Разработка концептуальных подходов к реабилитации больных с коронарным дефицитом на основе математического моделирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 05.13.01, доктор медицинских наук Сергеева, Ольга Владимировна

• Сергеева, Ольга Владимировна
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Сергеева, Ольга Владимировна

Список сокращений

Введение

1. Проблемы рационализации реабилитации больных с наличием коронарного дефицита с использованием математических методов

1.1 Медицинские аспекты реабилитации больных ИБС

1.2. Математическое моделирование для управления реабилитацией

1.3 Цель и задачи исследования

2. Материалы и методы исследования

2.1 Формирование модели осложнений ИБС как основа планирования реабилитационных мероприятий

2.2 Характеристика исследуемых групп больных

2.3 Выводы второй главы

3. Разработка модели реабилитации больного с наличием коронарного дефицита

3.1. Программный комплекс для управления реабилитацией больных с коронарным дефицитом

3.2. Минимизация признакового пространства и анализ входных данных

3.3. Формирование модели прогнозирования осложнений у больных с наличием коронарного дефицита

3.4 Интегральная оценка тяжести течения заболевания

3.5 Выводы третьей главы

4. Эффективность управления дифференцированной реабилитацией в клинической практике больных с коронарным дефицитом в 170 клинической практике

5. Эффективность управления дифференцированной реабилитацией больных с коронарным дефицитом в клинической практике по результатам исследования качества жизни

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Разработка концептуальных подходов к реабилитации больных с коронарным дефицитом на основе математического моделирования»

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы в консервативном лечении ишемической болезни сердца (ИБС), инвалидизация и смертность пациентов остается на высоком уровне. По прогнозу экспертов ВОЗ, к 2020 г. ожидается, что ИБС станет наиболее частой причиной потери трудоспособности и смерти людей. Уже сегодня сердечнососудистые заболевания ответственны примерно за 50 % смертей в странах Европы.

По данным ГНИЦ профилактической медицины, ИБС страдают около 10 млн. граждан Российской Федерации в возрасте 40-70 лет. В России сердечно-сосудистая инвалидизация продолжает оставаться одной из самых высоких в Европе. В структуре инвалидности в Российской Федерации болезни системы кровообращения устойчиво занимают ведущее место, по данным 2008'г. составляя 51,2 % от общего количества^ граждан, впервые признанных инвалидами; 20,7 % первичной, инвалидности приходится1 на долю ИБС. Прогредиентное течение, генерализованность, поражения, сосудистого русла, частота сочетанных нарушений делают ИБС одной из наиболее сложных нозологий для реабилитации.

Достигнуть максимальных результатов от проводимых реабилитационных мероприятий» можно только при адекватном системном лечении (в. сочетании с другими видами реабилитации), которое должно подбираться сугубо индивидуально, с учетом особенностей, состояния каждого реабилитируемого. Однако, необходимость анализа значительно возросшего количества, информации о больном, получаемой при использовании постоянно- внедряемых в практику новых видов обследования,- может приводить, к- снижению качества, медицинского обслуживания, выбору неверной тактики реабилитации, с последующим снижением эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.

Снижение качества реабилитации происходит из-за того, что врачу бывает крайне сложно провести качественный анализ и принять верное решение при работе с большим объемом информации в дефиците времени. Кроме того, постоянное нервно-психическое напряжение провоцирует у самого врача нарушение адаптационных механизмов, ухудшает состояние его здоровья, что дополнительно приводит к снижению качества работы, повышает вероятность ошибки. Поскольку даже редкие ошибки в выборе реабилитационной тактики для отдельного больного могут приводить к фатальным последствиям, оптимальной является такая организация работы врача по установлению точных диагнозов и подбору тактики реабилитации, которая будет сочетать быстроту исполнения с обязательным сохранением качества и эффективности.

Таким образом, актуальность темы исследования заключается в необходимости формирования"- комплексного подхода к процессу диагностики состояний пациентов* и формированиям индивидуальных программ реабилитации больным- с коронарным дефицитом^ в повышении эффективности управления процессом реабилитации.

Работа выполнена в соответствии с программой по снижению заболеваемости и смертности от сосудистых заболеваний Национального приоритетного проекта «Здоровье» и одним из основных направлений Воронежской государственной медицинской^ академии им. Н.Н:Бурденко «Биокибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель исследования. Целью диссертационного исследования является, создание единой концепции' управления' процессом реабилитации больных с коронарным дефицитом / на основе- моделирования и прогнозирования.

Задачи исследования:

1. проанализировать существующие подходы к реабилитации и критерии оценки качества жизни у больных с коронарным дефицитом;

2. сформировать оптимальное признаковое пространство, объективно описывающее состояние больных с коронарным дефицитом;

3. определить прогностическую ценность интегрального показателя тяжести течения заболевания у больных с коронарным дефицитом для достоверной оценки тяжести заболевания и вероятности возникновения осложнений;

4. разработать алгоритмы комплексных реабилитационных мероприятий для пациентов с коронарным дефицитом, находящимся на консервативной медикаментозной терапии;

5. создать алгоритмы комплексных реабилитационных мероприятий для пациентов с коронарным дефицитом после баллонной ангиопластики и стентирования;

6. предложить алгоритмы комплексных реабилитационных мероприятий для пациентов с коронарным дефицитом после аортокоронарного шунтирования;

7. представить алгоритмы комплексных реабилитационных мероприятий для пациентов с коронарным дефицитом после курса ударно-волновой терапии;

8. сформулировать дифференциальные подходы к медикаментозным и функциональным схемам реабилитации для каждой- из сформированных групп;

9. оценить эффект влияния управления дифференцированной реабилитацией на течение болезни и клинический прогноз больных с коронарным дефицитом; т. оценить эффект влияния управления дифференцированной реабилитацией на качество жизни больных с коронарным дефицитом.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации, минимизации признакового пространства, экспертного оценивания, кластерного анализа.

Новизна исследования: впервые в системе реабилитации больных с коронарным дефицитом: разработана концепция реабилитации больных с коронарным дефицитом, обеспечивающая взаимосвязь показателей состояния здоровья пациентов с дифференцированной схемой реабилитации на основе методов математического моделирования; предложена многоуровневая, система управления процессом реабилитации больных с коронарным дефицитом, отличающаяся, выбором тактики реабилитации в зависимости от результатов программно-ситуационного моделирования состояния пациента; разработаны принципы прогнозирования течения, ИБС в зависимости от преобладающих патологических тенденций, позволяющие формализовать процедуры диагностики и прогнозирования в автоматизированных медицинских системах; предложены схемы дифференцированной комплексной реабилитации больных с коронарным дефицитом, обеспечивающие улучшение прогнозами уменьшение вероятности рецидива, заболевания- позитивно влияющие качество жизни больных ИБС.

Практическая ^ ценность, да реализация результатов работы. Разработанная- система реабилитации больных с коронарным дефицитом с использованием математического моделирования позволяет оптимизировать процесс восстановительного лечения, улучшить КЖ и клинический прогноз, уменьшить вероятность рецидивов и осложнений заболевания, снизить количество и степень стойкой утраты трудоспособности.

Интегральный показатель тяжести течения заболевания даёт возможность оценить вероятность неблагоприятного исхода и обеспечить своевременную превентивную терапию.

В рамках программы по снижению заболеваемости и смертности от сосудистых заболеваний Национального приоритетного проекта «Здоровье» достигнут медико-социальный и экономический эффект от применения предлагаемых методов, обусловленный уменьшением количества госпитализаций и числа дней пребывания на стационарной койке, экономией лекарственных препаратов в размере 1700 руб. на больного в месяц.

Результаты проведённых исследований апробированы и внедрены в деятельность ФГУ «ГБ МСЭ по Воронежской- области» и; используются в учебно-методическом-, процессе кафедры факультетской; терапии, ВЕМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Основные положения- диссертации доложены,, на научно-практической конференции «Координация и- преемственность в медицинской, социальной и профессиональной' реабилитации инвалидов» (г. Воронеж, 2000 г.), III съезде ревматологов России (г. Рязань, 2001 г.), 4-м Российском научном форуме:. «Традиции Российской кардиологии и современные технологии в кардиологии XXI века» (г. Москва; 2002 г.), Заочной научно-практическою конференции «Проблемы медицинской реабилитации инвалидов»- (Воронеж, 2002 г.), Межрегиональой, научно-практической конференции «Проблемы охраны, здоровья? и» медицинской* помощи. ' населению» (г. Липецк, 2002 г.), Второй. Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (г. Саратов, 2002 г.), научно-практической конференции, посвященной 80-летию санитарноэпидемиологической службы России (г. Воронеж, 2002 г.), научно-практической конференции с международным участием «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (г. Москва, 2002 г.); общероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы» (г. Москва, 2006 г.); научно-практической конференции «Проблемы интеграции инвалидов в общество» (г. Воронеж, 2008 г.); XIV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (г. Телль-Авив, Израиль, 2009 г.); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.), а также на научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2006-2008 гг.); на научно-практических конференциях ФГУ «ГБ МСЭ по Воронежской области» (2002-2009 г.).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 28 печатных работ, в томе числе 1 монография* и 13 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография.

В работах, опубликованных в соавторстве, лично соискателю принадлежит: в статьях [2,5] - обработка карт динамического наблюдения за реабилитационным процессом; в, работе. [7]- изучение основных факторов риска ИБС, отягощающих прогноз реабилитации; в работах [3,13] -разработка индивидуальной программы реабилитации и карты динамического наблюдения за реабилитационным процессом; в статье [4]-изучение подходов к. исследованию- качества жизни кардиологических больных,, в том числе и по методике SF-36; в работе [9] - оценка качества жизни, и осуществление динамического контроля? в процессе реабилитации больных ИБС после аортокоронарного- шунтирования; в, статье- [10] -исследование, проблем, возникающих при реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования^ и возможности оценки качества жизни в процессе реабилитации; в работе [6] - изучение основных факторов риска ИБС и влияние на них дифференцированной реабилитации; в статье [8] -изучение механизмов ишемии при ИБС и влияние на них различных видов дифференцированной реабилитации; в работах [11,12,16,17,18,21,26,30,31] -разработка базовой реабилитации и дифференцированных видов реабилитации в зависимости от основного патологического синдрома; в работе [13] - разработка формы карты динамического наблюдения за реабилитационным процессом; в статье [14] - изучение материала по влиянию физических тренировок на состояние больных ИБС; в работе [15] — анализ влияния дифференцированной реабилитации на качество жизни после аортокоронарного шунтирования, в работах [19,24] - выявление особенностей после АКШ для формирования модели; в работе [20] — анализ существующих методик исследования качества жизни; в статьях [22,23,27,29,33,34] — обработка результатов оценки эффективности реабилитации; в статьях [25,28] - разработка индивидуального подхода к реабилитации; в статье [32] — обработка статистического материала, обзор литературных источников по неинвазивной реваскуляризации миокарда.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав с выводами и заключениями на 278 е., списка литературы (594 наименования) на 55 е., 3 приложений на 23 е., содержит 66 рисунков, 118 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)», Сергеева, Ольга Владимировна

Результаты исследования КЖ у больных с коронарным дефицитом

Основная группа (п=340) Контрольная группа (nl=336)

Шкалы SF-36 При взятии на По окончании При взятии на По окончании реабили- реабилита- реабили- реабилитатацию ции тацию ции

Физическое

1 функционирование (PF) 44,6+3,4 60,6+3,2* 44,6+2,7 52,6+3,4*

2 Физическо-ролевое функционирование (RP) 43,5+3,4 57,8+3,3* 43,5+2,9 50,7+3,1*

3 Физическая боль (BP) 36,1+3,7 55,1+3,6* 36,3+3,0 48,3+3,8*

4 Общее здоровье (GH) 33,9+3,2 52+3,0* 34,5+3,0 46,3+3,7*

5 Жизненная сила (VT) 35,1+3,3 48,4+3,1* 35,2+3,1 44+3,4*

6 Социальное функционирование (SF) 48,8+3,4 56,2+3,5* 49+3,0 50,8+2,2*

Эмоционально-

7 ролевое функционирование (RE) 43,2+3,3 49+2,5* 43,5+2,9 46,8+3,2*

8 Ментальное здоровье (МН) 45,2+3,5 55,1+3,7* 44,5+3,0. 51,4+3,8* - отличие от показателей при поступлении достоверно (р<0,05).

Таким образом, при управлении реабилитацией больных с наличием коронарного дефицита отмечается более значимое улучшение КЖ, чем в контрольной группе.

Для иллюстрации эффективности классификации и применения дифференцированной терапии можно привести ряд клинических примеров, наглядно представляющих как контрольную, так и основную группу больных.

Для оценки эффективности проведенной реабилитации в таблицах приведены значения этих показателей в момент начала и окончания реабилитации. Также представлены абсолютные значения характера отклонения указанных показателей от значений физиологической нормы (Дь Д2). При патологическом снижении показателя учитывается его отклонение' от нижней границы физиологической нормы, а при повышении — от верхней. Если значение показателя находится в нормальных пределах, отклонение определяется как нулевое.

Клинический пример 1

Больной 3., 44 года (№ 218), менеджер по продажам, взят на реабилитацию 16 апреля 2001 года с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Кардиосклероз атеросклеротический. Состояние после аортокоронарного шунтирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии от 13 марта 2001 г. НI.

По результатам проведенного. обследования (табл. 5.18) рассматриваемый больной был отнесен к кластеру снижения сократительной способности сердца после АКШ (девятый кластер). Значения определяемых показателей у данного больного представлены в табл. 5.18.

Определяемые показатели

Начало Окончание

Наименование показателей реабилитации реабилитации значение Ai значение А2

1 В е лоэргометрия 1 +1 1 +1

2 Холтер-мониторирование 1 +1 1 +1

3 Фракция выброса, % 45 -5 52 0

4 Толщина стенки левого желудочка, см 1,2 +0,2 1,0 0

5 Триглицериды, ммоль/л 1,22 0 1,15 0

6 Общий холестерин, моль/л 3,5 0 3,7 0 ,

7 Протромбиновый индекс, % 95 0 94 0

8 , Коэффициент атерогенности 2 0 2 0

Для классификации объекта применялась обучающая выборка, составленная на основе минимизированного списка признаков. Расстояние от объекта до центра соответствующего кластера составило R=0,101 при максимальном расстоянии для кластера Rmax=0,240. Учитывая снижение ФВ (ФВ=45%), к стандартной схеме лечения был добавлен престариум по 4 мг однократно утром ежедневно.

В результате комплексной терапии к моменту окончания исследования наблюдалось увеличение сократительной способности* сердца до нормы. Отрицательной динамики в виде увеличения функционального класса стенокардии не отмечалось.

Имело место уменьшение интегрального показателя тяжести течения заболевания с 0,4791 до 0,3932. Изменения качества жизни в процессе реабилитации больного представлены на рис.5.1.

Начало реабилитации ■ Конец реабилитации

PF RP BP GH VT SF RE МН шкалы SF-36

Рис. 5.1. Качество жизни пациента 3. до и после проведения курса реабилитации.

Произошло улучшение качества жизни, более значимое по шкалам PF, RP, BP, GH, VT, RE. Больной вернулся к прежней трудовой деятельности в качестве менеджера по продажам с некоторым уменьшением объёма работ (без командировок, значительного физического и нервно-психического напряжения).

Таким образом, в результате проведения реабилитации было достигнуто улучшение физического и психологического состояния, произошло частичное восстановление трудоспособности.

Клинический пример 2

Больной П., 50 лет (№ 188), экономист, взят на реабилитацию 26 марта 2001 года с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК I. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Кардиосклероз атеросклеротический. Состояние после аутовенозного аортокоронарного шунтирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии от 20 февраля 2001 г. Н 1.

По результатам проведенного обследования (табл. 5.19) рассматриваемый больной был отнесен к девятому классу («Проведенное АКШ и снижение фракции выброса»).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор подходящей тактики реабилитации для больного ИБС должен быть адекватен особенностям протекания и степени тяжести заболевания у каждого пациента. Эффективность выбранной тактики подтверждается улучшением клинико-функциональных показателей, повышением качества жизни.

2. * В процессе реабилитации больных ИБС с целью повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий целесообразно использовать математическую модель течения ИБС, позволяющую диагностировать отклонения, своевременно применять адекватные меры.

3. Необходимо определять у больных ИБС комплекс наиболее информативных показателей (велоэргометрия, Холтер-мониторирование, фракция выброса, толщину стенки левого желудочка, общий холестерин, протромбиновый индекс, коэффициент атерогенности), вносить значения в математическую модель для автоматизированного выбора алгоритмов реабилитации.

4. Рекомендуется использовать результаты исследования в учебных процессах кафедр по обучению студентов, ординаторов, аспирантов, на курсах повышения квалификации врачей по внутренним болезням медицинских ВУЗов МЗСР РФ.

279

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Сергеева, Ольга Владимировна, 2009 год

1. Аверков О.В. Клопидогрель и предотвращение тромботических осложнений атеросклероза: стоимость таблеток или эффективность затрат? / О.В. Аверков // Качественная клиническая практика. 2004. -№ 1.с. 39-45.

2. Агеев Ф.Т. Отчет о научной сессии КНЦ РАМН. Хроническая сердечная недостаточность / Ф.Т. Агеев // Кардиология. — 1993. — N 12. — С. 54-55.

3. Айвазян С.А. Прикладная статистика: Основы моделирования и первичная обработка данных / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешал-кин. М.: Финансы и статистика, 1983. — 237 с.

4. Алгоритмизация выбора оптимальной тактики лечения сосудистых поражений / А.П. Бабкин и др.. — Воронеж : Новый взгляд, 2002. -224 с.

5. Анализ некоторых результатов реваскуляризации миокарда у больных ИБС на госпитальном этапе / Д.В. Сафонов и др. // Кардиология : эффективностью безопасность диагностики и лечения : тез. докл. Рос. нац. конгресса кардиологов. М1., 2001*. - С. 336.

6. Антонова С.В. Нутритивный статус и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Антонова. Ульяновск, 2007.

7. Апресян Ю:Д. Алгоритм построения классов по матрице расстояний / Ю:Д. Апресян // Машинный перевод и прикладная лингвистика. М. : МГПИИЯ^, 1996; - Вып. 9. - С. 72-79.

8. Арабидзе Г.Г. Артериальная'гипертония. Справочное руководство-для врачей / Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, Ю:А. Карпов. М. : Ремедиум, 1999: ' '10: Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза / Д.М; Аронов. -М. : Триада-Х„2000. 412 с.

9. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний интерполяция на Россию / Д.М. Аронов // Сердце. - 2002. - № 3. - С. 109-112.

10. Аронов Д.М. Современные методы лечения атеросклероза / Д.М. Аронов // Терапевтический архив. 1997. - Т. 69, № 11. - С. 75-81.

11. Артериальная гипертония после менопаузы: лечение ингибитором АПФ моэксиприлом / Ж.Д. Кобалава и др. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997. - № 4. - С. 63-74.

12. Ауто-артериальные трансплантаты в хирургическом лечении больных с ишемической болезнью сердца / Б.В. Шабалкин и др. // Кардиология : эффективность и безопасность диагностики и лечения : тез. докл. Рос. нац. конгресса кардиологов. М., 2001. - С. 404.

13. Афифи А. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ / А. Афифи, С. Эзен. М. : Мир, 1982. - 488 с.

14. Бабунашвили A.M. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца / A.M. Бабунашвили, В.А. Иванов, С.А. Бирюкова. -М. : АСВ,2001.-704с.

15. Бабушкина Г.В. Комбинированная гелий-неоновая лазерная, терапия больных ИБС : дис. . канд. мед. наук / Г.В. Бабушкина. М., 1988. -232 с.

16. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. М1., 1984. — 2224 с.

17. Баевский P.M. Моделирование функциональных состояний организма на оснве анализа вариабельности середечного ритма / P.M. Баевский, А.Г. Черникова // Космическая биология и авиакосмическая медицина. 2002. - № 3. - С. 54-65.

18. Бакланов Д.В. Рестенозирование после успешной ангиопластики при окклюзиях коронарных артерий / Д.В. Бакланов, О. Огурцова, Р. Мэз-ден // Кардиология. 1998. - № 1. - С. 10-126.

19. Белоусов Ю.Б. Антагонисты кальция пролонгированного действия и сердечно-сосудистая заболеваемость: новые данные доказательной медицины / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова // Кардиология. 2001. - № 4.-С. 87-93.

20. Белоусов Ю.Б. Преимущественная эффективность ретардированных форм изосорбид-5-мононитрата у больных стенокардией напряжения / Ю.Б. Белоусов, Н;А. Егорова // Международный; медицинский журнал. 1999. - № 11-12. - С. 663-666.

21. Белоусов Ю.Б. Результаты исследования EUROPA / Ю.Б. Белоусов И Качественная клиническая практика. 2003. - № 4. — С. 35-43.

22. Белявская Н.В. Клиническая оценка эффективности внутривенной лазерной терапии у больных ИБС / Н.В. Белявская, К.В. Попов // Тез. докл. науч. конф. молодых учёных России. М., 1994. - С. 184-185.

23. Бобров В.А. Лазерная биостимуляционная терапия в кардиологии / В;А. Бобров, BiHlЗалесский, P.M. Заворотная7/ Кардиология; 1988. -Т. 26, №7.-С. 121-125.

24. Боева О.И. Антропоцентрический подход в прогнозировании исходов ишемической болезни сердца / О.И. Боева, А.В. Ягода. — Ставрополь,2008. ■ ;

25. Боева, О.И; Конституционально-генетическая? модель. повышенного риска развития;ишемической болезни сердца / О.И. Боева, А.В. Ягода, Е.А. Кощеева // Кардиоваскулярная-терапия; и профилактика. — 2007. — №4.-С. 25-29.

26. Боева О.И: Конституциональные и генетические- факторы в прогнозировании риска повторных обострений ишемической болезни сердца : авторсф. дис. д-ра мед. наук / О.И. Боева. Ставрополь, 2008.

27. Боева О.И. Психопатологические симптомокомплексы, личностный преморбид и прогноз у больных стабильной стенокардией напряжения / О.И. Боева, А.В. Ягода // Медицинская помощь. 2006. - № 2. - С. 17-19.

28. Боева О.И. Структура личности и прогноз после перенесённого инфаркта миокарда / О.И. Боева // Клиническая медицина. 2006. - № 7. -С. 17-20.

29. Боева О.И. Структура личностных характеристик и психопатологические расстройства невротического уровня у больных ишемической болезнью сердца / О.И. Боева // Психические расстройства в общей медицине. 2006 - № 2. - С. 20-22.

30. Браверман Э.М. Структурные методы обработки эмпирических данных / Э.М. Браверман, И.Б. Мучник. М. : Наука, 1983. - 432 с.

31. Веселова B.C. К оценке эффективности аортокоронарного шунтирования у больных со стенокардией 3 и 4 функционального класса по ; данным отдалённых результатов / B.C. Веселова, А.Н. Молчанов- //

32. Кардиология.- 1990.-№ 4. С. 44-47.е.