Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви по-прежнему остается «золотым» стандартом реваскуляризации миокарда у пациентов с атеросклеротическим поражением ПМЖВ. Несмотря на низкий процент несостоятельности МКШ (по разным литературным данным до 5% в десятилетний период наблюдения), по мере роста количества операций увеличивается и число дисфункций данного типа кондуитов в абсолютных значениях, что в свою очередь позволяет провести анализ приводящих к этому причин. Под несостоятельностью подразумевается окклюзия МКШ и/или развитие феномена «струны» (сужение тела шунта до 2мм в диаметре на всем протяжении). Наличие конкурентного кровотока, по мнению большинства исследователей, является наиболее распространенным условием дисфункции МКШ - ПМЖВ. Учитывая вышеизложенное, очевидно, что дальнейшая модернизация хирургической тактики невозможна без анализа данных интраоперационной шунтографии, а также сопоставления исходного анатомо-топографического и функционального состояния КА.

Цель исследования

Цель исследования - оценка влияния физиологии коронарного кровотока на состоятельность маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой артерии в среднеотдаленном и отдаленном периодах после операции коронарного шунтирования посредством моментального резерва кровотока.

Задачи исследования

1. Определить влияние конкурентного кровотока на развитие дисфункции маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой артерии по данным моментального резерва кровотока.

2. Сопоставить данные ангиографического и физиологического методов диагностики «пограничных» сужений передней межжелудочковой артерии.

3. Определить прогностическую значимость данных, полученных при оценке моментального резерва кровотока «пограничных» сужений передней межжелудочковой артерии на проходимость маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой артерии.

Научная новизна.

Впервые в РФ на базе ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» Минздрава России проведен тщательный анализ результатов маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой ветви, в рамках которого, пациентам выполнялась дооперационная коронарография, интраоперационная шунтография на этапе «сведения» грудины, а также коронарошунтография в среднеотдаленном и отдаленном периодах в сочетании с измерением моментального резерва кровотока ПМЖВ. На основании данных дооперационной и послеоперационной КАГ, а также результатов интраоперационной шунтографии, дана объективная оценка влияния функциональных особенностей «пограничных» стенозов передней межжелудочковой артерии на функциональную состоятельность маммарокоронарных шунтов к ПМЖВ; сопоставлена ангиографическая степень тяжести «пограничных» стенозов передней межжелудочковой артерии с их функциональной значимостью путем исследования физиологии коронарного кровотока.

Практическая значимость

Данное исследование является единственным в нашей стране, в котором показаны и основательно проанализированы причины дисфункции маммарокоронарных шунтов к передней межжелудочковой ветви с измерением физиологического показателя коронарного кровотока и анализом данных интраоперационной шунтографии. В процессе работы установлена зависимость состоятельности МКШ - ПМЖВ от значений моментального резерва кровотока в различные временные периоды после хирургического вмешательства. Определена тактика реваскуляризации миокарда при «пограничных» стенозах передней межжелудочковой ветви и/или ствола ЛКА, позволяющая уменьшить количество дисфункций шунтов данного типа, снижая риск больших кардиальных событий, улучшая как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения ИБС.

Основные методы исследования

1. Дооперационная ЭхоКГ.

2. Дооперационная КАТ.

3. Интраоперационная ШГ.

4. Послеоперационная КАГ и ШГ в сочетании с измерением МРК.

5. ЭхоКГ в отдаленном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большинство дисфункций маммарокоронарных шунтов при «пограничных» сужениях передней межжелудочковой ветви происходит вследствие развития конкурентного кровотока из нативной артерии.

2. Значение МРК ПМЖВ более 0.84 является предиктором дисфункции МКШ- ПМЖВ.

3. Ангиографическая степень тяжести стеноза обратно пропорционально коррелирует со значением МРК.

4. Развитие конкурентного кровотока происходит не только из нативной артерии, но и из боковой ветви, шунтированной венозным кондуитом.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения ишемической болезни сердца ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» Минздрава России.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXV Ежегодной сессии ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России с конференцией молодых ученых (Москва, 2022 г.), на XXIV Московском международном конгрессе по рентгенэндоваскулярной хирургии (Москва, 2022 г.). Результаты исследований регулярно докладывались и обсуждались на рабочих конференциях отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения института кардиохирургии им. В.И. Бураковского ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» Минздрава России в 2021-2023 гг.

Публикации по теме диссертации По результатам диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 4 статьи (все статьи в журналах, рецензируемых ВАК) и 2 тезиса. Темы, раскрытые в научных публикациях, полностью соответствуют содержанию диссертационной работы.

Объем и структура диссертации Диссертация оформлена в виде рукописи, специально подготовленной и изложенной на 97 страницах машинописного текста. Состоящей из введения, четырех глав и заключения, включающих исторический очерк, обзор литературы, общую характеристику исследования, материалы и методы исследования, результаты клинических наблюдений и собственных исследований, обсуждение полученных результатов и заключение. Также включающей выводы, практические рекомендации и литературный список. Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 6 таблиц. Список литературы представлен 110 источниками литературы, из которых 19 отечественных и 91 иностранный.

Глава 1. Обзор литературы 1.1. История развития хирургической реваскуляризации миокарда

Основы развития патофизиологии ИБС были заложены в 1878 году А. Hammer. Группа исследователей одни из первых сопоставили снижение объема венечного кровотока, предположительно развившегося вследствие наличия стенозов в одной или нескольких венечных артериях с развитием клиники стенокардии [58].

Для увеличения кровотока коронарных артерий в 1899г. С. Е. Francois-Frank предложил внедрить в практику цервикальную симпатэктомию [52]. В 1910 году А. Carrel предположил, что развившуюся ишемическую болезнь сердца можно лечить с помощью наложения анастомоза между нисходящим сегментом грудной аорты и левой венечной артерией, с этого момента началась история развития коронарной хирургии. A. Carrel реализовал свою идею в экспериментальной операции на собаке, а в качестве кондуита был использован заранее подготовленный фрагмент сонной артерии. Вследствие развития фибрилляции желудочков животное погибло [33].

A. Carrel является одним из первых хирургов, проанализировавших в полной мере корреляцию между снижением кровотока в венечном русле с возникновением ишемии миокарда. После неудачной попытки в 1910 году он осуществил ряд успешных экспериментальных вмешательств по наложению «дополнительного коронарного кровоснабжения» на животных и первым в мировой хирургии создал концепт операции, которая в дальнейшем стала известна как аортокоронарное шунтирование. В качестве шунтов в своих экспериментах A. Carrel применял аллотрансплантаты безымянных и каротидных артерий. Несмотря на полученные результаты в экспериментах и детальное описание самого вмешательства, из-за достаточно низкого уровня развития технологий в хирургии в общем и венечной хирургии, в частности, исследователю не удалось удачно перенести свои наработки и выполнить успешные операции на человеке [33].

С 1930 года благодаря Dr. J. Gibbon выполнение кардиохирургических операций на открытом сердце стало возможным. Он создал и внедрил в клиническую практику первый в мире аппарат искусственного кровообращения [55].

Кардиохирурги из университета McGill (Монреаль, Канада) спустя 15 лет впервые использовали у человека ЛВГА в качестве кондуита для реваскуляризации миокарда. Но вместо формирования классического анастомоза конец в бок с одной из коронарных артерий, они имплантировали её непосредственно в миокард левого желудочка. Данная операция стала своего рода этапом к современной операции АКШ и получила название «процедура Винеберга». В настоящее время ее используют при неоперабельном поражении коронарных артерий в сочетании с введением стволовых клеток трансмиокардиально [107].

В 1936 году C.S. Beck и L. O'Shaughnessy предложили увеличить кровоток через перикард, с помощью создания ятрогенного перикардита или внедрением в перикард желудочно - сальниковой артерии увеличить степень коллатерального кровоснабжения сердечной мышцы [23, 81].

В 1952 году советским ученым-экспериментатором В.П. Демиховым впервые в мире было описано успешное использование левой внутренней грудной артерии для формирования прямого анастомоза с ПМЖВ у собак. В.П. Демихов является одним из основателей трансплантологии. В своем исследовании он продемонстрировал состоятельность данной техники и подтвердил функционирование шунтов через два года после выполненного вмешательства [10, 20].

G. Murray с соавт., в 1953 году продемонстрировали результаты своих исследований по использованию артериальных шунтов для реваскуляризации миокарда [76]. Спустя 2 года группа исследователей во главе с S. Smith предложили идею использования БПВ с последующим созданием венозных кондуитов [95].

Новый этап развития венечной хирургии начинается с 1960-х годов. В 1962 году D. S. Sabiston с коллегами выполнили первую операцию коронарного шунтирования с использованием венозного шунта у человека [89].

Впервые у человека успешно была использована внутренняя грудная артерия для шунтирования огибающей ветви по типу конец в бок в 1964 году нашим соотечественником, профессором В.И. Колесовым. Операция была выполнена на работающем сердце у 44-летнего мужчины с тяжелой клиникой стенокардии [13].

В 1967 году R. Favoloro с соавт., продемонстрировали успешный опыт выполнения операции аортокоронарного шунтирования у 171 пациента, в качестве кондуита использовалась БПВ. Спустя два года ими же было выполнено коронарное шунтирование с использованием шунтов из билатеральных внутренних грудных артерий [49].

В 1968 году хирург G. Е. Green (США) опубликовал данные трехлетнего регистра использования внутренней грудной артерии в качестве кондуита у 165 больных [56].

В 1973 году F. J. Benetti с коллегами успешно выполнили операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, что стало возможным благодаря развитию и модернизации медицинских технологий, а также совершенствованию хирургической тактики [24, 98].

В 1978 году G. М. FitzGibbon с соавт., в рамках десятилетнего анализа состоятельности шунтов выявили, что 154 (11%) венозных кондуита из 1400 оказались несостоятельны уже через 2-3 недели после вмешательства. Через год это значение составило 249 (17,8%), в то время как через 10 лет почти половина исследуемых венозных шунтов была окклюзирована [51].

В 1986 году F. Loop с соавт., было доказано превосходство левой внутренней грудной артерии над большой подкожной веной в качестве оптимального шунта для реваскуляризации. Группой авторов были продемонстрированы более высокие риски развития инфаркта миокарда, СН, повторных операций при использовании лишь венозных шунтов, чем при их комбинации с левой внутренней грудной артерией (р <0,05) [71].

В 1994 году V.A. Subramanian с соавт., в своем исследовании представили результаты малоинвазивных реваскуляризаций у 199 исследуемых. Авторами был предложен метод реваскуляризации миокарда с использованием боковой

миниторакотомии в качестве доступа. Исследователи установили, что рутинное использование механической иммобилизации коронарной артерии связано с увеличением срока функционирования МКШ-ПМЖВ (p=0,055) [98].

Позднее A. C. Deppe с соавт., в 2014 году продемонстрировали мета-анализ, включающий сопоставление частоты развития осложнений после операций МИРМ и ЧКВ у 2885 пациентов в течение 10 лет при наличии стеноза только одной коронарной артерии. Исследование продемонстрировало более высокий уровень риска развития больших кардиальных событий через 6 месяцев после стентирования (p <0,0001). В частности, ЧКВ было сопряжено с повышенными шансами на повторную реваскуляризацию целевого сосуда (p = 0,0295). Между обеими стратегиями реваскуляризации не наблюдалось статистически значимых различий в отношении инсульта, инфаркта миокарда и смертности от всех причин свыше 6 месяцев после вмешательства. Пациенты из группы стентирования имели более короткую продолжительность пребывания в больнице (p <0,001). В заключение, данная публикация подчеркивает превосходство МИРМ над ЧКВ для лечения изолированного атеросклеротического поражения ПМЖВ [38].

F. G. Duhaylongsod с соавт., в 1998 году представили сообщение об успешном торакоскопическом выделении и заборе внутренней грудной артерии слева у 218 исследуемых. Среднее время забора варьировалось от 42 до 55 минут. Кондуит был поврежден у 4 пациентов (1,8%), а переход на открытое вмешательство произошел у 18 (8%) [45].

В 2000 году V. Falk с соавт., разработали методику роботизированного коронарного шунтирования [48, 47]. В свою очередь S.M. Prasad с соавт., в 2001 году успешно использовали данную методику у 28 пациентов [85].

J. Tatoulis с соавт., в 2004 году сообщают о результатах отдаленной проходимости маммарокоронарных шунтов. По их данным, в пятилетний период наблюдения функционирующими остаются 98%, через десять лет - 95%, а через 15 лет состоятельными остаются 88% шунтов (p = 0,01) [102].

Маммарокоронарное шунтирование - «золотой стандарт» коронарной хирургии

В конце восьмидесятых годов использование внутренней грудной артерии стало приобретать рутинный характер, ведь именно тогда вышли в свет крупные научные труды, доказывающие долговечность маммарокоронарных шунтов [31, 70, 72]. В исследованиях демонстрировались результаты лучшей выживаемости пациентов в отдаленном периоде после наложения МКШ [3, 39, 46]. Данные, полученные в этих исследованиях, позволили кардиохирургам именовать маммарокоронарное шунтирование «золотым» стандартом в коронарной хирургии [37].

Такого рода «достижения» ВГА связаны с её значительной устойчивостью к атеросклерозу, а также с тем, что эта артерия в основном применяется для анастомоза с передней межжелудочковой артерией, что в свою очередь, существенно влияет на прогноз. [90, 57].

Гистологические исследования продемонстрировали устойчивость внутренней грудной артерии к гиперплазии, связанная с её характеристиками: небольшой объем дефектов в эластической мембране ограничивает миграцию гладкомышечных клеток в интиму, что в свою очередь, предотвращает развитие гиперплазии и атеросклероза [2, 16, 93]. Кроме того, эндотелий ВГА более устойчив к хирургическим манипуляциям по сравнению с эндотелием других типов шунтов, так как «vasa vasorum» внутренней грудной артерии расположены в адвентиции, а средний слой получает питание от крови, проходящей через просвет артерии [14, 69]. Таким образом, эндотелий внутренней грудной артерии сохраняет метаболическую активность и вырабатывает значительный объем простациклина и оксида азота, которые являются ингибиторами агрегации тромбоцитов, а также сильными вазодилататорами. [35, 11].

В 1986 году A. Cameron с соавт., проанализировали состояние пациентов через пятнадцать лет после операции коронарного шунтирования. Исследователи зафиксировали значительное уменьшение частоты рецидива ИБС, развития инфаркта миокарда, увеличение сроков от повторных вмешательств, увеличение

выживаемости в различные периоды времени от вмешательства. В этом же исследовании отмечается, что применение хотя бы одной маммарной артерии также способствовало уменьшению частоты операционной смертности и осложнений у пациентов старше 70 лет [30].

Согласно результатам исследования R. Dion с соавт., состоятельность маммарокоронарных шунтов через 7,5 лет в значительной степени не отличается от аналогичных результатов функционирования через 6 и 13 месяцев после проведения коронарного шунтирования [43, 42]. В заключении авторы приходят к выводу, что при наличии удовлетворительной функции маммарокоронарного кондуита в постоперационный период, особенно в первые месяцы, риск возникновения дисфункций в более поздние сроки существенно снижается.

Результаты многоцентрового рандомизированного исследования ART (The Arterial Revascularization Trial, 2017г.) также продемонстрировали превосходство состоятельности МКШ над венозными шунтами в десятилетний период 95% и 25% соответственно [99]. В настоящее время проводится крупное международное проспективное, слепое исследование ROMA на базе 25 международных центров. В исследовании планируется включить не менее 4300 пациентов моложе 70 лет с трехсосудистым поражением коронарных артерий и/или ствола ЛКА. Исследуемые будут рандомизированы (1:1) для проведения коронарного шунтирования: первой группе будет выполняться шунтирование с использованием ЛВГА и венозных аутотрансплантатов, второй - артериальная реваскуляризация с использованием обеих ВГА и лучевых артерий. У всех пациентов левая ВГА будет использована для шунтирования ПМЖВ. Гипотеза исследования - полная артериальная реваскуляризация миокарда является более предпочтительным в сравнении с моноартериальным (использование лишь одного артериального кондуита) шунтированием [53].

Послеоперационный период напрямую зависит от успешного функционирования кондуитов. Именно поэтому исследователи активно изучают причины, которые могут привести к их несостоятельности [22, 59, 67].

Дисфункция кондуитов является серьезной проблемой, которая часто приводит к тяжелым сердечно - сосудистым осложнениям, увеличивая риск смертельного исхода в послеоперационном периоде [101, 109]. В связи с этим, в последние десять лет наблюдается повышенный интерес к методам оценки функционирования шунтов как непосредственно во время операции, так и на госпитальном этапе в стационаре. [7, 8, 110]. В 1999 году P. Berger с соавт., провели исследование, которое демонстрировало раннюю проходимость левой внутренней грудной артерии. Анализ показал, что через 10,8 дней после вмешательства только 91% МКШ - ПМЖВ были состоятельны. Это одно из первых исследований, которое затронуло тему ранней проходимости ВГА [26]. В 2010 году T. M. Kieser и его коллеги проводили интраоперационную допплерографию артериальных шунтов, оценивая три параметра: скорость потока, диастолическое заполнение и пульсовой индекс. Исследование показало, что лишь 93% кондуитов отвечали допплерографическим критериям состоятельности. [67].

S. J. Hoff с соавт., в 2011 году проводили шунтографию артериальных кондуитов у пациентов с нестабильной гемодинамикой непосредственно после вмешательства в кардиохирургической операционной. Анализ ангиографических данных показал, что 9% исследуемых нуждались в экстренном стентировании как нативного коронарного русла, так и наложенных шунтов [59]. В исследовании H.A. Bassiri с соавт., в 2010 году изучили раннюю функцию артериальных шунтов с помощью мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий. Исследование, проведенное в срок до 7 дней после аортокоронарного шунтирования, показало, что около 5% маммарокоронарных шунтов были окклюзированы. Это подтверждает данные о том, что артериальные шунты могут иметь неудовлетворительную функцию уже на ранних сроках после операции [22].

В 2007 году H. Nakajimaa с соавт., в своем трехлетнем исследовании проанализировали состоятельность 2547 артериальных шунтов у 667 человек. Контрольную коронарошунтографию выполняли 3 года спустя от

вмешательства. Авторы в своем исследовании заключили, что удовлетворительно функционировали лишь 85% сформированных кондуитов [78].

В 2010 году S. Manabe с соавт., подвергли детальному анализу состоятельность 778 шунтов у 243 исследуемых. Коронарошунтография выполнялась через год после коронарного шунтирования. Неудовлетворительными признаны 13,7% артериальных шунтов, из которых в 6,9% случаев выявлен феномен «струны», тогда как в 6,8% случаев шунты были окклюзированы [73]. Аналогично Bezon с соавт., подвергли детальному анализу состоятельность 512 маммарокоронарных шунтов. Коронарошунтография выполнялась через 17.3 ± 4,1месяца после коронарного шунтирования. Несостоятельными признаны 6% сформированных ранее кондуитов [27].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гурдзибеев Алан Борисович, 2025 год

• •

• • • ••• • • • • • • • 0,90

• м • • 0,85

с • 0,80

1 • • 0,75

I10 I20 • I30 I40 I50 I60 I70 Время от АКШ до КШГ (в мес). X V ч^^ллл/ I 80

Рисунок 10 - график регрессионной функции, характеризующий зависимость значения моментального резерва кровотока от времени с момента АКШ.

Сопоставляя степени стеноза ПМЖВ у всех исследуемых (п=57) до операции коронарного шунтирования 64 [63;67]% в первой группе и 73 [72;75]% - во второй, а также на этапе коронарошунтографии при повторной госпитализации 65 [65;70]% и 75 [70;75]% соответственно, статистически значимых различий выявлено не было

(p >0,05). Учитывая это, высокую степень корреляции между значениями моментального резерва кровотока и ангиографической выраженностью стенозов, а также небольшое количество пациентов (n=11) с прогрессированием атеросклероза ПМЖВ на фоне оптимальной медикаментозной терапии, полученные значения МРК во время коронарошунтографии можно было соотнести с результатами, которые могли бы быть получены при его измерении до операции коронарного шунтирования.

Во время исследования нами выявлена группа из 11 пациентов после операции АКШ, у которых выполнено шунтирование передней межжелудочковой ветви и диагональной ветви с использованием левой внутренней грудной артерии и венозного шунта соответственно. Данные пациенты требуют отдельного рассмотрения, так как во всех случаях имелась несостоятельность МКШ - ПМЖВ с ретроградным контрастированием последней из ВШ к ДВ.

Клинико-анамнестические и анатомо-физиологические особенности пациентов данной группы представлены в таблице 6. Все исследуемые - мужского пола. Медиана возраст составила 57 [50,5;59] лет, индекс массы тела 28 [23,9;29,3] кг/м2. Перенесенный инфаркт имел место у 63,6% пациентов, среди которых ЧКВ в анамнезе имели 3 (27,3%) исследуемых. Наиболее частым сопутствующим заболеванием были: гипертоническая болезнь - 10 (90,9%) случаев, сахарный диабет II типа - у половины исследуемых (45,4%), мультифокальный атеросклероз - у 3 (27,3%) пациентов. Фракция выброса левого желудочка, определяемая методом Симпсона, в среднем составила 51,0%. Показатель SYNTAX Score - 34 [27;39] балла. Преобладали больные с многососудистым поражением коронарного русла - 8 (72,7%) пациентов. Полной реваскуляризации миокарда удалось достичь у 10 (90,9%) пациентов. Сформировано 34 анастомоза, среди которых 11 (32,3%) маммарокоронарных, 23 (67,7%) - венозных кондуита. Частота использования искусственного кровообращения составила 63,6%. Клинические проявления ИБС, соответствующие ФК по NYHA представлены на рисунке 11.

ю

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Рисунок 11. Клиническая картина до и после вмешательства. По данным интраоперационной шунтографии у всех пациентов (п=11) отмечалась полная проходимость всех сформированных кондуитов, однако, у 6 (54,6%) исследуемых выявлен конкурентный кровоток между передней межжелудочковой ветвью и кондуитом внутренней грудной артерии. Послеоперационных осложнений в виде инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения не наблюдалось.

Клинико-анатомическая характеристика пациентов (п=11)

Параметр Значение

Возраст, Ме; 1СЖ, годы 57 [50,5;59]

Число мужчин, п (%) 11(100)

Анамнез

Индекс массы тела, Ме; 1СЖ, кг/м2 28 [23,9;29,3]

ДоАКШ "ФК2 ■ ФК 3 «ФК4 После АКШ

Курение, п (%) 5(45,4)

Сахарный диабет, п (%) 5(45,4)

ПИКС, п (%) 7(63,6)

4KB в анамнезе, п (%) 3(27,3)

Мультифокальный атеросклероз, п (%) 3(27,3)

Результаты обследования

Уровень холестерина, Me; IQR, мМУл 3,3 [2,9;4,6]

ФВ (до АКШ), Me; IQR, % 50 [46,5;55,5]

ФВ (после АКШ), Me; IQR, % 58 [52;63]

Характеристика поражений и вмешательств

Время от АКШ до повторного поступления Me; IQR, (мес) 36 [13;44]

Стеноз ПМЖВ, Me; IQR, % 80 [77,5;100]

Стеноз ПМЖВ, п (%) 6(54,6)

Окклюзия ПМЖВ, п (%) 5(45,4)

Двухсосудистое поражение, п (%) 3(27,3)

Многососудистое поражение, п (%) 8(72,7)

Показатель SYNTAX Score, Me; IQR, баллы 34 [27;39]

Сформировано шунтов, п (%) 34(100)

Полная реваскуляризация, п (%) 10(90,9)

МКШ, п (%) 11(32,3)

ВШ, п (%) 23(67,7)

Конкурентный кровоток из ВШ, п (%) 11(100)

Окклюзия МКШ, п (%) 11(100)

Прогрессирование атеросклероза ПМЖВ, п (%) 3(27,3)

Стентированы, п (%) 3(27,3)

Выписаны под наблюдение, п (%) 8(72,7)

Таблица 6. Клинико-анатомическая характеристика пациентов.

При повторной госпитализации всем пациентам также выполнена коронарошунтография, но уже без измерения моментального резерва кровотока ПМЖВ ввиду ее окклюзии и контрастирования из ВШ к ДВ. В 10 (90,9%) случаях использовался доступ через левую лучевую артерию, в 1 (9,1%) - через общую бедренную артерию. Срок от операции АКШ до госпитализации в среднем составил 34,1 мес. Фракция выброса в среднем увеличилась до 57%, однако, статистически значимых различий относительно этого показателя не выявлено (р>0,05). По данным коронарошунтографии (КТТТГ) у 3 (27,3%) пациентов отмечалось прогрессирование атеросклероза с развитием окклюзии ПМЖВ, у остальных 8 (72,7%) пациентов - без значимой динамики, среди них у 5 (45,4%) -окклюзия, а у 3 (27,3%) исследуемых ПМЖВ фрагментарно контрастировалась из ВШ к ДВ в сочетании с критическим стенозом передней межжелудочковой артерии, им было выполнено стентирование ПМЖВ. Достоверных различий относительно стенотических поражений ПМЖВ до и после операции АКШ также не выявлено (р>0,05). У всех пациентов отмечалась окклюзия только одного шунта - МКШ-ПМЖВ. Контрастирование нативной ПМЖВ происходило ретроградно при селективной шунтографии ВШ к ДВ. Примечательно, что все поражения ПМЖВ находились проксимальнее отхождения диагональной ветви. Данная ситуация может возникать при условии отсутствия гемодинамически значимого стеноза между основной и боковой ветвью. Дисфункция МКШ произошла вследствие влияния конкурентного кровотока из ДВ, обусловленного более высокой скоростью потока крови по венозному шунту.

Несомненно, скорость и объем кровотока нативной артерии является главенствующим фактором состоятельности маммарокоронарного шунта.

Клинический пример 1. Пациент К., 63 г, в январе 2020 года госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» с жалобами на боли за грудиной давящего, приступообразного характера, длительностью до 15 минут, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и слабостью. Считает себя больным с 05.07.2017г, когда перенес острый субэндокардиальный (без зубца инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с захватом боковой стенки.

В ближайшем сосудистом центре по месту жительства была выполнена селективная коронарография, по результатам которой выявлены стенозы: в среднем сегменте ПМЖВ 70%, и в среднем сегменте ПКА - 75% (рисунок 12).

Рисунок 12. Ангиограмма ПМЖВ (а), ангиограмма ЛВГА (б) пациента К. а - ангиограмма ПМЖВ (белой стрелкой указан стеноз передней межжелудочковой ветви); б - ангиограмма левой подключичной артерии (черной стрелкой указана левая внутренняя грудная артерия).

При объективном обследовании: сознание ясное, активность сохранена. Конституционные особенности: нормостеник. Рост(см) = 158. Вес(кг) = 52. Индекс массы тела = 20,83.

Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки нормальное. Лабораторные методы исследования - без особенностей. По данным инструментальных методов исследования: ЭКГ - Ритм сердца синусовый. Частота сердцебиений в минуту=70. Положение электрической оси сердца: нормальное.

Длина интервала: РСНЦ5 сек. (^=0,08 сек. (^1=0,408 сек. ЭхоКГ: сократительная функция миокарда левого желудочка снижена, фракция выброса 50%, ГЛЖ.

Учитывая полученные данные, пациенту выполнена операция: МКШ ПМЖВ, АКШ ПКА на работающем сердце. По данным интраоперационной шунтографии все шунты проходимы, без стенозов (рис. 13). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан для дальнейшего наблюдения по месту жительства.

Рисунок 13. Интраоперационная ангиограмма МКШ - ПМЖВ пациента К. а - ангиограмма ЛВГА (белой стрелкой указан МКШ); б - ангиограмма передней межжелудочковой ветви (черной стрелкой указана ПМЖВ).

В феврале 2021 года пациент К. повторно обратился в поликлинику ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» с жалобами на загрудинные боли сжимающего, приступообразного характера, длительностью 5-7 минут, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и слабостью, а также на боль в левой икроножной мышце, возникающую при ходьбе в обычном темпе на расстоянии более 150 метров. Учитывая вышеописанные жалобы, пациенту выполнены коронарошунтография и УЗДГ сосудов нижних конечностей.

По данным УЗДГ артерий обеих нижних конечностей выявлено: левая общая бедренная артерия - без значимых сужений, глубокая бедренная артерия стеноз 35% Са+, поверхностная бедренная артерия стенозы от 30% до 40% на протяжении, от уровня нижней трети - окклюзия. На нижней конечности слева по arteria tibialis

и poplítea - коллатеральный кровоток. ЛПИ - 0.67. По данным коронарошунтографии: стеноз в среднем сегменте ПМЖВ 75%, стеноз в среднем сегменте ПКА 75%. Дисфункция маммарокоронарного шунта к ПМЖВ, венозный шунт к ПКА окклюзирован от устья (рисунок 14).

Рисунок 14. Ангиограмма ПМЖВ (а), ангиограмма ЛВГА (б) пациента К. а - ангиограмма ПМЖВ (белой стрелкой указан стеноз передней межжелудочковой ветви); б - ангиограмма левой подключичной артерии (черными стрелками указана левая внутренняя грудная артерия, феномен струны).

Консилиумом в составе эндоваскулярного хирурга, сердечно-сосудистого хирурга и кардиолога, учитывая анамнез и тяжесть сопутствующей патологии, принято решение об этапном эндоваскулярном лечении на основании измерения моментального резерва кровотока ПМЖВ и ПКА.

Пациент предварительно подготовлен к проведению чрескожного коронарного вмешательства с одномоментным измерением МРК для определения объема реваскуляризации миокарда. По данным измерения МРК ПМЖВ получен отрицательный результат равный 0.90 (рис. 15А), ПКА - положительный, равный 0.85 (рис. 15Б).

List ofRire

Options

Рисунок 15. Результаты МРК ПМЖВ (а) и ПКА (б) пациента К.

Первым этапом решено выполнить реваскуляризацию миокарда в объёме стентирования правой коронарной артерии. Вторым этапом пациенту выполнены реканализация и стентирование левой поверхностной бедренной артерии.

На следующие сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача по месту жительства.

Клинический пример 2. Пациент Г., 62 года, в июне 2016 г., госпитализирован в «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России с жалобами на ноющие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, приступы учащенного сердцебиения и перебои в работе сердца. Со слов пациента, около 5 лет отмечает повышение артериального давления с максимальными цифрами до 150/90 мм., рт., ст., адаптирован к 115/70 мм., рт., ст.

При объективном обследовании: сознание ясное, активность сохранена. Конституционные особенности: нормостеник. Рост(см) =172. Вес(кг) = 77. Индекс массы тела = 26,03.

Лабораторные методы исследования - без особенностей. По данным инструментальных методов исследования: ЭКГ - Ритм сердца синусовый. Частота сердцебиений в минуту=66. Положение электрической оси сердца: отклонена влево. Длина интервала: Р(^=0,15 сек. (^8=0,07 сек. (^К8Т=0,38 сек. ЭхоКГ: сократительная функция миокарда левого желудочка снижена, фракция выброса 53%. Атеросклеротические изменения аорты, АК, МК. Полости сердца не расширены. Сократительная способность миокарда ЛЖ снижена. ГЛЖ. По данным коронарографии: правый тип кровоснабжения миокарда. ПМЖВ -в устье - п/3 стеноз 75%, далее в с/3 стеноз 55%, ВТК - устьевое сужение 90% (рис. 16).

Рисунок 16. Ангиограмма ПМЖВ (а), ангиограмма ЛВГА (б) пациента Г.

а - ангиограмма ПМЖВ (белыми стрелками указаны стенозы передней межжелудочковой ветви); б - ангиограмма левой подключичной артерии (черной стрелкой указана левая внутренняя грудная артерия).

Учитывая полученные данные, пациенту выполнена операция: МКШ ПМЖВ, АКШ ВТК на работающем сердце. По данным интраоперационной шунтографии все шунты проходимы, без стенозов (рис. 17). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан для дальнейшего наблюдения по месту жительства.

Рисунок 17. Интраоперационная ангиограмма МКШ - ПМЖВ пациента Г. а - ангиограмма ЛВГА (белой стрелкой указан МКШ); б - ангиограмма передней межжелудочковой ветви (черной стрелкой указана ПМЖВ).

В марте 2022 г. пациент Г. повторно госпитализирован в «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» по причине нарушения ритма сердца. Пациенту выполнена коронарошунтография, по результатам которой: ПМЖВ -в устье - п/3 стеноз 75%, далее в с/3 стеноз 55%, ВТК - устьевое сужение 90%, далее контрастируется по ВШ - ВТК. Функционирующий шунт ВШ - ВТК, окклюзия МКШ-ПМЖВ от устья (рисунок 18).

Рисунок 18. Ангиограмма пациента Г.

а - ангиограмма передней межжелудочковой ветви, б - ангиограмма левой подключичной артерии (белой стрелкой указан окклюзированный МКШ).

Исследуемому было выполнено измерение моментального резерва кровотока для верификации значимости выявленного стеноза, получен результат 0,87. Первым этапом пациенту имплантирован стент в ПМЖВ с последующим измерением МРК, равного 0.98 (рис. 19). Вторым этапом проводилось вмешательство по поводу нарушения ритма сердца. Выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего медицинского наблюдения по месту жительства.

0:06

¡Р^ 0.87

12:31 10 РМ

РГН

о еа

✓

к

Рисунок 19. Результат измерения МРК ПМЖВ до стентирования (а), ангиограмма ПМЖВ после стентирования (б) пациента Г., белой стрелкой указан сегмент

имплантации стента.

Клинический пример 3. Пациент Т., 51 год, в феврале 2019 г., госпитализирован в «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России с жалобами на загрудинные боли жгучего характера и одышку, возникающие при умеренной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитропрепаратов. Со слов пациента, за год до настоящей госпитализации был диагностирован острый инфаркт миокарда. При объективном обследовании: сознание ясное, активность сохранена. Конституционные особенности: нормостеник, рост - 184 см, масса тела - 97 кг, ИМТ - 28,65 кг/м2. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС: 70 в минуту, АД: 118/72 мм рт.,ст.,-одинаково на обеих руках, пульс удовлетворительного наполнения с частотой 70 в минуту. Лабораторные методы исследования - без особенностей. По данным инструментальных методов исследования: ЭКГ - ритм сердца синусовый. Частота сердцебиений в минуту - 65. ЭхоКГ: недостаточность митрального клапана (МК) 3-й степени, трикуспидального клапана - 2-й степени. Высокая легочная гипертензия. Дилатация предсердий. Сократительная функция миокарда левого желудочка снижена, фракция выброса 50%.

По данным коронарографии: правый тип кровоснабжения миокарда. ПМЖВ: в п/3 стеноз 90%. ДВ: крупная, хорошо развита; стеноз устья 65%. Ветвь тупого края: в п/3 стеноз 80% (рис. 20).

Рисунок 20. Ангиограмма левой коронарной артерии пациента Т. (белой стрелкой указан стеноз передней межжелудочковой ветви - 90%)

Учитывая полученные данные, пациенту выполнена операция: МКШ ПМЖВ, АКШ ДВ и ВТК в условиях искусственного кровообращения (ИК), гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. По данным интраоперационной шунтографии все шунты проходимы, без стенозов. Отмечается контрастирование ПМЖВ, а также дистальной трети тела МКШ при введении контрастного вещества в венозный шунт к ДВ (рис. 21). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан для дальнейшего наблюдения по месту жительства.

Рисунок 21. Ангиограмма пациента Т.

а - маммарокоронарный шунт к передней межжелудочковой артерии; б -венозный шунт к диагональной артерии (белой стрелкой указан анастомоз венозного шунта к диагональной ветви, черными - анастомоз д/3 тела маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой артерии).

В январе 2021 г. пациент Т. повторно госпитализирован в «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» для проведения электрофизиологического исследования с последующим выполнением точечной радиочастотной абляции медленных путей атриовентрикулярного узлового соединения. Перед вмешательством пациенту выполнена коронарошунтография, по результатам которой ПМЖВ окклюзирована в п/3, постокклюзионный сегмент контрастируется ретроградно по функционирующему шунту ВШ к ДВ; ВТК: стеноз в п/3 85%, далее контрастируется по функционирующему шунту ВШ к ВТК. Таким образом, функционирующими шунтами являются ВШ-ДВ, ВШ-ВТК, а несостоятельным шунтом- МКШ-ПМЖВ, в п/3 окклюзия (рис. 22). После хирургической коррекции нарушения ритма сердца пациент выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего медицинского наблюдения по месту жительства.

Рисунок 22. Ангиограмма пациента Т.

а - ангиограмма левой коронарной артерии (белой стрелкой указана окклюзия передней межжелудочковой ветви); б - ангиограмма левой подключичной артерии (белой стрелкой указана окклюзия левой внутренней грудной артерии); в -венозный шунт к диагональной артерии (черными стрелками указаны дистальный анастомоз и нативная диагональная ветвь, белыми - передняя межжелудочковая ветвь).

Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования

Аортокоронарное шунтирование - зарекомендовавший себя метод реваскуляризации миокарда у пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий [1]. Несмотря на широкую распространенность и высокие темпы роста эндоваскулярных операций, АКШ по-прежнему остается предпочтительным методом реваскуляризации миокарда у пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла, о чем свидетельствуют опубликованные результаты многочисленных рандомизированных исследований. Основное преимущество открытого вмешательства заключается в долгосрочности функционирования и полноте реваскуляризации миокарда [62, 74, 25].

В конце восьмидесятых годов использование внутренней грудной артерии стало приобретать рутинный характер, ведь именно тогда вышли в свет крупные научные труды, доказывающие долговечность маммарокоронарных шунтов [31, 70, 72]. Множество исследований демонстрировали более чем 95% результаты состоятельности МКШ в срок до 10 лет [72]. Данные, полученные в этих исследованиях, позволили кардиохирургам именовать маммарокоронарное шунтирование «золотым» стандартом в коронарной хирургии [37].

Исследование T. M. Kieser и соавт., показало, что лишь 93% кондуитов отвечали допплерографическим критериям состоятельности [67]. В свою очередь P. Berger с соавт., продемонстрировали, что через 10,8 дней после вмешательства только 91% МКШ - ПМЖВ были состоятельны. [26]. Это одни из первых исследований, которые затронули тему ранней несостоятельности ВГА

R. Dion с соавт., приходят к выводу, что при наличии удовлетворительной функции маммарокоронарного кондуита в первые месяцы постоперационного периода риск возникновения дисфункций в более поздние сроки существенно снижается [43, 42].

H. A. Bassiri с соавт., изучили раннюю функцию артериальных шунтов с помощью мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий (КА). Исследование, проведенное в срок до 7 дней после аортокоронарного

шунтирования, показало, что около 5% маммарокоронарных шунтов были окклюзированы. Это подтверждает данные о том, что артериальные шунты могут иметь неудовлетворительную функцию уже на ранних сроках после операции [22].

Текущие исследования ранней и среднесрочной состоятельности артериальных кондуитов после операции коронарного шунтирования продемонстрировали существенно большее число неудовлетворительных результатов состоятельности артериальных кондуитов по сравнению с более давними исследованиями, которые основывались только на клиническом состоянии больных.

Несмотря на ежегодно проводимые операции прямой реваскуляризации миокарда, насчитывающие более миллиона в мире, многие тактические вопросы маммарокоронарного шунтирования до настоящего времени решены неоднозначно.

Улучшение результатов прямой реваскуляризации миокарда будет зависеть от правильно подобранной хирургической стратегии и ее объемов.

Предложенная работа основана на анализе данных коронарографии, выполненной до хирургической реваскуляризации, данных интраоперационной шунтографии, а также послеоперационной коронарошунтографии в сочетании с измерением моментального резерва кровотока передней межжелудочковой артерии. Исследованы 57 пациентов после операции аортокоронарного шунтирования с использованием маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой ветви вновь госпитализированных в «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» в период с января 2020 года по декабрь 2022 года. Всем пациентам выполнялась коронарошунтография, по данным которой была выявлена дисфункция МКШ - ПМЖВ (окклюзия ВГА, либо развитие феномена «струны»), а также функционирующая ПМЖВ, с последующим измерением моментального резерва кровотока.

Повторная госпитализация пациентов в «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» осуществлялась в разные временные промежутки и, соответственно, дисфункция МКШ - ПМЖВ также выявлялась в разные временные промежутки от выполненной операции аортокоронарного шунтирования. В среднем это время

составило 40 мес. Все пациенты относительно полученного значения были разделены на четыре группы: I - до года после АКШ - 7 (12,3%) пациентов, II - до 3 лет - 20 (35,1%) пациентов, III - до 5 лет - 8 (14%)пациентов и IV группа - свыше 5 лет после АКШ - 22 (38,6%) пациента (р < 0,001). Оценивая зависимость частоты неудовлетворительной функции кондуитов и полученных значений МРК от времени, прошедшем после операции, была установлена слабой тесноты обратная связь.

По сей день отсутствует однозначное определение, при каком минимальном сужении КА целесообразно применять внутреннюю грудную артерию в качестве кондуита с надеждой на характерную для данного шунта долговечность. M. Mert с соавт., в своих сообщениях рекомендуют использование внутренней грудной артерии в качестве кондуита для передней межжелудочковой артерии со стенозами 50% и более, как метод профилактики нарушения кровоснабжения миокарда при развитии атеросклероза в КА [75]. В других сообщениях продемонстрирована склонность внутренней грудной артерии к спазму и окклюзии при ее анастомозировании с КА без гемодинамически значимого стеноза, аналогично другим артериальным кондуитам. [41, 44, 92].

H. B. Barner в 1974 году впервые описал сужение диаметра тела МКШ на всем протяжении, назвав его «атрофией отключения». А спустя несколько лет A. S. Geha, A. E. Baue, в 1979 году, опубликовали сообщение о «феномене дистальной нити», наблюдаемом в 2% случаев маммарокоронарного шунтирования через 13 месяцев после операции. В обоих сообщениях возникновение данного феномена авторы связывали с высокой степенью нативного кровотока вследствие наличия гемодинамически незначимого стеноза коронарной артерии [21, 54].

В экспериментальных исследованиях N. Karapanos с соавт., в 2011г. опубликовали данные анализа кровотока по МКШ в зависимости от степени тяжести стеноза нативной артерии [64]. Из указанных исследований следует, что стеноз КА менее 70% проксимальнее анастомоза характеризуется отсутствием антеградного кровотока по МКШ, а при стенозе менее 50% кровоток в шунте

становится реверсивным, приводя к синдрому обкрадывания нативной артерии (p <0.001).

J. Ding с соавт., в Пекинском технологическом университете провели анализ влияния конкурентного кровотока на маммарокоронарный шунт [41]. В своём исследовании авторы пришли к выводу, что конкурентный кровоток - важнейший показатель, влияющий на проходимость маммарокоронарного шунта и чем выше была его степень, тем выше риск дисфункции кондуита вследствие нарушения оттока крови из ЛВГА в ПМЖВ.

Исследователи во главе с P. Dogan оценили необходимость реваскуляризации миокарда у больных стабильной стенокардией [44]. Авторы проанализировали коронарографии, выполненные в кардиологической клинике Анкары, в период с января по декабрь 2015 года. Все пациенты с возникшим конкурентным кровотоком, либо окклюзией левой внутренней грудной артерии и функционированием нативной передней межжелудочковой артерии, считались случаями гипердиагностики.

В свою очередь J. F. Sabik из города Кливленд, США, рассматривает наличие конкурентного кровотока при «пограничных» стенозах как преимущество открытого вмешательства, объясняя это «защитным эффектом» шунтов. Исходя из этого, J. F. Sabik считает целесообразным шунтировать ПМЖВ с помощью ЛВГА даже при «пограничных» стенозах [88].

Учитывая вышеизложенное, большинство зарубежных исследователей убеждены, что основной причиной дисфункции маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой артерии, при отсутствии технических ошибок формирования анастомоза является конкурентный кровоток, препятствующий току крови из ЛВГА и ведущий к последующей ее дисфункции. Таким образом, КК является физиологической составляющей гемодинамической причины несостоятельности маммарокоронарного шунта. Для оценки конкурентного кровотока нами был использован метод измерения моментального резерва кровотока, как физического субстрата его возникновения.

Дисфункция трансплантата значительно чаще происходила в сосудах с отрицательным МРК, чем в сосудах с положительным, 40 (70,2%) против 17 (19,8%) соответственно ф <0,001). Следует полагать, что несостоятельность МКШ связана с физиологическими особенностями ВГА. Являясь сосудом мышечного типа и подвергаясь ауторегуляции, функционирование данного шунта происходит исходя из потребности миокарда в кровотоке. Следовательно, при наличии гемодинамически незначимого стеноза потребности в шунте нет, а значит, кровоток нативной артерии достаточен для развития КК [95, 96]. Высокая степень кровотока по КА, при отсутствии ее гемодинамически значимого стеноза является причиной развития КК и грядущей функциональной несостоятельности маммарокоронарного шунта.

Y. Shiono с соавт., оценили влияние физиологии коронарного кровотока на функционирование коронарных шунтов после операции АКШ (2020г.) [92]. Авторы провели ретроспективный анализ и определили пороговое значение МРК передней межжелудочковой артерии равное 0,84, в качестве предиктора дисфункции шунта. Частота дисфункции кондуита увеличивалась по мере роста значений МРК до операции (МРК<0,80, 3,3%; МРК: 0,80-0,84, 5,6%; МРК: 0,850,89, 16,0%; МРК: 0,90-0,94, 28,0%; и МРК: 0,95-1,00, 50,0%;р =0,002). В это же время A. Tolegenuly с соавт., опубликовали результаты одноцентрового проспективного исследования [103], в котором продемонстрировали возможность прогнозирования состоятельности кондуита с помощью измерения МРК до операции АКШ и определили пороговое значение данного метода равное 0,86.

В настоящем исследовании также обращает на себя внимание группа из 11 (19,3%) пациентов со значением МРК, находящимся в диапазоне от 0,84 до 0,89, описываемая зарубежными исследователями как «серая зона», когда гемодинамическая значимость стеноза не вызывает сомнений, однако, остаточной функции нативного коронарного русла достаточно для развития конкурентного кровотока, ведущего к дисфункции МКШ. Также учитывая потерю давления между проксимальными и дистальными сегментами, характерную для артериальных кондуитов, конкурентный кровоток нативной артерии обеспечивает большее давление, нежели дистальная часть шунта, в результате чего происходит

дисфункция последнего. Исходя из полученных данных, мы можем сделать вывод о том, что развитие конкурентного кровотока возможно не только в сосудах с гемодинамически незначимыми поражениями.

Вероятно, в таких случаях тактически верным было бы использование шунта из аутовены, либо рассмотрение возможности стентирования пораженного участка, а в случае гемодинамически незначимого стеноза, подтвержденном при помощи МРК, ограничиться динамическим наблюдением в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией.

В свою очередь степень стеноза, выявленная с помощью количественной коронарографии, не всегда соответствует его функциональной значимости, особенно в случаях «пограничных» стенозов, оставляя открытым вопрос о необходимости вмешательства, его вида и объема. При сравнении значимости степени тяжести стенозов ПМЖВ, выявляемых ангиографическим и физиологическим (измерение МРК) методами, нами были получены статистически значимые различия (р <0,01). Однако, при анализе взаимосвязи значения МРК и ангиографически выявленных стенозов была выявлена высокой тесноты обратная связь (р = - 707, р <0,001).

Также в клинических рекомендациях нет четкого определения тактики реваскуляризации двух или более сосудов одного бассейна. Во время исследования нами выявлена группа из 11 пациентов, у которых отмечается несостоятельность МКШ - ПМЖВ с ретроградным контрастированием последней из ВШ к ДВ.

Достоверных различий относительно стенотических поражений ПМЖВ до и после операции АКШ не выявлено (р>0,05). У всех исследуемых выявлена окклюзия только одного шунта - МКШ-ПМЖВ. Контрастирование нативной ПМЖВ происходило ретроградно при селективной шунтографии венозного шунта к ДВ. Примечательно, что все поражения ПМЖВ находились проксимальнее отхождения диагональной ветви от нее, соответственно, развитие конкурентного кровотока происходило ретроградно из боковой ветви.

В нашем исследовании сделан акцент на еще одном механизме формирования конкурентного кровотока, возникающем ретроградно из

аортокоронарного кондуита, анастомозированного с диагональной ветвью. Его развитие связано с пространственным взаимоотношением зоны поражения и места отхождения диагональной ветви [86]. При проксимальном стенозе передней межжелудочковой ветви и отхождении диагональной ветви между зоной поражения ПМЖВ и зоной маммарокоронарного анастомоза шунтирование диагональной ветви венозным кондуитом может привести к возникновению конкурентного кровотока из боковой ветви. Это связано с тем, что поступление крови по диагональной ветви может происходить не только в антеградном, но и в ретроградном направлении, поэтому интенсивность кровотока в ПМЖВ увеличивается, что приводит к развитию конкурентного кровотока с МКШ. В конечном итоге это приводит к дисфункции последнего, что мы и наблюдали в нашем исследовании. Данная причина возникновения конкурентного кровотока является нечастой, но также может привести к рецидивированию симптомов и свести на нет эффективность хирургического вмешательства.

Потенциальными вариантами предотвращения конкурентного кровотока, возникающего по данной причине, являются: анализ пространственного взаимоотношения атеросклеротических поражений и анатомических особенностей коронарного русла, предварительный расчет места формирования анастомозов и рисков возникновения конкурентного кровотока на дооперационном этапе. Помимо этого, необходимо оценивать степень анатомической выраженности диагональной артерии, ее объемные потоки, вклад в коронарный кровоток и целесообразность шунтирования. В случае небольшого диаметра сосуда предпочтительнее шунтирование только передней межжелудочковой ветви. При крупной диагональной артерии допускается вариант формирования маммарокоронарного анастомоза с диагональной ветвью и использования венозного кондуита для шунтирования передней межжелудочковой ветви.

В подобных ситуациях тщательное планирование объема операции, научно-обоснованный подход к выбору кондуитов и расчет рисков развития конкурентного кровотока способны существенно повысить ее эффективность в отдаленном периоде и увеличить срок функционирования кондуитов.

77

Заключение

Таким образом, несмотря на очевидные преимущества использования артериальных кондуитов в коронарной хирургии, в частности левой внутренней грудной артерии, проблема конкурентного кровотока может существенно повлиять на результаты хирургического лечения. Наличие конкурентного кровотока может привести к дисфункции МКШ независимо от достаточного диаметра коронарной артерии, удовлетворительного дистального русла, отсутствия технических ошибок при заборе кондуита и формировании анастомоза.

В представленных исследованиях, посвященных дисфункции маммарокоронарных шунтов вследствие возникновения конкурентного кровотока, отмечается отсутствие интраоперационной шунтографии как непосредственного метода контроля состоятельности сформированных шунтов, что, в свою очередь, осложняет интерпретацию результатов коронарошунтографии в отдаленном периоде при выявлении дисфункции кондуитов. На сегодняшний день в коронарной хирургии наибольший интерес представляет накопление опыта, оценка результатов с определением предикторов развития конкурентного кровотока, как основной причины дисфункции маммарокоронарных шунтов.

Цель нашего исследования - оценка влияния физиологии коронарного кровотока на состоятельность маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой артерии в среднеотдаленном и отдаленном периодах после операции коронарного шунтирования посредством моментального резерва кровотока.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Определить влияние конкурентного кровотока на развитие дисфункции маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой артерии по данным моментального резерва кровотока.

2. Сопоставить данные ангиографического и физиологического методов диагностики «пограничных» сужений передней межжелудочковой артерии.

3. Определить прогностическую значимость данных, полученных при оценке моментального резерва кровотока «пограничных» сужений передней межжелудочковой артерии на проходимость маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой артерии.

Исследование проведено в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, основано на анализе данных коронарографии, выполненной до хирургической реваскуляризации, данных интраоперационной шунтографии, а также послеоперационной коронарошунтографии с измерением моментального резерва кровотока передней межжелудочковой артерии. В исследование вошло 57 пациентов после операции аортокоронарного шунтирования с использованием маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой ветви, госпитализированные в «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» в период с января 2020 года по декабрь 2022 года. Всем пациентам выполнялась коронарошунтография, по результатам которой была выявлена дисфункция МКШ - ПМЖВ (окклюзия ВГА, либо развитие феномена «струны») и функционирующая передняя межжелудочковая ветвь, с последующим измерением моментального резерва кровотока последней для определения гемодинамической значимости стеноза и дальнейшей тактики ведения исследуемых.

В работе определена роль конкурентного кровотока при дисфункции маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой ветви по данным моментального резерва кровотока. Сопоставлены данные ангиографического и функционального методов диагностики «пограничных» сужений передней межжелудочковой ветви. Определена прогностическая значимость данных моментального резерва кровотока передней межжелудочковой ветви на состоятельность маммарокоронарного шунта.

В рамках протокола хирургического лечения ИБС, принятого в ФГБУ «НЦССХ им. А. Н. Бакулева», всем пациентам во время операции коронарного шунтирования на этапе «сведения» грудины выполнялась интраоперационная шунтография для выявления несостоятельности сформированных анастомозов с возможностью их коррекции под ангиографическим контролем.

Клиническое состояние пациентов до выполнения АКШ и на момент выполнения коронарошунтографии с измерением МРК имело различную степень тяжести. До АКШ исследуемые имели больший функциональный класс по классификации NYHA (p=0,215). I группа: II ФК - 26 (65%) пациентов, III ФК - 13 (32,5%) пациентов, IV ФК. - 1 (2,5%) пациент. II группа: II ФК - 8 (47,1 %) пациентов, III ФК - 8 (47,1%) пациентов, IV ФК - 1 (5,8%) пациент. После АКШ -I группа: II ФК - 31 (77,5%) пациентов, III ФК - 9 (22,5%) пациентов. II группа: II ФК - 9 (52,9%) пациентов, III ФК - 7 (41,3%) пациентов, IV ФК. - 1 (5,8%) пациент.

Эхокардиографическое исследование проводилось современными аппаратами экспертного класса (Phillips EPIQ7, Phillips IE 33). Использовались три стандартных режима эхокардиографии: одномерный (М-режим), двухмерный (В-режим), допплеровский. Расчет показателей систолической функции проводился по формуле L. Teicholz. Однако существенно более точные данные глобальной сократимости левого желудочка были получены методом дисков (модифицированный метод Симпсона), основанный на планиметрическом определении и суммировании площадей 20 дисков. ФВ до операции АКШ у первой группы составила- 56 [50;62]%, у второй - 58 [54;63]%, после операции АКШ 58 [53;61]% и 57 [53;62]% соответственно (р<0,05).

Каждому исследуемому была выполнена операция коронарного шунтирования с использованием маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой ветви. На этапе коронарошунтографии выявлялась функционирующая ПМЖВ с пограничным стенозом и дисфункция МКШ-ПМЖВ, которая определялась как окклюзия - 46 (80,7%), так и развитием феномена

«струны» - 11 (19,3%). После КШГ пациентам проводилось измерение моментального резерва кровотока.

Относительно полученных значений МРК пациенты разделены на две группы: I группа с отрицательным значением МРК - 40 (70,2%) исследуемых, II группа - с положительным МРК - 17 (29,8%) пациентов (р = 0,001).

Дисфункция трансплантата значительно чаще имела место в сосудах с отрицательным МРК, чем в сосудах с положительным значением, 40 (70,2%) против 17 (29,8%) соответственно (р<0,001). В группе с отрицательным МРК (п=40) поражения передней межжелудочковой ветви оказались гемодинамически незначимыми и, соответственно, дисфункция МКШ развивалась по причине наличия конкурентного кровотока из ПМЖВ.

Всем исследуемым второй группы было выполнено стентирование ПМЖВ ввиду доказанной гемодинамической значимости стенозов по данным МРК.

По данным КАГ все исследуемые (п=57) имели стенозы, нуждающиеся в коррекции, в то время как лишь 17 (29,8%) из них являлись гемодинамически значимыми по данным МРК. Сопоставляя ангиографический и гемодинамический методы оценки стенозов ПМЖВ нами получены статистически значимые различия 57 против 17 соответственно (р <0,01).

При оценке связи степени стеноза, выявленного ангиографически, и показателя моментального резерва кровотока была установлена высокой тесноты обратная связь.

В нашей работе сделан акцент на еще одном механизме формирования конкурентного кровотока, возникающем ретроградно из аортокоронарного шунта, анастомозированного с диагональной ветвью. Во время исследования нами выявлена группа из 11 пациентов после операции АКШ, у которых выполнено шунтирование передней межжелудочковой ветви и диагональной ветви с использованием левой внутренней грудной артерии и венозного кондуита соответственно. Контрастирование нативной ПМЖВ происходило ретроградно при

селективной шунтографии ВШ к ДВ. Примечательно, что все поражения ПМЖВ находились проксимальнее отхождения диагональной ветви. Данная ситуация может возникать при условии отсутствия гемодинамически значимого стеноза между основной и боковой ветвью. Дисфункция МКШ произошла вследствие влияния конкурентного кровотока из ДВ, обусловленного более высокой скоростью потока крови по венозному шунту.

На основании данных собственных исследований, а также данных мировой литературы, можно сделать следующее заключение: проблема возникновения КК важна и должна приниматься во внимание оперирующим хирургом при планировании вмешательства. Тщательный анализ объема операции, научно обоснованный подход к выбору кондуитов и расчет рисков возникновения конкурентного кровотока способны существенно повысить эффективность вмешательства в отдаленном периоде, увеличивая срок состоятельности кондуитов. Длительное функционирование кондуитов позволяет обезопасить пациентов от риска рецидивирования симптомов ИБС, развития жизнеугрожающих осложнений, связанных с окклюзией кондуитов, улучшая качество жизни и оказываемую хирургическую помощь.

82

Выводы

1. Основная причина дисфункции МКШ - ПМЖВ при «пограничных» стенозах нативной артерии, выявленных по данным количественной ангиографии, обусловлена развитием конкурентного кровотока ввиду наличия подтвержденных интраоперационных данных состоятельности сформированных кондуитов у всех пациентов (п=68).

2. При сопоставлении значимости стенозов ПМЖВ, выявленных по данным коронарной ангиографии (п=57, 100%) и функционального (п=17, 29,8%) методов, получены статистически значимые различия (р<0,01). Однако, при корреляционном анализе значений МРК и цифровой ангиографии была установлена высокой тесноты обратная связь (р = -0,707 р <0,001).

3. Дисфункция МКШ к ПМЖВ наблюдалась более чем в 2 раза чаще у пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами нативной артерии по данным МРК, 40 (70,2%) против 17 (29,8%) пациентов со значением МРК 0,89 и менее.

Практические рекомендации

1. При «пограничных» стенозах передней межжелудочковой артерии предпочтительно использовать методы измерения физиологии коронарного кровотока для определения объема и вида реваскуляризации миокарда, а также дальнейшего планирования вмешательства.

2. При отрицательных значениях МРК (более 0,89) «пограничных» стенозов следует отказаться от шунтирования ПМЖВ с последующим обязательным динамическим наблюдением за пациентом.

3. При высокой степени кровотока по нативной артерии по данным МРК (от 0,84 до 0,89) следует отдать предпочтение аутовенозному шунтированию, либо рассмотреть возможность стентирования.

4. В качестве интраоперационного контроля наложенных анастомозов предпочтительным является использование интраоперационной шунтографии для выявления возможных дисфункций на этапе «разведенной» грудной клетки с возможностью коррекции выявленных дисфункций.

5. При хирургической реваскуляризации ветвей одного бассейна в целях предупреждения возникновения «ятрогенного» конкурентного кровотока из венозного шунта с МКШ следует использовать венозные трансплантаты, либо рассмотреть возможность формирования маммарокоронарного анастомоза с диагональной ветвью, а венозный шунт использовать для анастомоза с передней межжелудочковой ветвью.

Литература/References

1. Алекян Б. Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации / Б. Г. Алекян, А. М. Григорьян, А. В. Стаферов [и др.] // Эндоваскулярная хирургия. - 2018. - Т. 5, N0 2. - С. 93-240. DOI: 10.24183/2409-4080-2018-5-2-93-240.

2. Беришвили, И. И. Кондуиты для реваскуляризации миокарда (гистоморфологические и морфометрические сопоставления) / И. И. Беришвили, Г. П. Власов, В. Н. Игнатов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - Т.

3. № 2. - С. 105-118.

3. Бокерия, Л. А. Венозные трансплантаты и новые перспективы их состоятельности в ближайшем и отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования / Л. А. Бокерия, В. М. Авалиани, С. П. Буторин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - Т. 56, № 1. - С. 19-26.

4. Бокерия, Л. А. Влияние отдельных анатомо-гистологических факторов, выявленных при интраоперационной оптической когерентной томографии, на проходимость коронарных кондуитов в среднеотдаленном и отдаленном периодах после операции коронарного шунтирования / Л. А. Бокерия, В. В. Лосев, К. В. Петросян [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2019. - Т. 61, № 3. -С. 209-214. - DOI 10.24022/0236-2791-2019-61-3-209-214.

5. Бокерия, Л. А. Интраоперационная шунтография - четырехлетний опыт наблюдения / Л. А. Бокерия, К. В. Петросян, О. Л. Бокерия [и др.] // Анналы хирургии. - 2019. - Т. 24, № 2. - С. 100-107. - DOI 10.24022/1560-9502-2019-24-2100-107.

6. Бокерия, Л. А. Интраоперационный ангиографический контроль результатов выполнения операции аортокоронарного шунтирования / Л. А. Бокерия, К. В. Петросян // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2019. - Т. 20, № 7-8. - С. 610-620. - DOI 10.24022/1810-0694-2019-20-7-8-610-620ю

7. Бокерия, Л. А. Реваскуляризация миокарда — меняющиеся подходы и пути развития / Л. А Бокерия, И. И. Берешвили, И. Ю. Сигаев // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1999. - № 6.- С. 102-112.

8. Бокерия, Л. А. Сравнительные отдаленные результаты полного артериального коронарного шунтирования и реваскуляризации внутренней грудной артерией и венами / Л. А. Бокерия, О. А. Коваленко, А. К. Ирасханов [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2012. - Т. 2, № 13. - С. 49-57.

9. Бочаров, А. В. Конкурентный кровоток: определение, биофизические основы, механизмы возникновения в клинической практике, клиникоангиографические критерии диагностики / А. В. Бочаров, Л. В. Попов // Клиническая физиология кровообращения,- 2021. - Т. 18, № 2. - С. 165-171. - 001 10.24022/1814-6910-202118-2-165-171.

10. Глянцев, С. П. Феномен Демихова. Пересадка жизненно-важных органов в эксперименте / С. П. Глянцев // Трансплантология. - 2017. - Т. 9, № 1. - С. 71-79. -001: 10.23873/2074-0506-2017-9-1 -71 -79.

11. Караев, А. В. Влияние конкурентного кровотока из венозного кондуита к диагональной ветви на несостоятельность маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой артерии / А. В. Караев, А. Б. Гурдзибеев, С. А. Донаканян [и др.] // Кардиология: новости, мнения, обучение. - 2023. - Т. 11, № 2(33). - С. 8-15. -001 10.33029/2309-1908-2023-11-2-8-15.

12. Книга одного автора: Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия-2022. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения // НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Москва, 2023. 344 С.

13. Книга одного автора: Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца // Медицина. Москва, 1977. 360 С.

14. Петросян, К. В. Потенциал функциональных методов оценки сужений коронарных артерий в современной коронарной хирургии / К. В. Петросян, А. В. Караев, А. Б. Гурдзибеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2024. -Т. 3, № 25. - С. 212-221. 001: 10.24022/1810-0694-2024-25-3-212-221.

15. Петросян, К. В. Ротационная атерэктомия коронарных артерий: современные тенденции / К. В. Петросян, А. В. Абросимов, А. В. Караев, А. Б. Гурдзибеев // Креативная кардиология. - 2022. - Т. 16, № 3. - С. 313-325. DOI: 10.24022/19973187-2022-16-3-313-325.

16. Петросян, К. В. Функциональные методы оценки коронарного кровотока как предиктор несостоятельности кондуита при маммарно-коронарном шунтировании / К. В. Петросян, В. Ю. Мерзляков, А. В. Караев, А. Б. Гурдзибеев // Креативная кардиология. - 2022. - Т. 16, № 4. - С. 497-507. - DOI 10.24022/1997-3187-2022-164-497-507.

17. Петросян, К. В. Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов с возвратом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования / К. В. Петросян, Б. Т. Мкртычян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2017. - Т. 59, № 1. - С. 4-11.

18. Сигаев, И. Ю. Причины дисфункции и способы защиты маммарно-коронарных шунтов при первичной операции коронарного шунтирования / И. Ю. Сигаев, А. В. Казарян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - № 6. -С. 6-11.

19. Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]: официальный сайт. - Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/sdg/data/goal3.

20. Adams, W. E. Experimental transplantation of vital organs. Authorized translation from the Russian by Basil Haigh / W. E. Adams // Anesthesiology. - 1963. - Vol. 24. -P. 408. DOI: 10.1097/00000542-196305000-00036.

21. Barner, H. B. Double internal mammary-coronary artery bypass / H. B. Barner // The Archives of Surgery. - 1974 - Vol. 109, Iss. 5. - P. 627-30. DOI: 10.1001/archsurg.1974.01360050025007.

22. Bassiri, H. Predictors of early graft patency following coronary artery bypass surgery / H. Bassiri, F. Salari, F. Noohi [et al.] // Journal of Cardiology. - 2010. - Vol. 17, Iss. 4. - P. 344-8. PMID: 20690089.

23. Beck, C. S. Production of a collateral circulations to the hear / C. S. Beck, V. L. Tichy, A. R. Moritz // Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. - 1935. - Vol. 35, Iss. 5. - P. 759-761. DOI: 10.3181/00379727-32-7850P.

24. Benetti, F. J. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation; Experience in 700 patients / F. J. Benetti, G. Naselli, M. Wood, and L. Geffner // Chest Journal. - 1991. - Vol. 100, Iss. 2. - P. 312-316. DOI: 10.1378/chest.100.2.312.

25. Berger, A. Long-term patency of internal mammary artery bypass grafts: relationship with preoperative severity of the native coronaiy artery stenosis / A. Berger, P. A. MacCarthy, U. Siebert [et al.] // Circulation. - 2004. - Vol. 110, Iss. 11. - P. 36-40. DOI: 10.1161/01.CIR.0000141256.05740.69.

26. Berger, P. Frequency of Early Occlusion and Stenosis in a Left Internal Mammary Artery to Left Anterior Descending Artery Bypass Graft After Surgery Through a Median Sternotomy on Conventional Bypass / P. Berger, L. Alderman, N. Andrea [et al.] // Circulation. - 1999. - Vol. 100, Iss. 23. - P. 2353-2358. DOI: 10.1161/01.CIR.100.23.2353.

27. Bezon, E. Failure of internal thoracic artery grafts: conclusions from coronary angiography mid-term follow-up / E. Bezon, N. Jean, A. Yasser [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2003. - Vol. 76, Iss. 3. - P. 754-9. DOI: 10.1016/s0003-4975(03)00550-2.

28. Bonacchi, M. In situ retrocaval skeletonized right internal thoracic artery anastomosed to the circumflex system via transverse sinus: technical aspects and postoperative outcome / M. Bonacchi, E. Prifti, F. Battaglia [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2003. - Vol. 126, Iss. 5. - P. 1302-13. DOI: 10.1016/s0022-5223(03)01277-7.

29. Botman, C. Does Stenosis Severity of Native Vessels Influence Bypass Graft Patency? A Prospective Fractional Flow Reserve-Guided Study / C. Botman, S. Jacques, K. Sjaak [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2007. - Vol. 83, Iss. 6. - P. 20937. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2007.01.027.

30. Cameron, A. A. Bypass surgery with the internal mammary artery graft: 15 year follow-up / A. A. Cameron, H. G. Kemp, G. E. Green // Circulation. - 1986. - Vol. 74, Iss. 5. - P. 30-6. PMID: 3490330.

31. Cameron, A. A. Internal thoracic artery grafts (20- year clinical follow-up) / A. A. Cameron, G. E. Green, D. A. Brogno, J. Thornton // The Journal of the American College of Cardiology. - 1995. - Vol. 25, Iss. 1. - P. 188-192. DOI: 10.1016/0735-1097(94)00332-k.

32. Carpentier, A. M. The aorta-to-coronary artery bypass graft: a technique avoiding pathological changes in grafts / A. M. Carpentier, J. L. Guermonprez, A. Deloche [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 1973. - Vol. 16, Iss. 2. - P. 111-21. DOI: 10.1016/s0003-4975(10)65825-0.

33. Carrel, A. On the experimental surgery of the thoracic aorta and the heart / A. Carrel // Annals of Surgery. - 1910. - Vol. 52, Iss. 1. - P. 83-95. DOI: 10.1097/00000658191007000-00009.

34. Carson, J. Computational Instantaneous Wave-Free Ratio (IFR) For Patient-Specific Coronary Artery Stenoses Using 1D Network Models / J. Carson, C. Roobottom, R. Alcock, P. Nithiarasu // nternational Journal for Numerical Methods in Biomedical Engineering. - 2019 - Vol. 35, Iss. 11. DOI: 10.1002/cnm.3255.

35. Chaikhouni, A. Human internal mammary produces more prostacyclin than saphenous vein / A. Chaikhouni, F. A. Crawford, P. J. Kochel [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1986. - Vol. 92, Iss. 1. - P. 88-91. PMID: 3755199.

36. Cleland, J. Can improved quality of care reduce the costs of managing angina pectoris? / J. Cleland // European Heart Journal. - 1996. - P. 29-40. DOI: 10.1093/eurheartj/17.suppl_a.29.

37. Cohn, L. H. se of the Internal Mammary Artery Graft and In-Hospital Mortality and Other Adverse Outcomes Associated With Coronary Artery Bypass Surgery / L.H. Cohn // Circulation. - 2001. - Vol. 103, Iss. 4. - P. 483-484. DOI: 10.1161/01.CIR.103.4.483.

38. Deppe, A. C. Minimally invasive direct coronary bypass grafting versus percutaneous coronary intervention for single-vessel disease: a meta-analysis of 2885

patients / A. C. Deppe, O.J. Liakopoulos, E.W. Kuhn [et al.] // The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2015. - Vol. 47, Iss. 3. - P. 397-406. DOI: 10.1093/ejcts/ezu285.

39. Desai, N. Radial Artery Patency Study Investigators. Impact of patient and target-vessel characteristics on arterial and venous bypass graft patency: insight from a randomized trial / N. D. Desai, C. D. Naylor, A. Kiss [et al.] // Circulation. - 2007. - Vol. 115, Iss. 6. - P. 684-91. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.105.567495.

40. Diethrich, E. B. Intraoperative coronary arteriography / E. B. Diethrich, S. A. Kinard, E. S. Hiroshi [et al.] // The American Journal of Surgery. - 1972. - Vol. 124, Iss. 6. - P. 815-818.

41. Ding, J. Impact of competitive flow on hemodynamics in coronary surgery: numerical study of ITA-LAD model / J. Ding, Y. Liu, F. Wang, F. Bai // Computational and Mathematical Methods in Medicine. - 2012 - Vol. 2012, Iss. 1. DOI: 10.1155/2012/356187.

42. Dion, R. Bilateral mammary grafting / R. Dion, P.Y. Etienne, R. Verhelst [et al.] // The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 1993. - Vol. 7. - P. 287-294.

43. Dion, R. Sequential mammary grafting clinical, functional, and angiographic assessment 6 months postoperatively in 231 consecutive patients / R. Dion, R. Verhelst, M. Rousseau [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1989. -Vol. 98, Iss. 1. - P. 80-89. PMID: 2739428.

44. Dogan, P. Competitive Coronary Flow between the Native Left Anterior Descending Artery and Left Internal Mammary Artery Graft: Is It a Surrogate Angiographic Marker of Over-or-Unnecessary Revascularization Decision in Daily Practice? / P. Dogan, M.S. Kuyumcu, E. Demiryapan [et al.] // International Journal of Angiology. - 2016 - Vol. 26, Iss. 1. - P. 27-31. DOI: 10.1055/s-0036-1587695.

45. Duhaylongsod, F. G. Thoracoscopic harvest of the internal thoracic artery: a multicenter experience in 218 cases / F. G. Duhaylongsod, W. R. Mayfield, and R. K. Wolf// Annals of Thoracic Surgery. - 1998. - Vol. 66, Iss. 3. - P. 1012-7. DOI: 10.1016/s0003-4975(98)00731 -0.

46. Edwards, F. H. Impact of internal mammary artery conduits on operative mortality in coronary revascularization / F. H. Edwards, R. E. Clark, M. Schwartz // The Annals of Thoracic Surgery. - 1994. - Vol. 57, Iss. 1. - P. 27-32. DOI: 10.1016/0003-4975(94)90360-3.

47. Falk, V. Thermal coronary angiography for intraoperative patency control of arterial and saphenous vein coronary artery bypass grafts: results in 370 patients / V. Falk, T. Walther, A. Philippi [et al.] // Journal of Cardiac Surgery. - 1995. - Vol. 10, Iss. 2. - P. 147-60. DOI: 10.1111/j.1540-8191.1995.tb01233.x.

48. Falk, V. Total endoscopic off-pump coronary artery bypass grafting / Falk, V, Diegeler A, Walther T [et al.] // The Heart Surgery Forum. - 2000. - Vol. 3, Iss. 1. - P. 29-31. PMID: 11064543.

49. Favalaro, R. G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion / R.G. Favalaro // Annals of Thoracic Surgery. - 1968. - Vol. 5, Iss. 4. -P. 334-9. DOI: 10.1016/s0003-4975(10)66351-5.

50. Fearon, W. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery / W. Fearon, F. Zimmermann, B. Bruyne [et al.] // The New England Journal of Medicine. - 2022. - Vol. 386, Iss. 2. - P. 128-137. DOI: 1056/NEJMoa2112299.

51. FitzGibbon, G. M. Coronary bypass graft fate: angiographic grading of 1400 consecutive grafts early after operation and of 1132 after one year / G. M. FitzGibbon, J.R. Burton, A. J. Leach // Circulation. - 1978- Vol. 57, Iss. 6. - P.1070-74. DOI: 10.1161/01.cir.57.6.1070.

52. Francois-Frank, C. E. Signification physiologique de la resection du sympathique dans la maladie de basedow, l 'epilepsie, l'idiotie et le glaucoma / C. E. Francois-Frank // Bulletin of the National Academy of Medicine Bull Acad Med Paris. - 1899. - Vol. 41. - P. 565-594.

53. Gaudino, M. The ROMA trial: why it is needed / M. Gaudino, D. Taggart, S. Fremes // Current Opinion in Cardiology. - 2018. - Vol. 33, Iss. 6. - P. 622-626. DOI: 10.1097/H03.0000000000000565.

54. Geha, S. Early and late results of coronary revascularization with saphenous vein and internal mammary artery grafts / S. Geha, A. Baue // The American Journal of Surgery. - 1979 - Vol. 137, Iss. 4. - P. 456-63. DOI: 10.1016/0002-9610(79)90114-4.

55. Gibbon, J. H. Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery / J. H. Gibbon // Minnesora Medicine. - 1954. - Vol. 37, Iss. 3. - P. PMID: 13154149.

56. Green, G. E. Coronary arterial bypass grafts / G. E. Green, S. H. Stertzer, E. H. Reppert // Annals of Thoracic Surgery. - 1968. - Vol. 5, Iss. 5. - P. 443-50. DOI: 10.1016/s0003-4975(10)66377-1.

57. Green, G. E. Internal mammary artery to coronary artery anastomosis: three- year experience with 165 patients / G. E. Green // The Annals of Thoracic Surgery. - 1972. -Vol. 14, Iss. 3. - P. 260-71. DOI: 10.1016/s0003-4975(10)65228-9.

58. Hammer, A. Thrombosis of one of the coronary arteries of the heart di- agnosed during life / A. Harmer // Canadian Journal of the Medical Sciences. - 1878. - Vol. 3. -P. 353-357.

59. Hoff, S. J. Results of Completion Arteriography After Minimally Invasive OffPump Coronary Artery Bypass / S. J Hoff, S. K. Ball, M. Leacche [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2011. - Vol. 91, Iss. 1. - P. 31-6. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.09.057.

60. Hosono, M. Intraoperative fluorescence imaging during surgery for coronary artery fistula / M. Hosono, Y. Sasaki, M. Sakaguchi, S. Suehiro. // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2010 - Vol. 10, Iss. 3. - P. 476-477. DOI: 10.1510/icvts.2009.226407.

61. Hwang, H. Equivalency of right internal thoracic artery and right gastroepiploic artery composite grafts: five-year outcomes / H. Hwang, R. Cho, K. Kim // The Annals of Thoracic Surgery. - 2013. - Vol. 96, Iss. 6. - P. 2061-8. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2013.07.003.

62. Jeong, D. S. Revascularization for the Right Coronary Artery Territory in Off- Pump Coronary Artery Bypass Surgery / D. S. Jeong, Y. H. Kim, Y. T. Lee [et al.] // The Annals

of Thoracic Surgery. - 2013. - Vol. 96, Iss. 3. - P. 778-85. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2013.04.097.

63. Johnson, N. P. Don't Judge Stenosis Severity Solely by Intravascular Ultrasound / N. P. Johnson, C. J. Davidson // Circulation. - 2011. - Vol. 4, Iss. 1. - P. 6-8. DOI: 10.1161 /CIRCINTERVENTIONS.110.960708

64. Karapanos, N. The impact of competitive flow on distal coronary flow and on graft flow during coronary artery bypass surgery / N. Karapanos, H. Suddendorf, Z. Li [et. al] // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2011. - Vol. 12, Iss. 6. - P. 993-7. DOI: 10.1510/icvts.2010.255398.

65. Kern, M. J. Limitations of Angiographic Predictors of Bypass Graft Patency / M. J. Kern // Journal of the American College of Cardiology. - 2008 - Vol. 52, Iss. 10. - P. 886-7. DOI: 10.1016/j.jacc.2008.02.089.

66. Kern, M. J. Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology / M. J. Kern, A. Lerman, J.W. Bech [et al.] // Circulation. - 2006 - Vol. 114, Iss. 12. - P. 1321-41. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.177276.

67. Kieser, T. M. Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts / T. M. Kieser, R. Sarah, R. Kowalewski [et al.] // The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2010. - Vol. 38, Iss. 2. - P. 155-62. DOI: 10.1016/j.ejcts.2010.01.026.

68. Kim, J. E. Fractional flow reserve: the past, present and future // J. E. Kim, B. K. Koo // Korean Circulation Journal. - 2012 - Vol. 42, Iss. 7. - P. 44-446. DOI: 10.4070/kcj.2012.42.7.441.

69. Landymore, R. W. Anatomical studies to support the expanded use of the internal mammary artery graft for myocardial revascularization / R. W. Landymore, D. M. Champman // The Annals of Thoracic Surgery. - 1987. - Vol. 44, Iss. 1. - P. 4-6. DOI: 10.1016/s0003-4975(10)62342-9.

70. Loop, F. Influence of the internal-artery-graft on 10- year survival and other cardiac events / F. Loop, B. Lytle, D.M. Cosgrove [et al.] // The New England Journal of Medicine. - 1986. - Vol. 314, Iss. 1. - P. 1-6. DOI: 10.1056/NEJM198601023140101.

71. Loop, F. Internal-thoracic-artery grafts: biologically better coronary arteries / F. Loop, B. Lytle, D.M. Cosgrove // The New England Journal of Medicine. - 1996. - Vol. 334, Iss. 4. - P. 263-5. DOI: 10.1056/NEJM199601253340411.

72. Lytle, B. W. Long-term (5-12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts / B. Lytle, F. Loop, D.M. Cosgrove [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1985. - Vol. 89, Iss. 2. - P. 248-258. PMID: 2857209.

73. Manabe, S. Arterial graft deterioration one year after coronary artery bypass grafting / S. Manabe, T. Fukui, M. Tabata [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2010. - Vol. 140, Iss. 6. - P. 1306-11. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2010.01.009.

74. Maniar, H. Impact of target stenosis and location on radial artery graft patency / H. Maniar, T. Sundt, H. Barner // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -2003. - Vol. 123. - P. 42-52

75. Mert, M. Early and mid-term angiographic assessment of internal thoracic artery grafts anastomosed to non-stenotic left anterior descending coronary arteries / M. Mert, C. Bakay // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2004. - Vol. 52, Iss. 2. - P. 65-9. DOI: 10.1055/s-2004-817805.

76. Murray, G. Anastomosis of systemic artery to the coronary / G. Murray, R. Porcheron, J. Hilario, W. Roschlau // Canadian Medical Association Journal. - 1954. -Vol. 71, Iss. 6. - P. 594-7. PMID: 13209454.

77. Nakajima, H. Angiographic evaluation of flow distribution in sequential and composite arterial grafts for three vessel disease / H. Nakajima, J. Kobayashi, K. Toda [et al.] // The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2012. - Vol. 41, Iss. 4. - P. 763-9. DOI: 10.1093/ejcts/ezr057.

78. Nakajimaa, H. Predictive factors for the intermediate-term patency of arterial grafts in aorta no-touch off-pump coronary revascularization / H. Nakajimaa, K. Junjiro, F.

Toshihiro [et al.] // The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2007. - Vol. 32, Iss. 5. - P. 711-717. DOI: 10.1016/j.ejcts.2007.07.025.

79. Neumann, F. J. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization / F. J. Neumann, M. Sousa-Uva, A. Ahlsson [et al.] // European Heart Journal. - 2019. - Vol. 40, Iss. 2. - P. 87-165. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy394.

80. Nordgaard, H. Impact of com- petitive flow on wall shear stress in coronary surgery: computational fluid dynamics of a LIMA - LAD model / H. Nordgaard, A. Swillens, D. Nordhaug [et al.] // Cardiovascular Research. - 2010. - Vol. 88, Iss. 3. - P. 512-9. DOI: 10.1093/cvr/cvq210.

81. O'Shaughnessy, L. Experimental metod of providing collateral circulation to the heart / L. O'shaughnessy // British Journal of Surgery. - 1936. - Vol. 23, Iss. 91. - P. 665670. DOI: 10.1002/bjs.1800239122.

82. Pevni, D. Angiographic evidence for reduced graft patency due to competitive flow in composite arterial T-grafts / D. Pevni, I. Hertz, B. Medalion // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2007. - Vol. 133, Iss. 5. - P. 1220-5. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2006.07.060.

83. Pijls, N. FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study / N. Pijls, W. Fearon, P. Tonino [et al.] // The Journal of the American College of Cardiology. - 2010. - Vol. 56, Iss. 3. - P. 177-84. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.04.012.

84. Pijls, N. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5 - year follow-up of the DEFER study / N. Pijls, P. Schaardenburgh., G. Manoharan [et al.] // The Journal of the American College of Cardiology. - 2007 - Vol. 49, Iss. 21. - P. 2105-2111. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.01.087.

85. Prasad, S. M. Prospective clinical trial of robotically assisted endoscopic coronary grafting with 1-year follow-up / S. M. Prasad, C. T. Ducko, E. R. Stephenson [et al.] // Annals of Surgery. - 2001. - Vol. 233, Iss. 6. - P. 725-732. DOI: 10.1097/00000658200106000-00001.

86. Sabik, J. F. Coronary Artery Bypass Graft Patency and Competitive Flow / J. F. Sabik, E. H. Blackstone // The Journal of the American College of Cardiology. - 2010. -Vol. 51, Iss. 2. - P. 126-8. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.09.029.

87. Sabik, J. F. Does competitive flow reduce internal thoracic artery graft patency?/ J. F. Sabik, B. W. Lytle, E. H. Blackstone [et al.] // Annals of Thoracic Surgery. - 2003. -Vol. 76, Iss. 5. - P. 1490-6. DOI: 10.1016/s0003-4975(03)01022-1.

88. Sabik, J. F. Should Coronary Artery Bypass Grafting Be Performed in Patients with Moderate Stenosis of the Left Anterior Descending Coronary Artery? / J. F. Sabik // Circulation. - 2016 - Vol. 133, Iss. 2. - P. 111-3. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.115.020084.

89. Sabiston, D. C. Observations on the coronary circulation / D. C. Sabiston, N. C. Durham // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1985. - Vol. 90, Iss. 3. - P. 321-340. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-5223(19)38587-3.

90. Shelton, M. E. A comparison of morphological and angiographic findings in long term internal mammary artery and saphenous vein bypass grafts / M. E. Shelton, M. B. Forman, R. Virmani [et al.] // The Journal of the American College of Cardiology. -1988. - Vol. 11, Iss. 2. - P. 297-307. DOI: 10.1016/0735-1097(88)90094-0.

91. Shimizu, T. Arterial conduit shear stress following bypass grafting for intermediate coronary artery stenosis: a comparative study with saphenous vein grafts / T. Shimizu, S. Ito, Y. Kikuchi [et al.] // The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2004. -Vol. 25, Iss. 4. - P. 578-84. DOI: 10.1016/j.ejcts.2003.12.039.

92. Shiono, Y. Impact of instantaneous wave-free ratio on graft failure after coronary artery bypass graft surgery / Y. Shiono, T. Wada, T. Kubo [et al.] International Journal of Cardiology. - 2021 - Vol. 324. - P. 23-29. DOI: 10.1016/j.ijcard.2020.09.046.

93. Sims, F. H. Discontinuities in the internal elastic lamina: a comparison of coronary and internal mammary arteries / F. H Sims // Artery. - 1985. - Vol. 13, Iss. 3. - P. 12743. PMID: 4096648.

94. Singh, S. K. The Graft Imaging to Improve Patency (GRIIP) clinical trial results / S. K. Singh, N.D. Desai, G. Chikazawa [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2010. - Vol. 139, Iss. 2. - P. 294-301. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2009.09.048.

95. Smith, S. Auxiliary myocardial vascularization by prosthetic graft implantation / S. Smith, M. Beasley, R. Hodes [et al.] // Surg Gynecol Obstet. - 1957. - Vol. 104, Iss. 3. -P. 263-8. PMID: 13422143.

96. Smits, P. Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction / P. Smits, M. Abdel-Wahab, F. Neumann [et al.] // New England Journal of Medicine. - 2017 - Vol. 376, Iss. 13. - P. 1234-44. DOI: 10.1056/NEJMoa1701067.

97. Son, J. A. Comparative antomic studies of various arterial conduits for myocardial revascularization / J. A. Son// The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -1999. - Vol. 99, Iss. 4. - P. 703-7. PMID: 2319794.

98. Subramanian, V. A. Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting: two-year clinical experience / V.A. Subramanian, J. C. McCabe, C. M. Geller // Annals of Thoracic Surgery. - 1997. - Vol. 64, Iss. 6. - P.1648-53. DOI: 10.1016/S0003-4975(97)01099-0.

99. Taggart, D. Implications of the 10-year outcomes of the Arterial Revascularization Trial (ART) for multiple arterial grafts during coronary artery bypass graft / D. Taggart // The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2019. - Vol. 56, Iss. 3. - P. 427428. DOI: 10.1093/ejcts/ezz174.

100. Takebayashi, H. Intravascular ultrasound assessment of lesions with target vessel failure after sirolimus-eluting stent implantation / H. Takebayashi, Y. Kobayashi, S. Mintz [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. - 2005. - Vol. 95. - P. 498-502. DOI: 10.1016/j.amjcard.2004.10.020.

101. Tan, E. S. Differences between early, intermediate, and late angioplasty after coronary artery bypass grafting / E. S. Tan, G. Jessurun, W. Deurholt [et al.] // Critical Pathways in Cardiology. - 2008. - Vol. 7, Iss. 4. - P. 239-44. DOI: 10.1097/HPC.0b013e3181894550.

102. Tatoulis, J. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years / J. Tatoulis, B. Buxton, J. Fuller // Annals of Thoracic Surgery. - 2004. - Vol. 77, Iss. 1. - P. 93-101. DOI: 10.1016/s0003-4975(03)01331-6.

103. Tolegenuly, A. Correlation between Preoperative Coronary Artery Stenosis Severity Measured by Instantaneous Wave-Free Ratio and Intraoperative Transit Time Flow

Measurement of Attached Grafts / Tolegenuly, A., Ordiene, R., Mamedov, A [et al.] // Medicina. - 2020 - Vol. 56, Iss. 12. - P. 714. DOI: 10.3390/medicina56120714.

104. Tonino, P. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study frac- tional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation / P. Tonino, W. Fearon, B. De Bruyne [et al.] // The Journal of the American College of Cardiology. - 2010. - Vol. 55, Iss. 25. - P. 2816-21. DOI: 10.1016/ j.jacc.2009.11.096.

105. Topol, E. Our preoccupation with coronary luminology. The dissociation between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease / E. Topol, S. Nissen // Circulation. - 1995 - Vol. 92, Iss. 8. - P. 2333-42. DOI: 10.1161/01.cir.92.8.2333.

106. Toth, G. Evolving concepts of angiogram: fractional flow reserve discordances in 4000 coronary stenoses / G. Toth, M. Hamilos, S. Pyxaras [et al.] // European Heart Journal. - 2014. - Vol.35, Iss. 40. - P. 2831-8. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu094.

107. Vineberg, A. Four years' clinical experience with internal mammary artery implantation in the treatment of human coronary artery insufficiency including additional experimental studies / A. Vineberg, D. Munro, H. Cohen, W. Buller // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1955. - Vol. 29, Iss. 1. - P. 1-32. DOI: 10.1016/S0096-5588(20)30730-3.

108. Wang, W. Numerical simulation of instantaneous wave-free ratio of stenosed coronary artery / W. Wang, B. Mao, B. Li [et al.] // International Journal of Computational Methods. - 2019 - Vol. 16, Iss. 03. DOI: 10.1142/S0219876218420094

109. Weman, S. M. Post- mortem cast angiography in the diagnostics of graft complications in patients with fatal outcome following coronary artery bypass grafting (CABG) / S. M. Weman, U. S. Salminen, A, Penthila [et al.] // International Journal of Legal Medicine. - 1999. - Vol. 112, Iss. 2. - P. 107-14. DOI: 10.1007/s004140050211.

110. Zhao, D. X. Routine Intraoperative Completion Angiography After Coronary Artery Bypass Grafting and 1- Stop Hybrid Revascularization / D. X. Zhao, M. Leacche, J. M. Balaguer [et al.] // The Journal of the American College of Cardiology. - 2009. - Vol. 53, Iss. 3. - P. 232-41. DOI: 10.1016/j.jacc.2008.10.011.