Оценка состояния питания и эффективности парентерального питания с помощью биоэлектрического импедансного анализа у больных раком желудка и толстой кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Дербугов, Виктор Николаевич

• Дербугов, Виктор Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дербугов, Виктор Николаевич

Введение

Глава 1.

Глава 2.

Глава 3.

Глава 4.

Влияние злокачественной опухоли на состояние питания. Методы оценки состояния питания.(Обзор литературы)

1.1. Влияние роста злокачественной опухоли и специфического противоопухолевого лечения на состояние питания

1.2. Методы оценки статуса питания в клинике

1.3. Теоретические подходы к оценке компонентного состава тела

1.4. Методы оценки компонентов состава тела

1.5. Биоэлектрический импедансный анализ

1.6. Искусственное лечебное питание в лечении больных злокачественными новообразованиями

Материалы и методы

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы обследования

Клеточная масса тела и общий жир тела у здоровых добровольцев

Влияние стадии заболевания на величину клеточной массы тела и общего жира тела. 4.1 .Зависимость величин клеточной массы тела и общего жира тела больных раком желудка от стадии заболевания

4.2. Зависимость величин клеточной массы тела и общего жира тела больных раком толстой кишки от

Глава 5.

Глава 6.

Глава 7.

Глава 8.

Выводы стадии заболевания

4.3. Показатели клеточной массы тела и общего жира тела у больных с прогрессированием онкологического заболевания

Водные сектора организма в норме и при онкологической патологии

Влияние нутритивной поддержки на динамику клеточной массы тела и общего жира тела больных в раннем послеоперационном периоде

6.1. Влияние парентерального питания на динамику клеточной массы тела и общего жира тела мужчин, больных раком толстой кишки, в раннем послеоперационном периоде

6.2. Динамика клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде

6.3. Динамика клеточной массы тела и общего жира тела у женщин, больных раком толстой кишки, в раннем послеоперационном периоде

Дефицит клеточной массы тела как прогностический показатель вероятности развития послеоперационных осложнений

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка состояния питания и эффективности парентерального питания с помощью биоэлектрического импедансного анализа у больных раком желудка и толстой кишки»

Актуальность работы.

Основополагающим принципом лечения больных злокачественными опухолями, обеспечивающим наибольшие надежды на излечение и максимальную продолжительность жизни, является сочетанное применение в различных комбинациях ионизирующего излучения, цитостатических средств и хирургического вмешательства.

У 43-87% больных злокачественными новообразованиями различной локализации имеются выраженные нарушения состава тела, коррелирующие с распространенностью опухолевого процесса и усугубляющиеся во время' проведения комбинированного лечения [10, 26, 27]. В основе этого лежат нарушения белкового, углеводного и жирового обменов, вызываемые системным воздействием опухоли на организм [18, 34, 53, 147]. В первую очередь это относится к раку желудка и толстой кишки, которые занимают 2 и 3 место в структуре всех онкологических заболеваний, и более 75% больных обращаются за медицинской помощью имея 3 и 4 стадии опухоли. Нарушение нутритивного статуса оказывает существенное влияние на исход и прогноз заболевания, вынужденно увеличивает продолжительность и стоимость лечения, способствует увеличению летальности и количества осложнений, таких как инфекция, замедление репарации ран, иммуносупрессия, расстройства гемокоагуляции, снижение концентрации белков плазмы крови и ряда ферментов, нарушение метаболизма медикаментов, снижение толерантности к хирургическому лечению, лучевой и химиотерапии [5, 41, 81, 133]. Н.О. Stadley показал, что при потере истощенными больными 20% массы тела от исходной смертность после операции достигала 33%, а у неистощенных пациентов -3,5% [178]. По данным

B.R. Bistrian, G.L. Blakburn, при снижении массы тела за время нахождения в стационаре на 5% продолжительность пребывания увеличивается в 2 раза, а частота осложнений в 3,3 раза [52]. J.L. Mullen и G.P. Buzby (1980г.), показали, что нарушение нутритивного статуса у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности - в 11 раз, в то время как своевременное назначение таким истощенным пациентам адекватной нутритивной терапии уменьшает количество послеоперационных осложнений в 2-3 раза, а летальность - в 7 раз [143]. В этой связи очевидна важность точной оценки состояния питания больных, являющейся первым шагом в лечении и предотвращении дальнейшего прогрессировать истощения. Для оценки нутритивного статуса пациента используется множество методов. Ключом к оценке состояния питания, на наш взгляд, является подход, сформулированный Moore F. и соавт. (1963г.), основывающийся на исследовании компонентов состава тела, под которым понимают количественное соотношение основных структурных элементов, обладающих различной метаболической и функциональной, активностью [140]. Однако, до настоящего времени ограничением для получения достоверной информации о величине компонентов состава тела является необходимость использования методик, малодоступных для широкой клинической практики (подводное взвешивание, радиометрия всего тела, метод разведения нескольких изотопов, нейтронактививационный анализ).

Этот пробел призван восполнить метод исследования биоэлектрического импеданса тела; метод неинвазивный, обладающий неограниченной воспроизводимостью, осуществляющийся с помощью портативных приборов (возможность проводить измерения у постели пациента). В связи с тем, что данные о характере нарушений клеточной массы тела, общего жира тела и объемов водных секторов у больных раком желудка и толстой кишки и влияние на них нутритивной поддержки практически отсутствуют, изучение этого вопроса представляется весьма актуальным.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка и толстой кишки путем объективной оценки состояния питания, проведения парентерального питания и мониторинга его эффективности в раннем послеоперационном периоде с помощью биоэлектрического импедансного анализа.

Основные задачи исследования

1. Изучить взаимосвязь между показателями клеточной массы тела, общего жира тела и стадией опухоли у больных раком желудка и толстой кишки.

2. Изучить показатели клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка и толстой кишки с прогрессированием заболевания.

3. Изучить состояние водных секторов организма у больных раком желудка и толстой кишки.

4. Изучить динамику клеточной массы тела и общего жира тела в раннем послеоперационном периоде при разных объемах хирургического вмешательства и влияние на нее парентерального питания.

5. Оценить роль исходного дефицита клеточной массы тела как прогностического критерия вероятности развития послеоперационных осложнений.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике путем применения биоэлектрического импедансного анализа получены новые данные о величине клеточной массы тела, общего жира тела и объемах водных секторов у онкологических больных и на их основании:

1. Показана зависимость этих величин от стадии опухолевого процесса;

2. Продемонстрирована динамика этих показателей в раннем послеоперационном периоде и влияние на них парентерального питания;

3. Определены критерии прогнозирования вероятности развития послеоперационных осложнений.

9 't

Практическая значимость

1. Внедрена в клиническую практику относительно простая, эффективная и доступная методика оценки клеточной массы тела, общего жира тела и объемов водных секторов.

2. Накоплена информация о динамике клеточной массы тела и общего жира тела у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде, позволяющая судить о катаболической реакции организма на оперативную травму.

3. Изучена возможность коррекции выявленных нарушений нутритивного ^ статуса с помощью парентерального питания. Методом контроля эффективности проводимой нутритивной поддержки являлся биоэлектрический импедансный анализ.

4. Показана роль исходного дефицита клеточной массы тела как прогностического критерия вероятности развития послеоперационных осложнений.

По материалам исследования опубликовано 7 работ. Материалы диссертации доложены на VI Международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание в клинической медицине" (Москва, 2002г.) и на VII 4 Международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание в клинической медицине" (Москва, 2003 г.).

Положения, выносимые на защиту 1. Величина клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка и толстой кишки зависит от распространенности опухолевого процесса: чем выше стадия опухоли, тем больше выражено снижение этих показателей. Наиболее выраженные отклонения показателей клеточной массы тела и общего жира тела от нормальных значений выявляются у "г больных раком желудка и толстой кишки с прогрессированием онкологического процесса. Клеточная масса тела - наиболее чувствительный показатель для оценки состояния питания больных раком желудка и толстой кишки.

2. По мере прогрессировать опухолевого процесса изменяются водные сектора организма: происходит уменьшение объема общей воды организма и внутриклеточной воды организма и увеличение внеклеточной воды организма, а также достоверно снижается отношение объема внутриклеточной воды к внеклеточной воде организма.

3. Применение парентерального питания в раннем послеоперационном периоде позволяет избежать дальнейшего ухудшения нутритивного статуса у значительной части пациентов, о чем свидетельствует динамика показателей клеточной массы тела и общего жира тела.

4. При дефиците клеточной массы тела более 15% от нормы тяжелые послеоперационные осложнения развиваются у больных раком желудка в 7,4 раза чаще, а у больных раком толстой кишки в 2,9 раза чаще, чем у пациентов с нормальной клеточной массой тела. Срок пребывания этих больных в стационаре возрастает соответственно в 2,4 и 1,3 раза.

Работа выполнена на базе отделения реанимации и интенсивной терапии (руководитель- доктор медицинских наук В.Ю. Словентантор) отдела анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (руководитель- доктор медицинских наук, профессор Я.М. Хмелевский), и отделения лучевого и хирургического лечения абдоминальных заболеваний (руководитель-заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.А. Бердов) ГУ-Медицинского радиологического научного центра РАМН (директор - заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор А.Ф. Цыб).

Выражаю искреннюю благодарность моему научному руководителю -доктору медицинских наук Владимиру Юрьевичу Словентантору, руководителю отдела - доктору медицинских наук, профессору Якову Михайловичу Хмелевскому, коллективам абдоминального отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии за оказанную практическую и консультативную помощь. Совместные исследования проводились с отделениями клиники ГУ-МРНЦ РАМН. В связи с этим, выражаю благодарность сотрудникам биохимической группы клинической лаборатории и ее руководителю кандидату медицинских наук М.В. Полуэктовой. Выражаю искреннюю признательность руководителю лаборатории экспериментальной патологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, профессору Поповой Тамаре Сергеевне, оказавшей консультативную помощь в процессе подготовки диссертации.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Дербугов, Виктор Николаевич

Выводы

1. Величина клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка и толстой кишки зависит от распространенности опухолевого процесса. Установлено, что у больных раком желудка мужчин при стадии опухоли Тз дефицит клеточной массы тела составляет 8%, при стадии , опухоли Т4-14%, дефицит общего жира тела при стадии опухоли Т4 -30,5% по отношению к норме. У больных раком желудка женщин при стадии опухоли Тз дефицит клеточной массы тела составил 7,2%, при стадии Т4 — 12,6% по отношению к норме. Показатели общего жира тела превышали идеальные значения, на 47% и 34% соответственно.

2. Установлено, что у больных раком толстой кишки мужчин при стадии опухоли Тз дефицит клеточной массы тела составляет 8%, дефицит общего жира тела - 30%, при стадии опухоли Т4 дефицит клеточной массы тела составляет - 15%, дефицит общего жира тела - 34% по отношению к норме. , У больных раком толстой кишки женщин дефицит клеточной массы тела менее выражен: при стадии Тз - 6%, при стадии Т4 -8% по отношению к норме. У женщин показатели общего жира тела превышали идеальные значения на 89% и 61% соответственно.

3. У больных раком желудка и толстой кишки с прогрессированием заболевания дефицит клеточной массы тела в среднем по группе превышает 15%, а у 50% больных - более 25% идеальной величины. У 15% больных этой группы дефицит клеточной массы тела и общего жира тела превышает угрожающий жизни уровень (35% и 85% идеального значения г соответственно).

4. По мере прогрессировать опухолевого процесса происходит уменьшение объема общей воды организма и внутриклеточной воды организма и увеличение внеклеточной воды организма. При стадии Тз, Т4 и кахексии достоверно снижалось отношение объема внутриклеточной воды к внеклеточной воде организма.

5. Применение парентерального питания в раннем послеоперационном периоде позволяет избежать дальнейшего ухудшения нутритивного статуса у значительной части пациентов, о чем свидетельствует динамика показателей клеточной массы тела и общего жира тела.

6. При дефиците клеточной массы тела более 15% от нормы тяжелые послеоперационные осложнения развиваются у больных раком желудка в 7,4 раза чаще, а у больных раком толстой кишки в 2,9 раза чаще, чем у больных с нормальной клеточной массой тела. Срок пребывания этих больных в стационаре возрастает соответственно в 2,4 и 1,3 раза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дербугов, Виктор Николаевич, 2004 год

1. Агаркова Г.А. Особенности утилизации продуктов углеводного и жирового обмена периферическим тканями у больных раком лёгкого: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Киев, 1981.-24 с.

2. Бахман A.JI. Искусственное питание.-М.: Бином, 2001.- 190с.

3. Беюл Е.А., Радбиль О.С., Шаховская А.К. Синдром нарушенного всасывания. Москва, 1980.- Стр. 63. t

4. Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка. Москва, 1975.- 296 стр.

5. Вретлинд А., Суджян А.В.Клиническое питание. /Стокгольм, Москва: KabiVitrum АВ, 1990.- 354 стр.

6. Дегтярёва А.А. Исследование нарушений белкового обмена и эффективности его коррекции у больных язвенной болезнью и демпинг-синдромом методами наружной радиометрии: Дисс. канд. мед. наук.-Обнинск, 1980.-123 с.

7. Дьяконов М.М., Кудрин И.Д. Некоторые показатели обмена веществ и энергии при неадекватном питании //Вопросы питания.-1983.- № 2.- С.27-30.

8. Иванина Т.А. Разработка тест-системы для определения транстиренина человека и ее клиническое применение: Автореф. дисс.канд.мед.наук.-Москва, 1994.- 24 с.

9. Ю.Каплан М.А. Комплексная оценка функционального состояния организма человека с помощью радиометрии всего тела и органов: Дисс. док. мед. наук. Обнинск, 1984.-341с.

10. И.Костюченко A.JI., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное гискуственное питание в интенсивной медицине.- СПб.: Спец. литература, 1996.- С.140-150.

11. Кошелев Н.Ф., Михайлов В.П., Лопатин С.А. Гигиена питания войск.-СПб.: ВМедА, 1993.- 259 с.

12. Луфт В.М. Диагностика, лечение и профилактика трофологической недостаточности у военнослужащих в экстремальных условиях. СПб.: ВМедА, 1993.- 75 с.

13. Н.Луфт В.М., Ткаченко Е.И. Трофологическая недостаточность и критерии г ее диагностики. // Воен.-мед. журнал.- 1993.- № 12. С.21-24.

14. Луфт В.М., Хорошилов И.Е. Нутриционная поддержка больных в клинической практике.- СПб.: ВМедА, 1997.-120 с.

15. Луфт В.М., Коспоченко А. Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине.-Санкт-Петербург-Екатеринбург: Фарм Инфо, 2003.- 310с.

16. Моисеенко Н.Н., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка обязательный компонент терапии сопровождения при лечении онкологических г больных// V Международный конгресс "Парентеральное и энтеральное питание": Тез. докл.- М., 2001.- с. 60.

17. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. г Нутритивная поддержка больных в критических состояниях.- М.: М1. Вести, 2002.- 320 с.

18. Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., Щербаков И.Н. Парентеральное питание в хирургии.- М., 1999.- 138 с.

19. Самсонов М.А., Покровский А.А. Справочник по диетологии. М.: Медицина, 1992.- 464 с.

20. Салтанов А.И., Ордуханян З.С., Смирнов В.В. Изменения белкового обмена, гуморального иммунитета и их коррекция в послеоперационном периоде у детей, больных нефробластомой //Анестезиология и реаниматология.- 1980.- №4. С.53-54.

21. Салтанов А.И., Обухова О.А., Кадырова Э.Г. Оценка питательного статуса в анестезиологиии и интенсивной терапии //Вестник интенсивной терапии. 1996.-№ 4.- С.42-48.

22. Словентантор В.Ю., Хмелевский Я.М., Шахтарин В.В., Бердов Б.А. Гормонально-метаболический статус больной, перенесшей тотальную панкреатэктомию, в раннем послеоперационном периоде //Анестезиология и реаниматология.- 1987,- №2.- С. 63-64.

23. Словентантор В.Ю., Хмелевский Я.М. Влияние специфического противоопухолевого лечения на состояние питания //Анестезиология и реаниматология.- 1993.- №5.- С. 61-66.

24. Словентантор В.Ю. Метаболическая и лекарственнная реабилитация при комбинированном лечении онкологических больных ( радионуклидная оценка): Дисс. док. мед. наук. Обнинск, 1992.- 229 с.

25. Смолянский Б.Л., Абрамова Ж.И. Справочник по лечебному питанию. -СПб.: Гиппократ, 1993.- 303 с.

26. Сокол Н.И., Каплан М.А. Соотношение компонентов состава тела, определённых по К-40, у здоровых людей и при некоторых заболеваниях // Медицинская радиология.- 1987.- №6.- С. 17-27

27. Суджян А.В., Герасимова Д.И. Парентеральное питание больных раком желудка и пищевода в послеоперационном периоде //Вопросы гематологии и переливания крови.-1973.-№7.-С. 52-57.

28. Рудмен Д. Оценка состояния питания //Внутренние болезни (пер. с анг.): М: Медицина, 1993.- Т.2 .-С. 377-385.

29. Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. СПб.: Нордмед-Издат, 2000.- 376 с.

30. Шапот B.C. Биохимические основы злокачественного роста.- М.: "Медицина", 1975.- 304 с.

31. Abate N., D. Burns, R.M. Peshock, A.Garg, S.M. Grundy. Estimation of adipose tissue mass by magnetic resonance imaging: validation against dissection in human cadavers // J. Lipid Res. -1994. -Vol 35.- P. 1490-1496.

32. Andersen R.E. Accuracy of bioelectric impedance for body composition assessment in obese women before and after a weight reduction program dissertation., Philadelphia: Temple University; 1993. 176 p.

33. Andrassy R.J., Durr E.D. Aldumin: use in nutrition and support //Nutr. Clin. Pract. 1988.- Vol. 3, N6.-P. 226-229.

34. Andreoli A, Melchiorri G, De Lorenzo A, Caruso I, Sinibaldi Salimei P, Guerrisi Bioelectrical impedance measures in different position and vs dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) //J Sports Med. Phys. Fitness.- 2002.-Vol.42, N2.-P.186-189.

35. Bae J.M., Park J.W., Yang H.K., Kim J.P. Nutritional status of gastric cancer patients after total gastrectomy // World J. Surg.- 1998.- Vol. 22(3).- P.254-260.

36. Barak N., Wall-Alonso E., Cheng A., Sitrin M.D. Use of bioelectrical impedance analysis to predict energy expenditure of hospitalized patients receiving nutrition support //J Parenter. Enteral. Nutr.-2003.-Vol.27, N1.-P.43-46.

37. Barber MD, Ross JA, Fearon КС. Cancer cachexia //Surg. Oncol.-1999.- Vol.8, N3.-P.133-141.

38. Barbosa-Silva M.C., Barros A.J., Post C.L., Waitzberg D.L., Heymsfield S.B. Can bioelectrical impedance analysis identify malnutrition in preoperative nutrition assessment? //Nutrition.- 2003.- Vol. 19, N5.-P.422-426.

39. Barthe N., P. Braillon, D. Ducassou, B.Basse- Cathalinat. Comparison of two Hologic DXA systems (QDR 1000 and QDR 4500/A) // Br. J. Radiol.-1997.-Vol. 70.-P. 728-739.

40. Bartoli W.P., J.M. Davis, R.R. Pate, D.S. Ward, P.D. Watson. Weekly variability in total body water using 2H20 dilution in college-age males //Med. Sci. Sports Exercise.- 1993.- Vol. 25.-P. 1422-1428.

41. Baumgartner R. N., Chumlea W.C., Roche A. F. Bioelectric impedance phase angle and body composition //Am. Jj Clin. Nutr.-1988.- Vol. 48.-P.16-23.

42. Beck J. Nutritional assesment of the adult cancer patient //Nutritional management of the cancer patient. New York: Rawen press.- 1979.-P. 21-42.

43. Bennegaard K., Eden E., Ekman L., Sobersten Т., Lundholm K. Metabolic response of hole body and peripheral tissues to enteral nutrition in weight-loosing cancer and noncancer patients // Gastroenterol. -1983.- Vol. 85, N1.- P. 92-99.

44. Behnke A.R., B.G. Eeen, W.C. Welham. The specific gravity of healthy men.

45. Body weight and volume as an index of obesity //J. Am. Med.

46. Assoc.- 1942.- Vol. 118.- P.495-498.

47. Bishop C., Bower P., Ritchey S. Norms for nutritional assesment of american adults by upper arm antropometry //Amer. J. Clin. Nutr.-1981.- Vol. 34, N11.-P. 2530-2539.

48. Bistrian В., Blackburn G., Sherman M., Scrimshaw N. Therapeutic index of r nutritional depletion// Surg. Gynecol. Obstet.- 1975.- Vol. 141.-P. 512-516.

49. Blackburn G. Wasting away: cancer cachexia // Health News.-1998.- Vol.4, N4.-P.4.

50. Boot A.M., J. Bouquet M.A., J. Deridder, E.P. Krenning, S.M. Keizer- f Schrama. Determinants of body composition measured by dual-energy x-ray absorptiometry in Dutch children and adolescents //Am. J. Clin. Nutr.-1997.1. Vol. 66.-P. 232-238.

51. Braunschweig C.L., Levy P., Sheean P.M., Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis //Am J. Clin Nutr.- 2001.- Vol. 74, N4.-P.534-542.

52. Breitenbach R.A. Bioelectrical impedance in the Air Force Weight Management Program//Mil-Med.- 1990.- Vol.155,N10.-P. 509-510.

53. Brodie D., V. Moscrip, R. Hutcheon. Body composition measurement: a review of hydrodensitometry, anthropometry, and impedance methods //Nutrition.1998.- Vol. 14.-P. 296-310.

54. Buscemi, S., G. Caimi, and S. Verga. Resting metabolic rate and postabsorptive substrate oxidation in morbidly obese subjects before and after massive weight loss // Int. J. Obes. -1996.- Vol. 20.-P. 41-46.

55. Cerra P., Mazuski J., Chute E., Huver N., Teasley K., Shrots E., Kostantinides F. Branched chain amino acids metabolic support. A prospective randomised, double-blind trial in surgical stress //Ann.Surg.-1984.- Vol. 199, N3.-P. 286291.

56. Chen Z., Lohman T.G., Stini W.A., Ritenbaugh C., Aickin M. Fat or lean tissue mass: Which one is the major determinant of bone mineral mass in healthy postmenopausal women? //Journal of Bone and Mineral Research.- 1997.- Vol. 12, Nl.-P. 144-151.

57. Chen Y.C., Chen H.H., Yeh J.C., Chen S.Y. Adjusting dry weight by extracellular volume and body composition in hemodialysis patients // Nephron.- 2002.- Vol.92, N1.-P.91-96.

58. Chlebowski R., Abramson S., Bateman J.,Weiner J., Renner J. Influence of nutritional status on circulatory ribonuclease С levels in patients with cancer //Cancer.- 1985.- Vol. 55.-P.427-431.

59. Chumlea W.C., Guo S.S., Kuczmarski R.J., Vellas B. Bioelectric and anthropometric assessments and reference data in the elderly //J. Nutr.- 1993.-Vol.123, N 2.-P. 449-453.

60. Chumlea W.C., S.S. Guo, R.M. Siervogel. Phase angle spectrum analysis and body water//AppL Radiat. Isotopes.-1998.- Vol. 49.-P. 489-491.

61. Chumlea W.C., Guo S.S., Kuczmarski R.J., Flegal K.M., Johnson C.L., Heymsfield S.B., Lukaski H.C., Friedl K., Hubbard V.S. Body compositionestimates from NHANES III bioelectrical impedance data // Int.

62. J. Obes Relat Metab Disord.- 2002.- Vol.26, N12.-P.1596-1609.

63. Cohn S.H., A.N. Vaswani, S.Yasumura, K. Yuen, K.J.Ellis. Improved models for the determination of body fat by in vivo neutron activation //Am. J. Clin. Nutr.-1984.- Vol. 40.-P. 255-259.

64. Colville B.C., Heyward V.H., Sandoval W.M. Comparison of two methods for estimating body composition of bodybuilders //J.' Appl. Sport Sci. Res.- 1989.-Vol.3, N 3.-P.57-61.

65. Copeland E., Dudrick S. Cancer nutritional concepts //Semin. Oncol.- 1975.-Vol. 22.-P. 329-335.

66. Cortet В., P. Bourel, P. Dubois, N. Boutry, A. Cotten, X. Merchandise. CT scan texture analysis of the distal radius: influence of age and menopausal status //Revue Du Rhumatisme.- 1998.- Vol. 65.-P. 109-118.

67. Costa G. Cahexia, the metabolic component of neoplastic diseases //Cancer Res. -1977.- Vol. 37.-P. 2327-2335.

68. Dabbech M., A. Boulier, M. Apfelbaum, and R. Aubert. Thermic effect of meal and fat mass in lean and obese men //Nutr. Res.- 1996.- Vol. 16.-P. 1133-1141.

69. Delorenzo A., Sorge R., Iacopino L., Andreoli A., DelucaP.P., Sasso G.F. Fat-free mass by bioelectrical impedance vs dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) //Appl. Radiat. Isotopes.- 1998.- Vol. 49.-P. 739-741.

70. Deurenberg P., van der Kooy K., Hautvast J.G. The assessment of the body composition in the elderly by densitometry, anthropometry and bioelectrical impedance //Basic Life Sci.- 1990.- Vol. 55.-P. 391-393.

71. Dey D.K., Bosaeus I. Comparison of bioelectrical impedance prediction equations for fat-free mass in a population-based sample of 75 у olds: the NORA study//Nutrition.- 2003.- Vol.l9,N10.-P.858-864.

72. Dudrick S., MacFadyen В. Souchon E., Englert D., Copeland E. Parenteral nutrition techniques In cancer patients //Cancer Res.- 1977.- Vol. 37.-P. 24402450.

73. Duguet A., Bachmann P., Lallemand Y., Blanc-Vincent M.P.; FNCLCC. Summary report of the standards, options and recommendations for malnutrition and nutritional assessment in patients with cancer (1999) //Br. J. Cancer.- 2003.- Vol. 89,N 1.-P.92-97.

74. Dumin J. Wormesley J. Body fat assesed from total body density and its r estimation from skinfold thickness //Вт. J. Nutr. -1974.- Vol. 32.-P. 77-97.

75. Drent M.L., L.D.V. Wever, H.J. Ader, and E.A.Vanderveen. Growth hormone administration in addition to a very low calorie diet and an exercise program in obese subjects //European Journal of Endocrinology.- 1995.- Vol. 132.-P.565-572.

76. Edelman I.S., J.M. Olney, A.H. James. Body composition: studies in the human being by the dilution principle //Science.- 1952.- Vol. 115.-P. 447-454.

77. Ellis K. J. Human body composition: in vivo methods //Physiol. Rev.-2000.-Vol. 80.-P.649-680.

78. Ellis K.J., Wong W.W. Human hydrometry: comparison of multifirequency bioelectrical impedance with 2H20 and bromine dilution //J. Appl. Physiol.- 1998.- Vol. 85.-P.1056-1062.

79. Ellis K.J. Measuring body fatness in children and young adults: comparison of bioelectrical impedance analysis, total body electrical conductivity, and dual-energy X-ray absorptiometry //Int. J. Obesity.- 1996.- Vol. 20.-P. 866-873.

80. Fein P.A., Gundumalla G., Jorden A., Matza В., Chattopadhyay J., Avram M.M. Usefulness of bioelectrical impedance analysis in monitoring nutrition status and survival of peritoneal dialysis patients // Adv Perit Dial.-2002.-Vol.l8.-P.195-199.

81. Forbes G. Body composition as affected by phisical activity and nutrition //Fed. Proc. -1985.- Vol. 44, N 2.-P. 343-347.

82. Fuller N.J., M.B.Sawyer, M ALaskey, P.Paxton, and M. Elia. Prediction of body composition in elderly men over 75 years of age //Ann. Hum. Biol.-1996.- Vol. 23.-P. 127-147.

83. Gohlke E.M. Comparison of body assessment using bioelectrical impedance and skinfold measurements in the critically ill dissertation.- Kalamazoo (MI): Western Michigan University. 1991,- 112

84. Goode A. The scientific basis of nutritional assesment //Br. J. Anaest. -1981.-Vol.53.-P. 161-167.

85. Gregory J.W., Greene S.A., Scrimgeour C.M., Rennie M. J. Body water measurement in growth disorders: a comparison of bioelectrical impedance and skinfold thickness techniques with isotope dilution //Arch. Dis. Child. -1990.-Vol. 66, N 2.-P. 220-222.

86. Guess C., Werth R., Pollard M., Wood D. An assesment of nutritional depletion following major' colonic surgery //Dia. Col. Rectuni.- 1984.- Vol. 27, N 10.-P. 669-671.

87. Guglielmi W.G., Contento F., Laddaga L. Bioelectric impedance analysis: experience with male patients with cirrhosis //Hepatol. -1991.- Vol. 13, N 5.- P. 892-895.

88. Han T.S., Lean M.E. Bioelectrical impedance analysis in nutritional research //Nutrition.- 1998.- Vol. 14, N 9.-P. 707-708.

89. Hebuterne X., P. Hastier, J. L. Peroux, N. Zeboudj, J. P. Delmont, and P. Rampal. Resting energy expenditure in patients with alcoholic chronic pancreatitis //Dig. Dis. Sci. -1996.- Vol. 41.-P. 533-539.

90. Hensle Т., Askanazi J. Metabolism and nutrition in the preoperative period //J. Urol. -1988.- Vol. 139, N 2.-P. 229- 239.

91. Heymsfield S., Olafson R., Kutner M., Nixon D. A radiographic method of quantifying protein-calory undernutrition //Amer. J. Glin. Nutr. -1979.- Vol. 32.-P. 693-702.

92. Heymsfield S., McManus C. Tissue components of weight loss in cancer patients. A new method of study and preliminary observations //Cancer. -1985.- Vol. 55.P. 238-249.

93. Heymsfield S.B., Wang Z., Baumgartner R.N., Dilmanian F.A., Ma R., Yasumura S. Body composition and aging: a study by in vivo neutron activation analysis //J. Nutr. -1993.- Vol. 123.-P. 432-437.

94. Heymsfield S.B., Wang Z., Baumgartner R.N., Dilmanian F.A., Ma R., Yasumura S. Body composition and aging: a study by in vivo neutronactivation analysis //J. Nutr. 1993,- Vol. 123, N 2.-P.432-437.

95. Holder H. Nursing management of nutrition in cancer and palliative care //Br. J. Nurs. -2003.- Vol. 12, N 11.-P. 667-674.

96. Horber F.F., Steiger U., Lippunen K. Body comhosition and fuel metabolism after kidney grafting //Clin. Nutr.- 1995.- Vol.14, N 2.-P. 14.

97. Jackson A., Pollock M., Grawes J. Realibity and validity of bioelectrical impedance in determining body comhosition //J. Appl. Physiol.-1988.- Vol. 64, N2.-P.529-534.

98. Jacobs D.O. Use of bioelectrical impedance analysis measurements in the clinical management of critical illness //American Journal of Clinical Nutrition.- 1996.- Vol. 64.-P.498-502.

99. Jette M., Sidney K., Lewis W. Fittness, performance and antropometric characteristics of 19185 Canadian forces personnel classified according to body * mass index //Milit. Med. -1990.- Vol. 155, N 3.-P.120-126.

100. Jin D., Phillips M., Byles J.E. Effects of parenteral nutrition support and chemotherapy on the phasic composition of tumor cells in gastrointestinal cancer //JPEN.- 1999.- Vol.23, N 4.-P.237-241.

101. Jurimae Т., Sudi K., Jurimae J., Payerl D., Ruutel K. Relationships between plasma leptin levels and body composition parameters measured by different methods in postmenopausal women // Am J Human Biol.- 2003.- Vol.15, N5.-P.628-636.

102. Klidjan A., Foster K. Kammerling R., Cooper A., Karran S. Relation of antropometric and dynamometric variables to serious postoperative complications //Br. Med. J.- 1980.- Vol. 281.-P. 899-901.

103. Kreymann G., Paplow N., Muller C. et al. Relation of total body reactance to resistance as a predictor of mortality in septic patients //Crit. Care Med. -1995.-Vol. 23 .-P. 49.

104. Kubicek W.G. Development and Evaluation of an impedance cardiography system to measure cardiac output and other cardiac parameters. National Aeronautics and Space Administration (NASA). July 1, 1968 to June 30, 1969. Contract No. NAS 9-4500.

105. Kuhl D., Brown R., Vehe K., Boucher В., Luther R., Kudsk K. Use of selected visceral protein mesurements in the comparison of branched-chain amino acids in parenteral nutrition support of injured patients //Surgery.-1990.-Vol. 107, N 5.-P.503-510.

106. Kushner R. Nutritional assessment: Body composition measurement in nutrition support//J. Am. Coll. Nutr. -1993.- Vol. 12, N 5.-P. 583.

107. Kushner R., Schaller D. Estimation of total body water by bioelectrical impedance analysis //Am. J. Clin. Nutr.-1986.- Vol. 44.-P.432-439.

108. Kushner R., Haas A. Estimation of lean body mass by bioelectrical impedance analysis compared to skinfold antropometry //Eur. J. Clin. Nutr.-1988.- Vol. 42, N 2.-P.101-106.

109. Kyle U.G., Genton L., Hans D., Pichard C. Validation of a bioelectrical impedance analysis equation to predict appendicular skeletal muscle mass (ASMM) // Clin. Nutr.-2003.- Vol. 22,N6.-P.537-543.

110. Kyle U.G., Pirlich M., Schuetz Т., Luebke H.J., Lochs H., Pichard C.

111. Prevalence of malnutrition in 1760 patients at hospital admission: acontrolled population study of body composition // Clin. Nutr.-2003.- Vol. 22, N5.-P.473-481.

112. Leiter L. A. Use of bioelectrical impedance analysis measurements in patients with diabetes //Am. J. Clin. Nutr.- 1996.- Vol. 64.-P.515-518.

113. Librenti M.C., Vedani P., Micossi P., Pozza G. Evaluation of an impedance measurement method for determining body composition in diabetic subjects and normal controls //Minerva Endocrinol. -1991.- Vol. 16, N 1.-P.27-30.

114. Liedman B. Symptoms after total gastrectomy on food intake, body composition, bone metabolism, and quality of life in gastric cancer patients—is reconstruction with a reservoir worthwhile? //Nutrition. -1999.- Vol. 15, N 9.-P.677-682.

115. Lukaski H., Mendez J., Buskik E., Cohn S. Relationship between endogenous 3-methylhistidine excretion and body composition //Amer. J. Physiol. -1981.- Vol. 240.-P. 302-307.

116. Lukaski H. Methodes for the assesment of human body composition: traditional and new //Amer. J. Clin. Nutr. -1987.- Vol. 46.-P. 637-666.

117. Lukaski H.C., Bolonchuk W. W., Siders W.A., Hall C.B. Validation of tetrapolar bioelectrical impedance metod to asses human body composition //Amer. J. Physiol. -1986.- Vol. 60.-P. 1327-1332.

118. Lukaski H.C., Johuson P., Bolonchuk W. W., Lykken J. Assesment of fat-free mass using bioelectrical impedance mesurement of the human body //Amer. J. Clin. Nutr. -1985.- Vol. 41.-P.810-817.

119. Ma R., K. J. Ellis, S. Yasumura, R. J. Shypailo, R. N. Pierson. Total body calcium measurements: comparison of two delayed-gamma neutron activation facilities //Physics. Med. Biol.-1999.- Vol. 44.-P. 113-118.

120. Marshman R., Fisher M., Gopeland G. Nutrition status and postoperative complications in an australian hospital //Austr. N. 2. J. Surg. -1980.- Vol. 50.-P.516-519.

121. Mariani L.M., Marini M.A., Veneziani A., Bertoli A., Lauro R. Morbid obesity: evaluation of metabolic indexes after adjustable silicone gastric banding // Acta Diabetol.- 2003.- Vol. 40, N1 .-P.263-265.

122. Mattar J. A., Gomes P.N., Costa J.L.F. Total body impedance measurement in ARDS //Crit. Care Med. -1996.- Vol. 24.-P 46.

123. Mazariegos M., Krai J.G., Wang J., Waki M., Heymsfield S.B., Pierson R.N. Jr., Thornton J.C., Yasumura S. Body composition and surgical treatment of obesity. Effects of weight loss on fluid distribution //Ann. Surg. -1992.- Vol. 216, N1.-P.69-73.

124. Mercadante S. Parenteral versus enteral nutrition in cancer patients: indications and practice //Support Care Cancer. -1998.- Vol. 6,N 2.-P.85-93.

125. Mulligan K., Tai V. W., Schambelan M. Cross-sectional and longitudinal evaluation of body composition in men with HIV infection //J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retroviral. -1997.- Vol. 15.P. 43-48.

126. Moore F. Metabolic care of the surgical patient.- Philadelphia and London: Sounders.- 1959.

127. Moore F. Olesen K., McMurrey J., Parker H. Batt M., Boyden C. Body cell mass and its supporting environments. Body composition in health and disease. Philadelphia:Sounders.- 1963.

128. Moore F. Manual on preoperative and postoperative care. Philadelphia and London: Sounders.- 1967.

129. Mullen J.L., Buzdy G.P., Mattews D.C. Reduction of operative morbity and mortaly by combined preoperative and postoperative nutritional support //Ann. Surg.-1980.- Vol. 192, N 5.-P. 604-613.

130. Mullen J.L., Buzdy G.P., Mattews D.C. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery //Am. J. Surg. -1980.- Vol. 139, N 1.-P.160-166.

131. Newby M., Keim N., Brawn D. Body composition of adult cystic fibrosispatients fnd control sufjcets as determined by densitometry, BIA,

132. TOBEC, skindfuld mtsurement and deuterium oxide dilution //Amer. J. Glin. Nutr.- 1990.- Vol. 52, N 2.-P. 205-213.

133. Nyboer, J., Liedtke, R.J., Reid, K.A. and Gessert, W.A. Nontraumatic electrical detection of total body water and density in man //Proceedings of Vlth ICEBI. -1980.- P.381-384.

134. Nixon D., Heymsfield S., Cohen A., Kutner M., Ansley J. Lawson D., Rudman D. Protein-calory indernutrition in hospitalized patients //Amer. J. Med. -1980.- Vol. 68.-P. 683-690.

135. Norton J., Maher M., Wesley R., White D., Brennan M. Glucose intilerace in sarcoma patients //Cancer.-1984.- Vol. 54.-P. 3022-3027.

136. Oster M.H., Enders S.R., Samuels S.J., Cone L.A., Hooton T.M., Browder H.P., Flynn N.M. Megestrol acetate in patients with AIDS and cachexia //Ann. Intern. Med. -1994.- Vol. 121, N 6.-P.400-408.

137. Ota D., Fraiser P., Guevara J., Foulks M. Plasma proteins as indices of response to nutritional therapy in cancer patients //J. Surg. Oncol. -1985.- Vol. 29.-P.160-165.

138. Pace N., Rathbun E.N. Studies on body composition. Ш. The body water and chemically combined nitrogen content in relation to fat content //J. Biol. Chem. -1945.- Vol. 158.-P. 685-691.

139. Padillo F.J., Andicoberry В., Pera-Madrazo C., Sitges-Serra A. Anorexia and malnutrition in patients with obstructive jaundice //Nutrition. -2002.- Vol. 18, N 11-12.-P. 987-990.

140. Paton N. I., Castello-Branco L. R., Jennings G., Ortigao de Sampaio M. В., Elia M., Costa S. & Griffin, G. E. Impact of tuberculosis on the bodycomposition of HIV-infected men in Brazil //J. Acquir. Immune

141. Defic. Syndr. Hum. Retroviral. -1999.- Vol. 20.-P.265-271.

142. Persson H., Bennegaard K., Lundberg P-A., Svaninger G., Lundholm K. Thyroid hormones in conditions of chronic malnutrition. A study with special reference to cancer cahexia //Ann. Surg.- 1985.- Vol.201, Nl.-P. 46-52.

143. Piccoli A., B. Rossi L. Pillon, G. Bucciante. Body fluid overload and bioelectrical impedance analysis in renal patients //Miner. Electrolyte Metab. -1996.-Vol. 22.-P. 76-78.

144. Piccoli A. Identification of operational clues to dry weight prescription in hemodialysis using bioimpedance vector analysis // Kidney Int.-1998.-Vol. 53.-P. 1036-1043.

145. Piccoli A., Brunani A., Savia G., Pillon L., Favaro E., Berselli M.E., Cavagnini F. Discriminating between body fat and fluid changes in the obese adult using bioimpedance vector analysis // Int. J. Obesity.- 1998.- Vol. 22.-P. 97-104.

146. Rallison LR, Kushner RF, Penn D, Schoeller DA. Errors in estimating peritoneal fluid by bioelectrical impedance analysis and total body electrical conductivity // J Am Coll Nutr.- 1993.- Vol. 12, N1 .-P.6672.

147. Raymond J., Schipke C., Becker j., Loyd R., Moody P. Changes in body composition and dietary intake after gastric partitioning for morbid obesity //Surgery.- 1986.- Vol. 99, Nl.-P. 10-15.

148. Roche A. F. Anthropometry and ultrasound // Human Body Composition, edited by A. F. Roche, S. B. Heymsfield, and T. G. Lohman. Champaign, IL: Human Kinetics.- 1996.-P. 167-190.

149. Rogalla P., N. Meiri, B. Hoksch, H. Boeing, B. Hamm. Low-dose spiral computer tomography for measuring abdominal fat volume and distribution in a clinical setting // Eur. J. Clin. Nutr.-1998.- Vol. 52.-P. 597602.

150. Rudolph J. Liedtke, Fundamentals of Bioelectrical Impedance Analysis. February 1, 1998, www.ijlsystems.com.

151. Rudolph J. Liedtke Principles of Bioelectrical Impedance Analysis. 1-Apr-1997, www.ijlsystems.com.

152. Ross R. Magnetic resonance imaging provides new insights into the characterization of adipose and lean tissue distribution //Can. J. Physiol. Pharmacol.-1996.- Vol. 74.-P.778-785.

153. Sarhill N., Walsh D., Nelson K., Homsi J., Komurcu S. Bioelectrical impedance, cancer nutritional assessment, and ascites // Support Care Cancer.-2000.-Vol.8, N4.-P.341-343.

154. Sarhill N., Mahmoud F.A., Christie R., Tahir A. Assessment of nutritional status and fluid deficits in advanced cancer //Am J Hosp Palliat Care.- 2003.-Vol.20,N6.-P.465-473.

155. Schwenck A., Beisenherz A., Kremer G., Diehl V., Salzberger, В., Fatkenheuer G. Bioelectrical impedance analysis in HIV-infected patientstreated with triple antiretroviral treatment //Am. J. Clin. Nutr.1999.- Vol. 70.-P.867-873.

156. Scherf J., Franklin В., Lucas C., Stivenson D., Rubenfire M. Validity of skinfold thickness mesures of formly obese adults //Amer. J. Clin. Nutr.- 1986.-Vol. 43.-P. 128-135.

157. Schloerb P.R., Forster J., Delcore R., Kindscher J.D. Bioelectrical impedance in the clinical evaluation of liver disease. //American Journal of Clinical Nutrition.- 1996.-Vol.64.-P. 510-514.

158. Segal R., Gutin В., Presta E., Wang J., Van Itallie T. Estimation of human body composition by electrical impedance methods: a comparative study //Journal of Applied Physiology.- 1985.- Vol.58, N5.-P. 1565-1571.

159. Shizgal H., Milne K., Spanier A. The effect of nitrogen sparing, intravenously administered fluids on postoperative body composition //Surgery.- 1979.- Vol. 85, N5.-P. 496-503.

160. Simons J.P., Schols A.M., Westerterp K.R., Ten Velde G.P., Wouters E.F Bioelectrical impedance analysis to assess changes in total body water in patients with cancer //Clin Nutr.- 1999,- Vol.18, N1.-P.35-39.

161. Snyder W. S., M. J. Cook, E. S. Nasset, L. R. Karhausen, G. P. Howells, I. H. Tipton. Report of the Task Group on Reference Man: ICRP-23.- New York: Pergamon, 1984.

162. Studley H. Percentage of weight loss, a basic indicator of surgical risk //JAMA.- 1936.- Vol. 106.-P. 458-460.

163. Tayek J.A. Aldumin synthesis and nutritional assessmtnt // Nutr. Clin. Pract.-1988.-; Vol.3, N6.-P. 219-221.

164. Tayek J., Bistrlan В., Hehir D., Martin R., Moidaver L.,Blackburn G. Improved protein kinetics and albumin synthesis by branched-chain amino acid-enriched total parenteral nutrition in cancer cachexia //Cancer.- 1986.-Vol. 58.-P. 147-157.

165. Talluri Т., Marenco P., Braghieri L., Reboli P., Migliorati G., Locatelli M., Ferrari E. Possible use of bioelectrical phase angle in overweight estimates //Neuroendocrinol Lett.- 1992.- Vol.14, N4.-P.257.

166. Tatara Т., Tsuzaki K. Measurements of extracellular water volume by bioelectrical impedance analysis during perioperative period of esophageal resection //Masui.-1999.- Vol.48, N11.-P.194-201.

167. Thomasett A. Bioelectrical properties of tissue impedance //Lyon Med.-1962.-Vol. 207.-P. 107-118.

168. Trovato G.M., Iannetti E., Catalano D., Squatrito R., Vitale M., Zuccala G. Heart failure and nutritional status in hemodialysis // Recenti Prog. Med.-2001.-Vol. 92, N11.-P.655-659.

169. Toso S., Piccoli A., Gusella M., Menon D., Crepaldi G., Bononi A., Ferrazzi E. Bioimpedance vector pattern in cancer patients without disease versus locally advanced or disseminated disease //Nutrition.-2003.- Vol. 19, N6.-P.510-514.

170. Zuijdgeest-van Leeuwen S.D., van den Berg J.W., Wattimena J.L., van der Gaast A., Swart G.R., Wilson J.H., Dagnelie P.C. Lipolysis and lipid oxidation in weight-losing cancer patients and healthy subjects //Metabolism.- 2000.- Vol. 49, N7.-P.931-936.

171. Wanke C., Polsky В., Kotler D. Guidelines for using body composition measurement in patients with human immunodeficiency virus infection // AIDS Patient Care STDS. -2002.- Vol.16, N8.-P.375-388.

172. Wang Z. M., Pierson R.N.JR., Heymsfield S.B. The five level model: a new approach to organizing body composition research //Am. J. Clin. Nutr.- 1992.- Vol.56.-P. 19-28.

173. Wang Z., Deurenberg P., Matthews D.E., Heymsfield S.B.Urinary 3-methylhistidine excretion: association with total body skeletal muscle mass by computerized axial tomography //JPEN.- 1998.- Vol. 22, N2.-P.82-86.

174. Wang Z.M., Deurenberg P., Guo S.S., Pietrobelli A., Wang J., Pierson R.N.-Jr. Six compartment body composition model: intermethod comparisons of total body fat measurement //Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.-1998.- Vol. 22, N4.-P.329.

175. Waterlow -J., Jackson A. Nutrition and protein turnover in man //Br. led. Bull.-1981.- Vol. 37, Nl.-P. 5-10.

176. Wong P.W., Enriquez A., Barrera R. Nutritional support in critically ill patients with cancer //Crit Care Clin.-2001.- Vol. 17, N3.-P.743-767.

177. Yasuda R., Takeuchi K., Funakoshi Т., Maruo T. Bioelectrical impedance analysis in the clinical management of preeclamptic women with edema // J. Perinat. Med.-2003.- Vol.31, N4.-P.275-280.