Ранняя дифференциальная диагностика послеродового эндометрита и субинволюции матки в акушерском стационаре обсервационного профиля тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Вартанян, Самсон Михайлович

• Вартанян, Самсон Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Вартанян, Самсон Михайлович

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.5

Глава 1. Обзор литературы.12

1.1. Физиологические изменения в организме родильницы в пуэрперии. 12

1.1.1. Инволюция матки в послеродовом периоде.12

1.1.2. С-реактивный белок.21

1.1.3. Основные клинико-лабораторные показатели в пуэрперии.28

1.1.4. Сроки выписки из стационара после родов.32

1.2. Послеродовый эндометрит.35

1.2.1. Этиология послеродового эндометрита.37

1.2.2. Патогенез послеродового эндометрита.38

1.2.3. Клиника послеродового эндометрита.44

1.2.4. Диагностика послеродового эндометрита.47

1.2.5. Эндогенная интоксикация при развитии послеродового эндометрита и методы определения ее степени.52

Глава 2. Материалы и методы исследования.59

2.1 Материалы исследования.59

2.2 Методы исследования.63

2.2.1 Метод динамического наблюдения.64

2.2.2 Общеклинические исследования.65

2.2.3 Ультразвуковой метод.67

2.2.4 Цитологический метод.70

2.2.5 Биохимический метод.72

2.2.6 Бактериологический метод.74

Глава 3. Результаты собственных исследований.76

3.1 Результаты ультразвукового исследования.76

3.2 Результаты общеклиничесского исследования с определением ЛИИ.80

3.3 Результаты исследования сыворотки крови на уровень С-реактивного белка.84

3.4 Результаты цитологического исследования метроаспирата.86

3.5 Результаты рН-метрии метроаспирата.90

3.6 Результаты бактериологического исследования метроаспирата.92

3.7 Сводные результаты исследования.100

Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований.102

Глава 5. Алгоритм ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки.115

Выводы.118

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ранняя дифференциальная диагностика послеродового эндометрита и субинволюции матки в акушерском стационаре обсервационного профиля»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

По данным различных авторов, на фоне относительного снижения материнской смертности гнойно-септические послеродовые осложнения продолжают занимать одно из лидирующих положений в её структуре, составляя 11.43-45,7% [Gyr T.N., Malek A. et al. 1994; Mukherji J., Samaddar J.C. 1995; Акопян A.C. и др. 1998]. Наиболее частым проявлениям послеродовой инфекции, особенно в группе риска, является эндометрит, который встречается после самопроизвольных родов в 1,3 — 25% [ Andrews W.W., et al. 1995; Cunningham F.G et al. 1993; Гуртовой Б.Л и др. 2004.]. У беременных женщин с высоким инфекционным риском, как правило, являющихся основным контингентом обсервационного акушерского стационара, частота послеродовых эндометритов еще выше и достигает 46,8% [Naiman М et al. 1996].

В современных условиях гнойно-воспалительные процессы у родильниц характеризуются рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости условно-патогенной флоры и её ассоциаций [Hamaden G. et al. 1995], трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, приводящей к поздней диагностике и запоздалому началу лечения [Alnaes М., Sande Н.А. 1993]. Наметившаяся тенденция к сокращению времени пребывания в акушерских стационарах имеет свои положительные стороны, особенно в плане профилактики обсеменения штаммами назокомиальной инфекции. В то же время частота развития тяжелых форм послеродовых гнойно-септических заболеваний с летальным исходом оказалась выше в группе родильниц с сокращенным пребыванием в стационаре [Манухин И.Б., Каширина Т.Н. 1997]. Не вызывает сомнения, что концентрация беременных с высоким инфекционным индексом в акушерском обсервационном стационаре таит в себе значительно больший риск внутрибольничного инфицирования.

Послеродовый эндометрит, это динамический процесс, включающий инвазию патогенной флоры в организм и реакцию тканей на внедрившиеся микроорганизмы, и их токсины. На сегодня разработано и внедрено в практику большое количество методов диагностики послеродовых эндометритов, которые различаются по информативности, инвазивности, сложности, доступности, стоимости. Ни один из методов не обладает абсолютной достоверностью, за исключением гистологического. Однако, по понятным причинам, последний не может быть рекомендован для использования в широкой практике. Эти сложности усугубляются трудоемкостью многих методов, которые нередко требуют и дорогостоящего оборудования [Гуртовой Б.Л., Коноводова Е.Н. и др. 1997].

С учетом изложенного выше необходимо подчеркнуть насущную необходимость поиска новых способов диагностики послеродового эндометрита, не только доступных, но и малоинвазивных.

Не менее актуальной является проблема патологии инволюции матки в пуэрперии. Субинволюция матки до настоящего времени не имеет однозначного определения. Некоторые авторы склонны относить субинволюцию матки к послеродовым септическим заболеваниям или рассматривать ее как стадию послеродового эндометрита [Герасимович Г.И. и др. 1992, Усанов В.Д. 1995]. Она была выделена в качестве самостоятельного осложнения послеродового периода классификацией ВОЗ в МКБ IX пересмотра (рубрика 674,8), но отсутствует в МКБ-10. В отечественных классификациях субинволюция матки, как правило, не выделена в самостоятельное заболевание. Однако на практике часто используется в диагнозах как обозначение самостоятельного клинического синдрома, в ряде случаев заменяя собой диагноз эндометрита [Стрижова Н.В. и др. 2005].

Разработка четких критериев ранней дифференциальной диагностики послеродовых эндометритов и субинволюции матки в акушерском стационаре обсервационного профиля с использованием материально-технической базы многопрофильной больницы, позволяет выработать алгоритм последовательных действий. Разработанные критерии позволят дифференцировать физиологические процессы инволюции послеродовой матки от послеродовой раневой инфекции.

Цель исследования:

Разработать критерии ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки для выбора адекватной тактики ведения родильниц в акушерском стационаре обсервационного профиля.

Задачи исследования:

1.Оценить эхографические критерии адекватности физиологической инволюции послеродовой матки и субинволюции матки.

2.Определить ранние клинико-лабораторные показатели послеродового эндометрита и субинволюции матки.

3.Оценить состояние раневого процесса эндометрия при физиологическом и патологическом течении пуэрперия, изучая метроаспират посредством цитологического исследования, РН-метрии и микробиологического исследования с количественным определением микробных тел.

4.Изучить динамику острофазных белков воспаления и признаков эндогенной интоксикации при физиологическом течении послеродового периода, при развитии субинволюции матки и послеродового эндометрита.

5.Разработать диагностический комплекс для ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки.

6.Изучить частоту послеродовых эндометритов и субинволюции матки у родильниц обсервационного акушерского стационара используя предлагаемую методику.

7.Внедрить в практическую деятельность акушерского стационара обсервационного профиля предлагаемый диагностический комплекс.

Новизна результатов исследования:

1. Впервые в клинической практике разработаны новые ультразвуковые критерии оценки адекватности инволюции послеродовой матки.

2. Впервые разработан комплекс ранней диагностики послеродового эндометрита у родильниц акушерского стационара обсервационного профиля.

3. Впервые выявлены объективные дифференциально-диагностические критерии между субинволюцией матки и послеродовым эндометритом на основании предложенного диагностического комплекса, с целью выбора адекватной тактики ведения родильниц.

4. Впервые предложены критерии для решения вопроса о дифференцированном лечении субинволюции матки.

Практическая значимость:

1. Внедрение в повседневную клиническую практику метода ультразвукового динамического скрининга позволяет более объективно оценивать адекватность инволюции матки в послеродовом периоде

2. Предложен алгоритм ранней комплексной дифференциальной диагностики послеродовых эндометритов и субинволюции матки у родильниц высокой группы риска, который позволяет начать адекватную терапию на ранних этапах, позволяет определить дальнейшую тактику ведения родильниц.

3. Четкое разграничение послеродового физиологического раневого процесса от раневой инфекции позволит избежать не нужного назначения антибиотиков, что целесообразно и с медицинской, и с экономической точки зрения.

4. Своевременно диагностированная и как следствие пролеченная послеродовая инфекция способствует быстрому выздоровлению родильниц.

Основные предложения, выносимые на защиту:

1. Оценка адекватности инволюции матки в послеродовом периоде методом ультразвукового динамического скрининга, с расчетом коэффициента инволюции матки, позволяет минимизировать субъективизм в диагностике субинволюции матки, неся в себе доказательную базу заболевания.

2. Ведение родильниц в послеродовом периоде, в акушерском стационаре обсервационного профиля, должно проводится согласно алгоритму ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки, позволяющим своевременно верифицировать заболевания и проводить дифференцированную, патогенетически обоснованную терапию.

Внедрение результатов исследований:

Алгоритм ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки, включающий с себя на I этапе и метод ультразвукового динамического скрининга, внедрен в повседневную клиническую практику родильного отделения муниципального учреждения здравоохранения Краснодарской клинической больницы скорой медицинской помощи, работающего в обсервационном режиме.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на краевых и городских научно-практических конференциях и съездах: «Диагностические аспекты в вопросах перинатологии» (г.Анапа, ноябрь 2004г); 1-ом региональном научном форуме «Мать и дитя» (г.Казань, март 2007г); краевом обществе врачей акушеров-гинекологов (г.Краснодар, 2007г); кафедральных конференциях (2004-2007).

По теме диссертации получен патент на изобретение № 2265401 «Способ оценки адекватности инволюции матки в послеродовом периоде», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 19 декабря 2005 года.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ.

Разработано 2 методических пособия: пособие по динамическому ультразвуковому скринингу в послеродовом периоде; пособие по ранней комплексной диагностике эндометрита у родильниц обсервационного акушерского стационара.

По теме диссертации полечен патент на изобретение № 2265401 «Способ оценки адекватности инволюции матки в послеродовом периоде», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 19 декабря 2005 года.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований с изложением результатов и их обсуждением, построения алгоритма дифференциальной диагностики и ведения родильниц, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 20 таблицами. Библиография включает в себя 180 отечественных и зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Вартанян, Самсон Михайлович

выводы

1. На основании проведенного исследования удалось разработать критерии ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки, позволяющих выбрать адекватную тактику ведения родильниц в акушерском стационаре обсервационного профиля, назначать своевременную, патогенетически обоснованную терапию. Дифференцированный подход к терапии субинволюции матки позволяет отказаться от необоснованной антибактериальной терапии, экономическая и медицинская целесообразность которого очевидна.

2. Адекватность инволюции матки в послеродовом периоде можно изучать методом динамического ультразвукового скрининга, вычисляя коэффициент инволюции матки (КИМ). Для послеродового эндометрита с выраженной клинической симптоматикой, субинволюция матки не является признаком со 100% встречаемостью.

3. Разработаны ранние клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки. К ним относятся: задержка обратного развития послеродовой матки, признаки эндогенной интоксикации, уровень острофазных белков воспаления, при рН метрии метроаспирата - показатель кислотности, при изучении цитологии - тип мазка, при бактериальном посеве аспирата полости матки - величина высеваемости и КОЕ микроорганизмов.

4. Комплексное изучение аспирата полости матки позволяет оценить состояние раневого процесса в полости матки. Критериями адекватного заживления эндометрия являются: уровень рН метроаспирата более 7,2; при цитологическом исследовании - воспалительно-регенеративный тип и воспалительный тип мазков; при бактериологическом посеве низкая высеваемость и КОЕ<Ю4. Критериями осложненного бактериальной инвазией пуэрперия являются: уровень рН метроаспирата менее 7,2; при цитологическом исследовании - воспалительно-дегенеративный, некротический типы мазков и воспалительный тип после 5 суток пуэрперия; при бактериальном посеве высокая высеваемость и КОЕ>Ю4.

5. При гладком течении пуэрперия купируется процесс асептического воспаления эндометрия и к 5 суткам послеродового периода уровень С-реактивного белка составляет менее 10мг/л, а ЛИИ - менее 4. При бактериальной инвазии, процесс асептического воспаления полости матки приобретает септический характер. К 5 суткам послеродового периода уровень С-реактивного белка составляет более 10 мг/л, а ЛИИ - более 4.

6. Разработан комплекс для ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки в акушерском стационаре обсервационного профиля. На первом этапе проводится динамический ультразвуковой скрининг с вычислением коэффициента инволюции матки. На втором этапе изучают уровень острофазных белков воспаления, показатель эндогенной интоксикации, проводят цитологическое, химическое и бактериологическое исследование метроаспирата дифференцируя этиологию задержки обратного развития матки.

7. При использовании предлагаемой методики истинная заболеваемость послеродовым эндометритом составила 11,4%. При ретроспективном исследовании частота послеродового эндометрита составляла 0,75%. Таким образом, используя разработанный алгоритм диагностики, частота выявления послеродового эндометрита увеличилась в 13,3 раза по сравнению с прошлыми годами. И в 3,2 раза по сравнению с традиционными методами диагностики. Частота субинволюции матки увеличилась с 19,5% до 21,3%.

8. Внедрение предлагаемого диагностического комплекса в практическую деятельность акушерского стационара обсервационного профиля экономически целесообразно. Предлагаемый алгоритм не требует дополнительных трудозатрат, выполняется на стандартном оборудовании, с использованием внедренных клиническую практику и широко повседневно используемых методиках.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Вартанян, Самсон Михайлович, 2007 год

1. Абрамченко В. В. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике / В. В. Абрамченко, Д. Ф. Костючек, Г. Н. Перфильева. СПб., 1994. - 188 с.

2. Абрамченко В. В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии / В. В. Абрамченко, Д. Ф. Костючек, Э. Д. Хаджиева. СПб. : СпецЛит, 2005. - 460 с.

3. Абрамченко В. В. Психосоматическое акушерство. СПб. : СОТИС, 2001. -320 с.

4. Абубакирова А. М. Эфферентные методы терапии и фотомодификации крови в акушерстве и гинекологии / А. М. Абубакирова, Т. А. Федорова, И. И. Баранов, Т. С. Фотеева, С. Г. Цахилова, С. В. Куземина // Акушерство и гинекология. 1997. - № 6. - С. 57-60.

5. Айламазян Э. К. Акушерство : учеб. для мед. вузов. СПб. : СпецЛит, 2002.-536 с.

6. Айламазян Э. К. Цефепим как средство профилактики инфекционных осложнений при кесаревом сечении в группах риска / Э. К. Айламазян, О. И. Карпов, М. А. Кучеренко, А. А. Зайцев, Ю. Д. Игнатов // Журн. акушерства и жен. болезней. 1999. - № 4. - С. 34-41.

7. Аксенова В. М. Диагностическая ценность определения уровня веществ средней молекулярной массы в плазме новорожденных детей, перенесших внутриутробную гипоксию / В. М. Аксенова, А. В. Старкова // Перм. мед. журн. 1998. - Т. 15, № 1. - С. 25-28.

8. Ю.Александрова Е. Н. Высокочувствительные методы определения С-реактивного белка / Е. Н. Александрова, А. А. Новиков, Е. JI. Насонов // Клинич. лаб. диагностика. 2004. - № 11. - С. 16-18.

9. Аль-Халаф Салах Еддин. Послеродовый эндометрит. Оптимизация лечения / Аль-Халаф Салах Еддин, А. Н. Кутеко, Н. В. Стрижова // Акушерство и гинекология. 2002. - №1. - С. 16-20.

10. Аль-Халаф Салах Еддин. Послеродовый эндометрит. Оптимизация лечения : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001.- 34 с.

11. Афанасьева А. Н. Сравнительная оценка уровня эндогенной интоксикации у лиц разных возрастных групп // Клинич. лаб. диагностика. -2004. -№ 6. С. 11-13.

12. Баев О. Р. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода / О. Р. Баев, А. Н. Стрижаков // Акушерство и гинекология. 1997. - № 6. - С. 3-7.

13. Бакулева JI. П. Ультразвуковой способ диагностики субинволюции матки после родов / Л. П. Бакулева, А. А. Нестерова, Ф. В. Мусаева, Н. В. Пилипенко, А. И. Фефилов // Акушерство и гинекология. 1982. - № 5. -С. 24-27.

14. Башмакова М. А. Особенности акушерских инфекций / М. А. Башмакова, А. М. Савичева // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. - №3. -С. 78-81.

15. Белоцерковцева Л. Д. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике послеродового эндометрита / Л. Д. Белоцерковцева, В. В. Мазуркевич // Акушерство и гинекология. 1997. -№2.-С. 37-40.

16. Беляков Н. А. Критерии и диагностика эндогенной интоксикации / Н. А. Беляков, М. Я. Малахова // Эндогенные интоксикации : тез. докл. междунар. симп. СПб., 1994. - С. 60-62.

17. Боровикова Н. В. Психологическая помощь беременным / Н. В. Боровикова, С. Т. Посохова // Рус. мед. журн. 2000. - №3. - С. 10-14.

18. Бурухина А. Н. и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1998. -Спец. вып. - С. 152.

19. Вербицкий В. С. Воспалительные заболевания женских половых органов: метод, рекомендации. Минск, 2000.

20. Владимиров Ю. А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1989. - № 4. - С. 7-17.

21. Войцехович Б. А. Санитарная статистика : учеб.-метод. пособие / Б. А. Войцехович, Т. Ф. Слаута, Н. Н. Новикова. Краснодар, 2005. - 104 с.

22. Гаврилов В. Б. Определение тирозин- и триптофансодержащих пептидов в плазме крови по поглощению в УФ-области спектра / В. Б. Гаврилов, Н.

23. Ф. Лобко, С. В. Конев // Клинич. лаб. диагностика. 2004. - № 3. - С. 1216.

24. Гаврилов В. Б. Оценка интоксикации организма по нарушению баланса между накоплением и связыванием токсинов в плазме крови / В. Б. Гаврилов, М. М. Бидула, Д. А. Фурманчук, С. В. Конев, О. В. Алейникова//Клинич. лаб. диагностика. 1999. - № 2. - С. 13-17.

25. Герасимович Г. И. Акушерство : учеб. пособие. Минск, 2004.

26. Герасимович Г. И. Сепсис и инфекционно-токсический шок в акушерстве // Охрана материнства и детства. Витебск, 2003. - Вып. №2. - С. 17-24.

27. Гольдин М. М. Электрохимически управляемая гемосорбционная детоксикация / М. М. Гольдин, Е. А. Лужников, Ю. С. Гольдфарб, В. А. Матюшкин, Л. Н. Зимина // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 6.-С. 12-15.

28. Горин В. С. и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1998. - Спец. вып.-С. 107-108.

29. Горин В. С. Диагностика и лечение послеродового эндометрита / В. С. Горин, В. Н. Серов, Н. Н. Семеньков, А. П. Шин //Акушерство и гинекология. 2001. - № 6. - С. 10-14.

30. Гуртовой Б. Л. Гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве. (Некоторые итоги) // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1994. -№1. - С. 16-21.

31. Гуртовой Б. Л. Гнойно-септические заболевания в акушерстве / Б. Л. Гуртовой, В. Н. Серов, А. Д. Макацария. М. : Медицина, 1991. - С. 67-69.

32. Гуртовой Б. JI. Диагностическое значение определения эндотоксинов у родильниц с эндометритом / Б. JI. Гуртовой, Е. Н. Коноводова, В. А. Бурляев // Акушерство и гинекология. 1997. - № 2 - С. 33-36.

33. Гуртовой Б. JI. Клинико-имунологические особенности родильниц с послеродовым эндометритом / Б. JI. Гуртовой, JI. В. Ванько, Н. М. Касабулатов, Н. К. Матвеева, Н. С. Логинова // Акушерство и гинекология. 2006. -№ 1. - С. 30-34.

34. Гуртовой Б. Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии / Б. Л. Гуртовой, В. И. Кулаков, С. Д. Воропаева. М. : Триада-Х, 2004. — 176 с.

35. Кальф-Калиф Я. Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачеб. дело. 1941. - № 1.-С.31-35.

36. Карсонова М. И., Пинегин Б. В., Хаитов Р. М. // Практикующий ,врач. -1998.-С.5-8.

37. Клименко С. А. Принципы современной терапии послеродовой инфекции : пособие для врачей / С. А. Клименко, В. М. Орлов. СПб., 1995. - 178 с.

38. Ковтун О. Г. // Мать и дитя : материалы V Рос. форума. М., 2004. - С. 9192.

39. Косых Н. И. Клинико-лабораторные критерии при эндометрите после кесарева сечения : автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1988. -21 с.

40. Кочиева С. К. Актуальные вопросы послеродового периода / С. К. Кочиева, Е. А. Чернуха, Н. А. Короткова, Т. В. Бабичева, И. Е. Драгун // Акушерство и гинекология. 2002. - №1. - С. 6-8.

41. Краснопольский В. И. Инфекция в акушерстве / В. И. Краснопольский, Л. С. Мареева. М., 1994. - С. 87-92.

42. Кузин М. И. Раны и раневая инфекция / И. М. Кузин, Б. М. Костюченок. -М. : Медицина, 1981. 688 с.

43. Кузнецов А. А., Вербицкий В. С., Завьялова Н. В. // Новости хирургии. -1998.-№2.-С. 73-74.

44. Кузнецов А. А., Завьялова Н. В., Вербицкий В. С. // Новости хирургии. -1998.-№2.-С. 74-75.

45. Кулаков В. И. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В. И. Кулаков, Б. Л. Гуртовой, А. С. Анкирская, А. Г. Антонов // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1. - С. 3-6.

46. Кулаков В. И. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей / В. И. Кулаков, Е. А. Бутова. М. : Мед. информ. агентство, 2003. - 124 с.

47. Кулаков В. И. Инфекционная патология репродуктивной системы женщины / В. И. Кулаков, Е. М. Вихляева // Акушерство и гинекология. -1995.-№4.-С. 3-6.

48. Кулаков В. И. Послеродовые инфекционные заболевания / В. И. Кулаков, И. Р. Зак, Н. Н. Куликова. М. : Медицина, 1984. - 158 с.

49. Кулаков В. И. Эндометрит после родов : (в помощь практическому врачу) / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, Б. Л. Гуртовой, А. И. Емельянова, Н. С. Касабулатов. М., 2001.- 172 с.

50. Кулинич С. И. Современные особенности послеродового эндометрита / С. И. Кулинич, Ю. В. Трусов, Е. В. Сухинина // Вестн. Рос. ассоц. акушера-гинеколога. 1999. - № 1. - С. 47-51.

51. Куперт А. Ф. Лечение послеродового эндометрита с применением протеолитических ферментов / А. Ф. Куперт, М. А. Куперт // Вестн. рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2000. - № 3. - С. 86-90.

52. Куперт М. А. Новый подход к лечению эндометритов после родов / М. А. Куперт, А. Ф. Куперт // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2004. - №1. - С. 33-36.

53. Куперт М. А. и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1998. - Спец. вып. - С. 167.

54. Куперт М. А. Эндометрит после родов (группы риска, особенности клиники и диагностики) / М. А. Куперт, П. В. Солодун, А. Ф. Куперт // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003. - № 4. - С. 42-46.

55. Линева О. И., Понедельникова О. В. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1998.-Спец. вып.-С. 118-119.

56. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 508 с.

57. Логутова Л. С. Оптимизация кесарева сечения. Медицинские и социальные аспекты : автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1996. - 48 с.

58. Лужников Е. А. Особенности диагностики и лечения синдрома эндотоксикации при острых отравлениях химической этиологии / Е. А. Лужников, Ю. С. Гольдфарб, А. М. Марупов // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 2. - С. 9-14.

59. Лутфуллаева Н. А. Диагностика послеродового эндометрита с комплексной оценкой состояния эндометрия : дис. . канд. мед. наук. -М., 1991.- 185 с.

60. Малахова М. Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации : метод, рекомендации. СПб, 1995. - 33 с.

61. Мареева Л. С. Неспецифическая профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения и оценка ее эффективности / Л. С. Мареева, Н. И. Яковлева, И. И. Левашова и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1995. - № 3. - С. 3-8.

62. Матвеев С. Б. Критерии оценки эндогенной интоксикации при ожоговой травме / С. Б. Матвеев, Т. Г. Спиридонова, Е. В. Клычникова, Н. Ю. Николаева, С. В. Смирнов, П. П. Голиков // Клинич. лаб. диагностика. -2003.-№10.-С. 3-6.

63. Медицинская лабораторная диагностика. Программы и алгоритмы. СПб. : Медика, 2003.- 531 с.

64. Медицинская лабораторная диагностика. СПб. : Медика, 2002. - Т. 2. -599 с.

65. Методика определения своевременности выписки родильниц из акушерских стационаров : метод, рекомендации №97/32 / под ред. Манухина И.Б. М., 1997. - 56 с.

66. Миров И. М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения : автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1996. - 49 с.

67. Назаренко Г. И. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний / Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. М., 2002. - 567 с.

68. Николайчик В. В. Способ определения «средних молекул» / В. В. Николайчик, В. М. Моин, В. В. Кирковский, Л. И. Мазур, Г. А. Лобачева // Лаб. дело.-1991,-№ 10.-С. 13-18.

69. Никонов А. П. Клинико-морфологические параллели при послеродовом эндометрите / А. П. Никонов, Б. Л. Гуртовой, Б. И. Железнов, Л. С. Ежова, Н. А. Лутфуллаева // Акушерство и гинекология. 1992. - № 1. - С. 38-41.

70. Никонов А. П. Послеродовой эндометрит как проявление раневой инфекции (патогенез, принципы диагностики и рациональной терапии) : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1993. - 47 с.

71. Никонов А. П. Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения / А. П. Никонов, О. В. Волкова, Н. И. Размахнина, Т. Ю. Гурская // Гинекология. 2002. - Т.4, № 3. - С. 130-131.

72. Озолиня Л. А. Гнойно-воспалительные послеродовые осложнения и пути их профилактики / Л. А. Озолиня, И. В. Бахарева, А. В. Сорокина // Проблемы беременности. 2002. - № 6. - С. 48-54.

73. Оруджев А. Г. Оценка эндогенной интоксикации и функций тромбоцитов при Р-талассемии / А. Г. Оруджев, Э. Э. Гусейнова, И. С. Халилова, С. А. Джавадов // Клинич. лаб. диагностика. 2003. - № 3. - С. 39-41.

74. Полевая С. П. Прогноз и профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений : автореф. дис. . канд. мед. наук. Винница, 2002.-21 с.

75. Потапов М. Е. Комплексная терапия и профилактика эндометрита после кесарева сечения с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. — 18 с.

76. Раджабова III. Ш. Профилактика осложнений кесарева сечения у многорожавших женщин : автореф. дис. . канд. мед. наук. Махачкала, 1997.-24 с.

77. Рейс Б. А. Выделение токсического полипептида средней молекулярной массы при экспериментальном разлитом перитоните / Б. А. Рейс, JI. В. Полуэктов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1983. - № 7. - С. 5355.

78. Рыбин М. В. Ближайшие и отдаленные результаты новой модификации операции кесарева сечения : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. -24 с.

79. СамчукП. М., Протопопова Н. В., ШарифулинМ. А. И Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2002. - Т.1, вып. 1.

80. Сенчакова Т. Н. Отсроченные осложнения кесарева сечения (клиника, диагностика, тактика ведения и профилактика) : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 24 с.

81. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. М. : Изд-во НЦССХ, 2004. - 126 с.

82. Серов В. Н. Акушерский перитонит: (Диагностика. Клиника. Лечение) / В. Н. Серов, Е. В. Жаров, А. Д. Макацария. М.: КРОН-пресс, 1997.- 251 с.

83. Серов В. Н. Критические состояния в акушерстве / В. Н. Серов, С. А. Маркин. М.: Медиздат, 2003. - 704 с.

84. Сидоренко С. В. Инфекции в интенсивной терапии / С. В. Сидоренко, С. В. Яковлев. М., 2003. - 206 с.

85. Современные аспекты профилактики и лечения гнойно-септических заболеваний в акушерстве и гинекологии (информация для практических врачей) / Ассоциация акушеров-гинекологов Украины. Киев, 1998. - С. 3-31.

86. Соломатина JI. М. Значение ранней цитоморфологической диагностики послеродового эндометрита в прогнозировании и обоснованности методов лечения заболевания : автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 1987. -28 с.

87. Стрижаков А. Н. Клинико-инструментальная оценка шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев // Акушерство и гинекология. 1999. - № 5. - С. 21-27.

88. Стрижаков А. Н. Клиническая трансвагинальная эхография / Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. М., 1997.

89. Стрижаков А. Н. Современный подход к оценке инволюции матки после родов / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев, М. В. Медведев // Акушерство и гинекология. 1987. - № 6. - С. 44-47.

90. Стрижаков А. Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской практике / А. Н. Стрижаков, А. Т. Бунин, М. В. Медведев. М.: Медицина, 1990. - 239 с.

91. Стрижаков А. Н. Физиология и патология послеродового периода / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев, Т. Г. Старкова, М. В. Рыбин. М. : Династия, 2004.- 120 с.

92. Стрижова Н. В. Сходство и различия субинволюции матки и послеродового эндометрита / Н. В. Стрижова, А. Н. Кутенко, А. С. Гавриленко // Акушерство и гинекология. 2005. - № 1. - С. 30-34.

93. Сыромятникова Е. Д. Лабораторная оценка уровня эндогенной интоксикации при остром панкреатите // Клинич. лаб. диагностика. 2000.- № 10.-С. 15.

94. Сятковский В. А. Влияние молекул средней массы на механизм гемостаза / В. А. Сятковский, В. А. Змачинский, JI. П. Василенко, О. И. Ким // Гематология и трансфузиология. 1989. - Т. 34, № 6. - С. 45-49.

95. Тагайбаев А. А. Способ диагностики эндогенной интоксикации // Лаб. дело. 1988. - № 9. - С. 22-24.

96. Титов В. Н. Альбумин, транспорт насыщенных жирных кислот и метаболический стресс-синдорм : (обзор литературы) // Клинич. лаб. диагностика. 1999. - № 4. - С. 3-11.

97. Титов В. Н. С-реактивный белок : гетерогенность и функциональная связь с окислительным стрессом как с маркером воспаления // Клинич. лаб. диагностика. 2004. - № 7. - С. 3-12.

98. Титов В. Н. Экзогенные и эндогенные патологические факторы (патогены) как причина воспаления // Клинич. лаб. диагностика. -'2004. -№ 5. -С. 3-10.

99. Тогайбаев А. А. Способ диагностики эндогенной интоксикации / А. А. Тогайбаев, А. В. Кургузкин, И. В. Рикун, Р. М. Карибжанова // Лаб. дело. — 1988 .-№ 9.-С. 22-24.

100. Тютюнник В. Л. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения / В. Л. Тютюнник, Б. Л. Гуртовой // Рус. мед. журн. -2002. Т. 10, № 18. - С. 803-805.

101. Уманский Т. А. Синдром эндогенной интоксикации / Т. А. Уманский, Л. Б. Пинчук, В. Г. Пинчук. Киев, 1979. - С. 76.

102. Усанов В. Д. Комплексная диагностика некоторых форм патологии матки после родов как профилактика поздних послеродовых осложнений // Акушерство и гинекология. 1994. - № 2. - С. 20-23.

103. Усанов В. Д. Комплексная диагностика и современная терапия некоторых форм патологии матки после родов в профилактике генерализованных форм гнойно-воспалительной инфекции : автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 1995. - 43 с.

104. Уткин В. М. Лечение послеродового эндометрита промываниями полости матки охлажденными антисептиками / В. М. Уткин, В. Г. Чикин, Б. Г. Глуховец, Ю. К. Гусак, Е. Л. Рязанцев // Совет, медицина. 1988. - № 10.-С. 109-112.

105. Федорова Т. А. Медицинский озон: применение в акушерстве и гинекологии / Т. А. Федорова, Н. В. Орджоникидзе, С. Ж. Данелян // Журн. Рос. о-ва акушеров-гинекологов. 2004. - № 3. - С. 9-12.

106. Фейгель И. И. Анатомо-физиологические особенности нормального послеродового периода / И. И. Фейгель, А. А. Шепетинская. М., 1937.

107. Фурсова 3. К. Значение цитологического исследования лохий в оценке состояния матки в послеродовый период / 3. К. Фурсова, А. П. Никонов, Н. А. Лутфуллаева, Е. А. Кучугурова // Акушерство и гинекология. 1991. -№ 11.-С. 45-49.

108. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. // Практикующий врач. 1997. - № 9. - С. 5-13.

109. Цвелев Ю. В. и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1998. -Спец. вып.-С. 188-189.

110. Чернуха Е. А. Нормальный и патологический послеродовой период. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 272 с.

111. Чикин В. Г. Патогенез, клиника, принципы диагностики и лечения послеродового эндометрита : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,1991.- 46 с.

112. Яковлев В. П. Клиническая фармакология фторхинолонов / В. П. Яковлев, С. В. Яковлев // Клинич. фармакология и терапия. 1994. - Т. 3, №2.-С. 53-58.

113. Akalin H. E. The role of beta-lactam/beta-lactamase inhibitors in the management of mixed infections // Int. J. Antimicrob. Agents. 1999. - № 12, Suppl. 1. - P. 15-20; discus. P. 26-27.

114. Ali Y. Analysis of caesarean delivery in Jimma Hospital, south-western Ethiopia // East. Afr. Med. J. 1995. - Vol. 72, №1. - P. 60-63.

115. Alnaes M. Infections after cesarean section / M. Alnaes, H. A. Sande, E. Qvigstad // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1993. - Vol. 113, № 10. - P. 1212-1214.

116. Ballmer P. E. Influence of acidosis on protein metabolism / P. E. Ballmer, R. Imoberdolf // Nutrion. 1995. - Vol. 11, № 5. - P. 462-468.

117. Beckmann R. B. et al. // Obstetrics and gynecology. Second ed. - USA: Baltimor: Williams and Wilkins, 1995. - P. 227-223.

118. Blenning С. E. An approach to the postpartum office visit / С. E. Blenning, H. Paladine // Am. Fam. Physician. 2005. - Vol. 72, № 12. - P. 2491-2496.

119. Bosch J. Puerperal endometritis: study of 52 clinically and microbiologically diagnosed cases / J. Bosch, A. Pericot, M. Amoros, R. Ros // Enferm. Infec. Microbiol. Clin. 1995. - Vol. 13, № 4. - P. 203-208.

120. Calhoun В. C. Emergency management of sudden puerperal fever / В. C. Calhoun, B. Brost // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1995. - Vol. 22, № 2. -P. 357-367.

121. Carpenter J. Bootstrap confidence intervals: when, which, what? A practical guide for medical statisticians / J. Carpenter, J. Bithell // Stats. Med. 2000. -Vol. 19.-P. 1141-1164.

122. Casella G. Statistical inference / G. Casella, R. Berger. Pacific Grove (CA): Wadsworth & Brooks, 1990. - P. 101-102.

123. Casey В. M. Chorioamnionitis and endometritis / В. M. Casey, S. M. Cox // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1997. - Vol. 11, № 1. - P. 203-222.

124. Centers for Disease Control and Prevention : Sexually transmitted diseases guidelines 2002 // MMWR. 2002. - Vol. 51, № rr6. - P. 48-51.

125. Cunningham F. G. Infection and disorders of the puerperium / F. G. Cunningham, P. C. MacDonald, K. J. Leven eds. // Williams Obstetrics. 20th ed. - Stamford, Conn : Appleton & Lange, 1997. - P. 548-555.

126. Cunningham F.G. et al. // Williams obstetrics. 19th ed. - New York : Prentise-Hall Intern. Inc., 1993. - P. 627-642.

127. Dehbashi S. Manual removal or spontaneous placental delivery and postcesarean endometritis and bleeding / S. Dehbashi, M. Honarvar, F. H. Fardi // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2004. - Vol. 86, № 1. - P. 12-15.

128. Deutchman M. E. Postpartum pyometra: a case report / M. E. Deutchman, K. J. Hartman // J. Fam. Pract. 1990. - Vol. 36, № 4. - P. 449-452.

129. Disep B. Immunohistochemical characterization of endometrial leucocytes in endometritis / B. Disep, B. A. Innes, H. R. Cochrane // Histopathology. -2004. Vol. 45, № 6. - P. 625-632.

130. Donowitz L. G. The efficacy of antibiotic prophylaxis in the prevention of post-cesarean section endometritis / L. G. Donowitz, S. M. Norris // Infect. Control.- 1985.-Vol. 6, №5.-P. 189-193.

131. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1997. - Vol. 11,№ i.p. \.\2.

132. French L. M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery / L. M. French, F. M. Smaill //Cochrane Database Syst. Rev. -2004. № 4. -CD001067.

133. French L. Prevention and treatment of postpartum endometritis // Curr. Women's Health Rep. 2003. - Vol. 3, № 4. - P. 274-279.

134. Gamer J. CDC definitions for nosocomial infections, 1998 / J. Garner, W. Jarvis, T. Emori, T. Horan, J. Hughes // Am. J. Infect. Control. 1988. - Vol. 16.-P. 128-140.

135. Gibbs R. S. Infection after cesarean section // Clin. Obstet. Gynecol. 1985. -Vol. 28, №4. -P. 697-710.

136. Gudas J. M. Characterization of the murine thymidine kinase-encoding gene and analysis of transcription start point heterogeneity / J. M. Gudas, J. L. Fridovich-Keil, M. W. Datta, J. Bryan, A. B. Pardee // Gene. 1992. - Vol. 118, №2.-P. 205-216.

137. Gyr T. N. Schneider Permeation of human chorioamniotic membranes by Escherichia coli in vitro / T. N. Gyr, A. Malek, F. Mathez-Loic, H. J. Altermatt, T. Bodmer, K. Nicolaides, H. Schneider // Amer. J. Obstet. Gynec. 1994. -Vol. 170, № 1.-P. 223-227.

138. Haggerty C. L. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis / Haggerty C. L. , S. L. Hillier, D. C. Bass, R. B. Ness // Clin. Infect. Dis. 2004. - Vol. 39, № 7. - P. 990-995.

139. Hamadeh G. Postpartum fever / G. Hamadeh, C. Dedmon, P. D. Mozley // Am. Fam. Physician. 1995. - Vol. 52, №2. - P. 531 - 538.

140. Hawrylyshyn P. A. Risk factors associated with infection following cesarean section / P. A. Hawrylyshyn, P. Bernstein, F. R. Papsin // Am. J. Obstet. Gynecol. 1981. - Vol. 139, № 3. - P. 294-298.

141. Holbrook К. Automated postdischarge surveillance for postpartum and neonatal nosocomial infections / K. Holbrook, V. Nottebart, S. Hameed, R. Piatt // Am. J. Med. 1991. - Vol. 91, Suppl. 3B. - P. 125S-130S.

142. Hughes G. R. The Budd-Chiari syndrome. Possible pathogenetic role of anti-phospholipid antibodies // J. Hepatol. 1986. - Vol. 3, № 1. - P. 83-86.

143. Huisjes H. J. The normal puerperium // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1982. -Vol. 126, № 8. - P. 340-342.

144. Hulton L. Effect of postdischarge surveillance on rates of infectious complications after cesarean section / L. Hulton, R. Olmsted, J. Treston-Aurand, C. Craig // Am. J. Infect. Control. 1992. - Vol. 20. - P. 198-201.

145. Jacobsson B. Bacterial vaginosis in early pregnancy may predispose for preterm birth and postpartum endometritis / B. Jacobsson, P. Pernevi, L. Chidekel, J. Jorgen Platz-Christensen // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2002. -Vol. 81, № 11.-P. 1006-1010.

146. Ledger W. J. Post-partum endomyometritis diagnosis and treatment: a review // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2003. - Vol. 29, № 6. - P. 364-373.

147. Lev-Toaff A. S. Diagnostic imaging in puerperal febrile morbidity / A. S. Lev-Toaff, J. J. Baka, M. E. Toaff, A. C. Fridman, R. D. Radecki, D. F. Caroline// Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 71,№ 1. - P. 50-55.

148. Ledger W. J. Post-partum endomyometritis diagnosis and treatment: a review // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2003. - Vol. 29, № 6. - P. 364-373.

149. Li X. F. The postpartum period: the key to maternal mortality / X. F. Li, J. A. Fortney, M. Kotelchuck, L. H. Glover // Inf. J. Gynecol. Obstetr. 1996. -Vol. 54, № l.-p. 1-Ю.

150. Lumbiganon P. Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections / P. Lumbiganon, J. Thinkhamrop, B. Thinkhamrop, J. E. Tolosa // Cochrane Database Sys. Rev. 2004. - № 4 (Oct 18). -CD004070.

151. Maharaj D. Puerperal pyrexia : a review. Part I. // Obstet. Gynecol. Surv. -2007. Vol. 62, № 6. - P. 393-399.

152. Monga M. Puerperal infections / M. Monga, В. T. Oshiro // Semin Perinatol. 1993.-Vol. 17, №6. -P. 426-431.

153. Mukherji J. How safe is caesarean section / J. Mukherji, J. C. Samaddar // J. Obstet. Gynec. 1995. - Vol. 21, № 1. - P. 17-21.

154. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on the effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 173. - P. 246-252.

155. Ness R. B. Douching and endometritis: results from the PID evaluation and clinical health (PEACH) study / R. B. Ness et al. // Sex. Transm. Dis. 2001. -Vol. 28, №4.-P. 240-245.

156. Newton E. R. A clinical and microbiologic analysis of risk factors for puerperal endometritis / E. R. Newton, T. J. Prihoda, R. S. Gibbs // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 75, № 3, Pt. 1. - P. 402-406.

157. Piatt R. Studies of prescription drugs at: Harvard Community Health Plan // Pharmacoepidemiology / B. Strom , ed. 2nd edit. - New York : John Wiley and Sons, 1994. - P. 278-287.

158. Ross J. D. C. What is endometritis and does it require treatment? I I Sex. Transm. Infect. 2004. - Vol. 80, № 4. - P. 252-253. - Available at : http ://sti.bmj j ournals .com/cgi/content/full/80/4/252

159. Sands K. Surgical site infections occurring after hospital discharge / K. Sands, G. Vineyard, R. Piatt // J. Infect. Dis. 1996. - Vol. 173. - P. 963-970.

160. Sifakis S. Chemoprophylactic and bactericidal efficacy of 80mg gentamicin in a single and once daily dosing / Sifakis S. et al. // Arch. Gynecol. Obstet. -2005. Vol. 272, № 3. - P. 201-206.

161. Stefonek K. R. Group A streptococcal puerperal sepsis preceded by positive surveillance cultures / K. R. Stefonek, L. L. Maerz, M. P. Nielsen, R. E. Besser, P. R. Cieslak // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 98, № 5, Pt. 1. - P. 846-848.

162. Stovall T. G. Treatment of post-cesarean section endometritis with ampicillin and sulbactam or clindamycin and gentamicin / T. G. Stovall, E. M. Thorpe, F. W. Ling // Reprod. Med. 1993. - Vol. 38, № 11. - P. 843-848.

163. Tran S. H. Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections / S. H. Tran, A. B. Caughey, T. J. Musci // Am. J. Obstet. Gynecol. -2003. Vol. 189, № 3. - P. 746-750.

164. Vermillion S. T. Wound infection after cesarean effect of subcutaneous tissue thickness / S. T. Vermillion, C. Lamoutte, D. T. Soper, A. Verdeja // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 95, № 6, Pt. 1. - P.923-926.

165. Zuckerman J. Imaging of pelvic postpartum complications / J. Zuckerman, D. Levine, M. M. McNicholas, S. Konopka, A. Goldstein // AJR Am. J. Roentgenol. 1997. - Vol. 168, № 3. - P. 663-668.