Современная хирургическая тактика лечения родильниц с акушерским перитонитом на фоне несостоятельности швов на матке после операции кесарева сечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Котомина, Татьяна Сергеевна

• Котомина, Татьяна Сергеевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Котомина, Татьяна Сергеевна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ АКУШЕРСКОГО ПЕРИТОНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология и факторы риска гнойно-септических осложнений у

родильниц

1.2. Этиология и патогенез акушерского перитонита

1.3. Клиническая картина, диагностика и лечение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Программа исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Алгоритм обследования и лечения

2.4. Математическая обработка полученных результатов

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТКА ОБСЛЕДУЕМЫХ РОДИЛЬНИЦ

3.1. Анализ анамнестических данных и соматического здоровья

родильниц

3.2. Анализ течения настоящей беременности и родов

3.3. Анализ технических особенностей операции кесарева сечения

3.4. Анализ течения послеоперационного периода у родильниц после кесарева сечения

3.5. Клинические особенности акушерского перитонита и современные

возможности их диагностики

ГЛАВА 4. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С АКУШЕРСКИМ ПЕРИТОНИТОМ, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ САНАЦИИ ОЧАГА ИНФЕКЦИИ

4.1. Анализ критериев оценки тяжести состояния больных

4.2. Анализ предоперационной подготовки

4.3. Особенности разработанного органосохраняющего лечения акушерского перитонита

4.4. Анализ терапии, проводимой в послеоперационном периоде

4.5. Анализ течения послеоперационного периода и результаты

хирургического лечения акушерского перитонита

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП - акушерский перитонит.

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания.

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

КС - кесарево сечения.

КФ - кислая фосфатаза.

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации.

ПКТ - прокальцитониновый тест.

ССВР - синдром системной воспалительной реакции.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ФР - факторы риска.

ЦНС - центральная нервная система.

ЩФ - щелочная фосфатаза.

APACHE - acute phisiology and chronic health evaluation. SOFA - sepsis organ failure assessment.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современная хирургическая тактика лечения родильниц с акушерским перитонитом на фоне несостоятельности швов на матке после операции кесарева сечения»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В начале XXI века в 47,:2% странах мира уровень кесарева сечения (КС) превысил 15%, рекомендуемых ВОЗ (Радзинский В.Е., 2011; Zizza А. et al., 2011). По прогнозу исследователей Калифорнийского университета (2011), при таких темпах роста к 2020 году процент абдоминальных родов составит 56,2% (Solheim К.Н. et al., 2011). В этой связи особую обеспокоенность вызывает рост материнской заболеваемости и смертности вследствие тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) (Margaret С. Hogan et al., 2010; Фролова О.Г. и соавт., 2007), так как сегодня данные осложнения регистрируют в 27-30% от всех случаев неблагоприятного течения послеоперационного периода (Pallasmaa N. et аI., 2010; Margaret С. Hogan et al., 2010; Жуковский Я.Г., 2012).

Среди наиболее грозных осложнений КС, сопровождающихся высокой материнской летальностью, является акушерский перитонит (АП). Признано, что любая операция, сопровождающаяся вскрытием полого органа, выделяют контаминированной, в силу чего КС можно считать операцией, выполняемой на инфекционном фоне (Ходаковский С.Б., 2012). По мнению И.Б. Манухина (2012), частота АП после абдоминальных родов в лечебно-профилактических учреждениях России составляет 0,5-1,5%. В 90% случаев АП после КС протекает на фоне несостоятельности швов на матке (Серов В.Н., 2011).

Данное осложнение сопряжено с определенными трудностями своевременной диагностики, которые связаны с тем, что в современных условиях клиническое течение инфекционных заболеваний имеет ряд особенностей. Так «стертое» течение эндометрита (триггера перитонита) без яркой манифестации в настоящее время встречается чаще, чем «классическое» (Малярская М.М., 2002). Кроме того, превентивная

антибактериальная терапия маскирует клиническую картину

несостоятельности швов на матке и воспаления брюшины. Сложившаяся в акушерстве ситуация приводит к тому, что акушерский перитонит диагностируют несвоевременно и, зачастую, только в стадии распространенного гнойного перитонита. Это не только усугубляет прогноз заболевания, но, в ряде случаев, приводит к развитию генерализованных форм инфекции, вызывая такие осложнения, как сепсис, септический эндокардит, септический шок.

Решающее значение в лечении АП имеет своевременная хирургическая операция. Традиционная тактика лечения таких пациенток включает удаление источника инфекции - матки, что приводит к полной потери репродуктивной функции и переводит данную проблему из медицинской сферы в социальную (Сидорова И.С. и соавт., 2006; Абрамченко В.В., 2005; Айламазян Э.К. и соавт., 2009). В то же время целесообразность радикального устранения первичного очага в начале XXI века ставится под сомнение. В современной литературе обсуждаются новые хирургические подходы к лечению перитонита после кесарева сечения, позволяющие сохранить матку (Стрижаков А.Н. и соавт., 2007; Серов В.Н., 2007; Cho F.N., 2008; Stein W. et al., 2010; Treszezamsky A.D. et al., 2011). И хотя такие операции выполняются редко, они вызывают большой научный интерес и требуют дальнейшего изучения и совершенствования. Кроме того, сохраняется необходимость дальнейшего изучения факторов риска АП, поиска новых критериев своевременной диагностики и оптимизации современных методов лечения. Решение данной задачи позволит не только снизить материнскую смертность, но и сохранить репродуктивное здоровье женщины, как фактор демографического развития России.

Цель исследования: улучшение результатов лечения акушерского перитонита после кесарева сечения на основании своевременной

диагностики и органосохраняющего хирургического лечения с сохранением репродуктивной функции.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска акушерского перитонита у родильниц крупного мегаполиса (г. Москва).

2. Разработать алгоритм обследования и объективные критерии диагностики акушерского перитонита на основе своевременного выявления синдрома системной воспалительной реакции у родильниц.

3. Оценить диагностическую ценность прокальцитонинового теста для оценки степени тяжести больных с акушерским перитонитом.

4. Изучить особенности клинического течения акушерского перитонита в современных условиях.

5. Оптимизировать современную оперативную тактику лечения родильниц с акушерским перитонитом в зависимости от формы распространения процесса и оценить результаты комплексного лечения.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный анализ течения беременности, родов и послеродового периода родильниц города Москвы, у которых абдоминальные роды осложнились развитием акушерского перитонита на фоне несостоятельных швов на матке.

Разработана концептуальная схема обследования данных пациенток, позволяющая на ранних этапах диагностировать развитие акушерского перитонита и оптимизировать последующее медикаментозное и хирургическое лечение.

Разработана новая хирургическая тактика, основанная на иссечении некротизированной ткани матки, санации органа с последующим наложением вторичных швов и санации брюшной полости, позволяющая

избежать проведения традиционной радикальной операции - экстирпации матки.

Практическая значимость

Определены новые клинические и лабораторные критерии оценки степени тяжести родильниц с акушерским перитонитом, которые позволяют своевременно начать патогенетически обоснованную терапию, сократить время необходимой предоперационной подготовки, определить объем оперативного вмешательства.

Разработана и внедрена в практическую деятельность методика лечения больных с акушерским перитонитом, включающая акушерский этап операции (санация матки с последующим наложением вторичных швов), хирургический этап операции (санация и дренирование брюшной полости) и последующую интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения.

Предложенная лечебная тактика рекомендована к внедрению в крупные многопрофильные стационары. На большом количестве наблюдений доказана её эффективность, что позволило сохранить репродуктивную функцию женщинам с тяжелыми послеродовыми гнойно-септическими осложнениями.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В настоящее время для акушерского перитонита характерна «стертая» клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой являются неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза.

2. Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови позволяет обеспечить высокоспецифичную диагностику синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса при акушерском перитоните, поставить

правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения родильниц, снизив необходимый для этого временной интервал до 40 минут. 3. Иссечение некротизированных тканей матки, интраоперационнОе выскабливание стенок полости матки с санацией антисептиками и последующее наложение вторичных швов в комплексе с антибактериальной терапией препаратами ультраширокого спектра действия позволяет избежать гистерэктомии даже при наличии распространенного гнойно-фибринозного перитонита, что является залогом благоприятного течения послеоперационного периода и послеродовой реабилитации родильниц.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенной работы внедрены в практику ГБУЗ «ГКБ № 36 ДЗМ» (главный врач А.Е. Митичкин), ГБУЗ «ГКБ № 7 ДЗМ» (главный врач М.С. Бадма-Гаряев), а также используются в педагогическом процессе на лекциях и практических занятиях со студентами, ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно произвел анализ на ретроспективном этапе 15 историй родов, осложнившихся перитонитом на фоне несостоятельности швов после кесарева сечения. Автор овладел техникой выполнения метропластики. На проспективном этапе при участии автора и лично автором проводились органосохраняющие операции при акушерском перитоните, а также ведение послеоперационного периода у части данных родильниц. Автор лично выполнил сбор и анализ материала, систематизацию, статистическую обработку, интерпретацию, обобщение и изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на I Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (г.Москва, 2011), V Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: Версии и контрверсии» (г.Сочи, 2012), объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ и сотрудников ГБУЗ «ГКБ № 36 ДЗМ» (на базе ГБУЗ «ГКБ № 36 ДЗМ», 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем структуры диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 171 работу, из которых 102 отечественных и 69 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и 24 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ АКУШЕРСКОГО ПЕРИТОНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология и факторы риска гнойно-септических осложнений у родильниц

Несмотря на значительное снижение материнской летальности за последние 20 лет, её структура в России, в отличие от развитых стран, на 33% состоит из управляемых причин, одно их ведущих мест в которой принадлежит гнойно-воспалительным осложнениям послеродового периода, частота которых колеблется от 13,3% до 54,3% (Горин B.C. и соавт., 2012; Краснопольский В.И. и соавт., 2007; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Милованов А.П., 2008; Новикова C.B. и соавт., 2007; Серов В.Н. и соавт., 2011; Токова 3.3., Фролова О.Г., 2008).

Появление в XXI веке новых лабораторных методик и антибактериальных препаратов, не решило проблему эффективного лечения послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) (Полянская Р.Т., 2007). A.A. Балушкина и соавт. (2011) считают, что риск развития ГВЗ после кесарева сечения (КС) в 20 раз выше, чем при естественных родах. При этом среди наиболее грозных осложнений, сопровождающихся высокой материнской летальностью, выделяют акушерский перитонит (АП). Широкое внедрение в акушерские клиники превентивной антибактериальной терапии и сокращение продолжительности операции при использовании новых модификаций кесарева сечения не смогли изменить ситуацию кардинальным образом. А принимая во внимание стойкую тенденцию роста абдоминального родоразрешения, обусловленную перинатальной направленностью акушерства, следует ожидать роста послеродовых ГВЗ и их тяжелых форм (Савельева Г.М. и соавт., 2011; Olsen M.A. et al., 2010).

В отечественной литературе представлены противоречивые цифры относительно распространенности АП в России. Так по данным Э.К. Айламазяна (2003), частота развития перитонита составляет 0,47- 2% при летальности почти 33 %. В работе М.А. Репиной (2005) приведен анализ осложнений после операции КС в Санкт-Петербурге за период с 1981 по 2003 год, где частота АП составила 0,07% от общего числа родов. В исследованиях Л.П. Сухановой (2009), доля АП после КС в структуре всех септических состояний в 2009 году составила 3,7%.

И.Б. Манухин (2012) показывает, что частота АП после КС в лечебно-профилактических учреждениях России составляет 0,5-1,5%.

В то же самое время в экономически развитых странах частота перитонита после кесарева сечения значительно ниже, чем в России. Так по данным Е. Charles et al. (2009) за период 1997-2005 года в США частота акушерского перитонита составила 0,1-0,05% на 100000 родов. В Израиле с 2000-2010 года зафиксирован лишь 1 случай релапаротомии по поводу акушерского перитонита на 17482 родов, что составляет 0,005% (Levin I. et al., 2012).

В странах третьего мира распространённость данного осложнения, вопреки ожиданиям, ниже, чем в России и США. Согласно данным Iqbal Begum et al. (2004), в Пакистане за 2001-2003 года частота акушерского перитонита составила 2 случая на 100000 родов, в Индии за период 19972003 года, согласно работам Kant Anita et al. (2005) - 0,6 случаев на 100000 родов. С 2002 по 2004 год в Калькутте отмечено 23 случая АП на фоне несостоятельности швов на матке на 12967 родов, что составляет 0,177% (Seal S.L. et al., 2007). В Турции за исследованный период 2003-2009 год зарегистрировано 59 случаев экстирпации матки по поводу несостоятельности швов на матке после операции кесарева сечения на 100000 родов (Kara M., 2012).

Значительный разброс показателей частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний в исследованиях многочисленных авторов

свидетельствует о сложностях в определении их истинной распространенности, что обусловлено рядом факторов. Например, до настоящего времени не существует унифицированных объективных методов ранней диагностики и единых критериев оценки степени тяжести воспалительного процесса пуэрперия, а клиническое течение инфекционных заболеваний в современных условиях имеет ряд особенностей, затрудняющих своевременную диагностику (Серов В.Н., 2007).

Факторы риска (ФР) развития АП после КС условно делят на «общие» и «местные». Многие исследователи указывают на то, что в современном обществе изменился контингент беременных и родильниц: значительно выросла доля пациенток с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, хроническими очагами инфекции, генитальной и экстрагенитальной локализации, различными формами бесплодия, что ведет к снижению иммунной и неспецифической резистентности организма и создает благоприятный преморбидный фон для развития ГВЗ (Горин B.C. и соавт., 2009; Калиновская И.И., 2010; Новикова C.B. и соавт., 2007; Olsen M.A. et al., 2008).

По данным И.В. Мешалкиной и Н.В. Орджоникидзе (2010), у беременных к основным факторам развития инфекционных осложнений после кесарева сечения относятся инфекции мочевыводящих путей (29,5%), воспалительные гинекологические заболевания (18%), угроза прерывания беременности (54%), гестоз (11,5%), анемия (25%). Ряд авторов указывает на весомую роль в развитии послеродовых ГВЗ других ФР: низкий социальный уровень, вредные привычки, возраст (старше 35 и меньше 16 лет), ожирение, гипертензия, сахарный диабет, наличие в течение беременности эпизодов перенесённых ОРВИ или гриппа (Мальцева H.A. и соавт., 2007; Doherty D.A. et al., 2008; Gong S.P. et al., 2012; Leth R.A. et al., 2011; Tipton A.M. et al., 2011).

В то же время в западных публикациях содержится информация об отсутствии прямой взаимосвязи между анемией у беременных и частотой

развития послеродовых воспалительных заболеваний (Olsen М.А. et al.,

2010), а некоторые авторы отрицают воздействие на частоту ГВЗ всех выше перечисленных факторов, кроме длительности безводного промежутка (Charrier L. et al., 2009). Однако М.А. Olsen (2008) вносит уточнение: при длительности безводного промежутка 1 час увеличивается риск развития послеродового эндометрита в 1,7 раз, в дальнейшем нарастание продолжительности безводного промежутка лишь незначительно связано с повышенным риском развития ГВЗ.

И все же основной причиной развития АП является само оперативное родоразрешение путём операции кесарева сечения (Абрамченко В.В. 2005; Жуковский Я.Г., 2012; Чайка В.К, 2006; Чернуха Е.А., 2005).

Среди интраоперационных факторов риска выделяют: экстренность операции (Amenu D. et al., 2011; Gong S.P. et al., 2012; Hadar E. et al., 2011; Peled Y. et al., 2011), патологический объем кровопотери, расширение объема операции и технические погрешности в ходе ее выполнения (Larkin J.O. et al.,

2011), предлежание плаценты в рану (Bodeion С. et al., 2009), использование реактогенного шовного материала (кетгут, шелк) (Краснопольский В.И. и соавт., 2007), отсутствие интраоперационного введения антибактериальных препаратов с профилактической целью (Hofmeyr G.J., Smaill F.M., 2010; Lamont R.F. et al., 2011; Owens S.M. et al., 2009; Passingham L. et al., 2011; van Schalkwyk J., Van Eyk N., 2010; Tsai H.J., 2011).

H.B. Артымук (2011) основными факторами риска АП считает: дооперационную инфицированность полости матки, длительный безводный промежуток, массивную кровопотерю, плохую санацию матки (наличие остатков плацентарной ткани), погрешности оперативной техники.

Таким образом, для прогнозирования, своевременной диагностики и дальнейшего эффективно лечения необходимо дальнейшее выявление и изучение факторов риска, которые, воздействуя в совокупности, способны ослаблять защитные силы организма и/или усиливать вирулентность

микроорганизмов, тем самым повышая частоту развития инфекционных осложнений после кесарева сечения.

1.2. Этиология и патогенез акушерского перитонита

В современных условиях характерной чертой послеродовых ГВЗ является их полимикробная этиология (Кулаков В.И. и соавт., 2004; Сидорова И.С. и соавт., 2007). Возбудителями могут быть как патогенные, так и условно-патогенные грамотрицательные (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии, синегнойная палочка) и грамположительные (энтерококки, золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки группы А и В) аэробные микроорганизмы (Micek S.T. et al., 2010, Michael T. et al., 2011). Наиболее часто эти возбудители выявляют в сочетании с анаэробами (пептококки, пептострептококки, клостридии, бактероиды) (Басиладзе E.H. и соавт., 2011; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Макаров О.В., 2007). Микробные ассоциации по сравнению с монокультурами обладают более выраженными патогенными свойствами за счет синергизма микроорганизмов. Это явление носит название «quorum sensing», или «чувство кворума». Бактерии способны обмениваться друг с другом сигналами с помощью белковых молекул, и при накоплении определенного количества биомассы бактерий выделение ими факторов патогенности повышается (Басиладзе E.H., 2008; Пекарев О.Г., 2004; Cinel L., Dellinger R.P., 2007).

Анализ научных работ различных авторов не позволяет в полной мере определить обобщённую распространённость тех или иных возбудителей в связи с выраженным разбросом полученных данных. По мнению группы зарубежных авторов широкое и не всегда обоснованное использование цефалоспоринов и аминогликозидов привело к значительному возрастанию роли энтерококков, нечувствительных к указанным антибиотикам (Barbut F. et al., 2004; French L., 2003). Такое же мнение разделяет и ряд отечественных

ученых. Ретроспективный анализ ГВЗ после КС, проведенный М.В. Потаповой (2011) указывает на лидирующую роль энтерококков (35,6%) и энтеробактерий (26,7%). И.В. Мешалкина (2006) также подтверждает лидирующую роль энтерококков и энтеробактерий в этиологии АП: процент энтерококков увеличился до 64%, в 20-30% случаев выделяются энтеробактерии, в 13,3% - стафилококки, в 6,6% - Кандида. И.В. Панчак (2006) приводит следующие статистические данные: Enterococcus faecalis высеивается из выпота в брюшной полости в 29,4%, Pseudomonas aeruqinosa - 29,4%, грибы рода Candida - 23,5%, Staphylococcus haemolyticus - 11,8%, Stapheloccocus aureus - 5,9%.

Однако B.B. Абрамченко (2005) в своих работах пишет, что у 63,9% больных перитонит протекает при инфицировании грамотрицательной микрофлорой, патогенным стафилококком, стрептококком, а неспорообразующие анаэробы (бактероиды, пептококки, пептострептококки) выделяется у всех обследованных.

Учитывая необходимость назначения антибиотиков при лечении АП до получения предварительных результатов антибиотикограммы, а также высокую подвижность этиологической картины инфекционных послеродовых осложнений в современной медицине, в последнее время остро встает вопрос о важной роли микробиологического мониторинга, на основании которого может быть решен вопрос о назначении адекватной и эффективной превентивной антибактериальной терапии.

Перитониты, независимо от причины их вызвавшей, в подавляющем большинстве случаев представляют собой типичное бактериальное воспаление, в патогенезе которого основная роль принадлежит интоксикации, парезу желудочно-кишечного тракта, гиповолемии.

Вследствие повышенной проницаемости внутрибрюшное содержимое очень быстро оказывается в циркулирующей лимфе и крови, то есть локальные процессы воспаления брюшины быстро становятся не только распространенными диффузными, но и системными. Эти данные помогают

понять, почему происходит быстрый переход при перитоните от локального процесса к генерализованному заболеванию, а перитонит после кесарева сечения не имеет тенденции к отграничению и протекает преимущественно в виде диффузного перитонита (Boomer J.S. et al., 2011; Chong D.L., Sriskandan S., 2011).

Особое место в патогенезе перитонита после кесарева сечения занимает парез кишечника, который относится к постоянным признакам перитонита, в том числе послеоперационного. Энтеральная недостаточность, формирующаяся с началом развития перитонита, включается в порочные круги и усугубляет явления полиорганной недостаточности (Макацария А.Д., 2006).

Результатом всех вышеуказанных изменений становится формирование синдрома полиорганной недостаточности, являющееся основной причиной летальных исходов при критических состояниях (Ломова Н.А. и соавт., 2012; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2009).

Учитывая вовлечение всех регулирующих систем организма в ответ на внедрение инфекции, на современном этапе представляется перспективным рассмотрение патогенеза АП как проявления синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), а пациенты - как больные с развитием абдоминального сепсиса (Вдовин C.B., Селихова М.С., 2006; Мальцева Л.А. и соавт, 2007; Серов В.Н., 2004). Представление патогенеза АП как проявление ССВР позволяет рекомендовать существенные дополнения в комплекс лечебных мероприятий и разработать патогенетически оправданную терапию (Серов В.Н., 2007; Ivady В. et al., 2011).

1.3. Клиническая картина, диагностика и лечение перитонита

Клиника АП зависит от множества условий, среди которых основное место имеют вариант инфицирования брюшной полости, распространенность воспалительного процесса в брюшной полости, характер экссудата,

вирулентность патогенной микрофлоры, патогенетическая фаза течения, состояния иммунной системы организма (Серов В.Н. и соавт., 1997; Савельев B.C., 2006). Клиническая картина АП в зависимости от вышеперечисленных факторов может значительно варьировать, что проявляется в многообразии описанных симптомов, которые могут быть постоянными или непостоянными.

Клиническая картина АП также зависит от фазы течения. В повседневной практике акушеры, как и хирурги, различают реактивную, токсическую, терминальную стадию перитонита (Абрамченко В.В., 2005; Савельев B.C., 2006; Серов В.Н. и соавт., 1997; Чайка В.К., 2006). При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное. Отмечается умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов существенно не меняются. Токсическая фаза связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятельность ферментативной системы - значительно повышается КФ и ЩФ лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов. Нарастает лейкоцитоз. При терминальной фазе изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения ЦНС, общее состояние тяжелое, больные вялые, адинамичные. Нарушается моторная функция кишечника. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не прослушивают. Имеется угнетение активности ферментов.

В зависимости от путей инфицирования различает три формы перитонита после кесарева сечения: перитонит, развившийся вследствие расхождения швов на матке, перитонит, возникающий вследствие

инфицирования брюшины во время операции, перитонит, развившийся вследствие длительного пареза кишечника (Серов В.Н. и соавт., 1997).

Наиболее распространенным является перитонит, развившийся вследствие расхождения швов на матке. По данным Э.Д. Хаджиевой (1995) у 83,5% больных АП после КС протекает с явной несостоятельностью швов, и у 14,7% - со скрытой. Он характеризуется поздним началом на 5-9 сутки после операции, развивается на фоне эндометрита. Вначале появляется болезненность матки, чаще справа в области послеоперационного шва, наблюдаются перитонитальные симптомы, невыраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. У больной отмечается картина эндомиометрита, осложненного парезом кишечника. На 5-7 сутки послеоперационного периода наблюдается кратковременное усиление болей в животе, нарастание интоксикации, в брюшной полости появляется экссудат. Несмотря на проводимое лечение в течение 6-12 часов, состояние больной прогрессивно ухудшается и требует радикального хирургического лечения.

Однако при анализе научных данных складывается впечатление, что в современной литературе существует ориентация на превалирование форм заболевания с неясной стертой клинической картиной (Хаджиева Э.Д., 1995). Начало XXI века ознаменовано абсолютно атипичной картиной послеродовых ГВЗ (Абрамченко В.В., 2008; Новикова C.B. и соавт., 2007; Чернуха Е.А., 2006). По мнению М.М. Малярской (2002), атипичная клиническая картина обусловлена превентивным назначением антибактериальных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде. М. Оден (2006) считает, что это связано в большей степени с изменившимся иммунным ответом организма на антибиотики и возникновением резистентности. Другие исследователи ключевую роль в развитии атипичных форм ГВЗ отводят особенностям возбудителя заболевания (American College, 2006). Из-за наличия стертых форм диагностика АП иногда бывает запоздалой (Новикова C.B. и соавт., 2007; Weller А.Р., 2007). Это может привести к нерациональному ведению

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Котомина, Татьяна Сергеевна

ВЫВОДЫ

1. К факторам риска акушерского перитонита относятся: анемия, угроза прерывания беременности во II и III триместрах, осложнения со стороны мочевыделительной системы, ОРВИ во время беременности, экстренность родоразрешения, интраоперационная кровопотеря более 1% от массы тела, ушивание разреза на матке однорядным швом, хориоамнионит в родах.

2. Оптимальный алгоритм обследования родильниц с акушерским перитонитом помимо традиционного клинико-лабораторного обследования включает определение диагностических критериев синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса, оценку степени тяжести на основе интегральных шкал органных дисфункций, определение прокальцитонина и расчет лейкоцитарного индекса интоксикации.

3. Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови является важным диагностическим тестом, позволяющим в течение 30 минут оценить степень тяжести воспалительного процесса бактериальной этиологии, подтвердить или опровергнуть развитие синдрома системной воспалительной реакции или сепсиса. При отсутствии органных дисфункций, подтвержденных интегральными шкалами, и уровне прокальцитонина менее 2 нг/мл у родильниц с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом возможно проведение реконструктивных операций.

4. У 52% родильниц клиническая картина перитонита после кесарева сечения характеризуется формированием «стертых» форм заболевания без пареза кишечника и симптомов раздражения брюшины и только у 48% родильниц развилась классическая форма акушерского перитонита.

5. При отсутствии у родильницы сепсиса органосохраняющее лечение акушерского перитонита на фоне несостоятельности швов на матке возможно даже в условиях распространенного гнойно-фибринозного

перитонита, что позволяет сохранить матку и после проведения реабилитационных мероприятий и репродуктивную функцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении дифференциальной диагностики акушерского перитонита следует учитывать, что первые клинические симптомы заболевания развиваются на этапе скрытой несостоятельности швов на матке, когда эхографическая картина не регистрирует наличие явных дефектов раны, а данные традиционных клинико-лабораторных методов обследования незначительно выходят за пределы референсных значений и соответствуют изменениям, характерным для операционной травмы (кесарево сечение).

2. Своевременно выполненное хирургическое лечение на этапе «скрытой» или частичной несостоятельности швов с серозным или серозно-фибринозном перитонитом является эффективным в 100% случаев и не имеет таких послеоперационных осложнений, как спаечная, динамическая кишечная непроходимость, межпетельные абсцессы брюшной полости. В то же время, характерная для настоящего времени «стертая» клиническая картина акушерского перитонита обуславливает в 70% случаев выбор врачом акушером-гинекологом выжидательной тактики ведения, что откладывает время проведения операции на 72 часа и приводит к развитию прогностически менее благоприятного гнойно-фибринозного перитонита.

3. Алгоритм обследования родильниц с подозрением на тяжелые формы гнойно-септических осложнений должен включать помимо рутинных методов обследования определение степени органных дисфункций по шкалам SOFA и APACHE-II, уровня прокальцитонина, расчет лейкоцитарного индекса интоксикации. Обследование и наблюдение за родильницей следует проводить в палате интенсивной терапии совместно с анестезиологом-реаниматологом. Данный подход позволяет своевременно установить правильный клинический диагноз и в минимальные сроки провести предоперационную подготовку.

4. При наличии интраоперационной картины распространенного серозного перитонита и скрытой или частичной несостоятельности швов на матке без выраженных видимых изменений краёв раны не следует ограничиваться наложением дополнительных швов поверх старых. Объём операции должен включать удаление лигатур, иссечение краев раны на матке, выскабливание и санацию полости матки, наложение вторичных швов.

5. При отсутствии клинической картины сепсиса проведение реконструктивной операции на матке возможно даже при распространенном гнойно-фибринозном перитоните при условии последующей тщательной санации брюшной полости, дренировании малого таза, подпечоночного и левого поддиафрагмального пространства, а также адекватной интенсивной и антибактериальной терапии в условиях реанимационного отделения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Котомина, Татьяна Сергеевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко. - СПб.: Спец. Литература, 2005. - 459 с.

2. Абрамченко В.В. Послеродовый эндометрит и субинволюция матки. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - 228с.

3. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -1200 с.

4. Акушерство: учеб. пособие / Э.К. Айламазян. - СПб.: СпецЛит, 2003. -528 с.

5. Аль-Халаф Салах Еддин, Кутеко А.Н., Стрижова Н.В. Послеродовый эндометрит. Оптимизация лечения // Акушерство и гинекология. - 2002. — № 1.-С. 16-19.

6. Артымук Н.В. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания: факторы риска, принципы профилактики: метод, рекомендации / Н.В Артымук, Н.В. Ходарева, Л.Б. Николаева и др. - Кемерово: Кузбассвузиздат, 2007. - 27 с.

7. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Проценко Д.Н. и др. Выбор программы этапных санаций при распространенном гнойном перитоните: зачем, когда и как? // Анналы хирургии. - 2011. - № 5. - С. 44-49.

8. Балушкина A.A., Меджидова М.К., Огай О.Ю. и др. Оптимизация профилактики гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода // Материалы XII Российского форума «Мать и дитя». - М. -2011.-С. 17.

9. Басиладзе E.H. Послеродовой период - клинико-иммунологические критерии и профилактика инфекционных осложнений у родильниц: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2011. - 24 с.

10. Басиладзе E.H. Послеродовые инфекции: патогенез, диагностика, лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - №5. - С. 68-72.

11. Басиладзе E.H., Орджоникидзе Н.В., Ванько JI.B. Клинико-иммунологические критерии пуэрперия у родильниц с высоким инфекционным риском // Проблемы репродукции. - 2011. - № 2. - С. 9699.

12. Белобородов В.Б. Мировой опыт применения имипенема/циластатина и меропенема в клинической практике // Инфекции и антимикробная терапия. - 1999.-Т.1.-№ 2. -С. 11-12.

13. Белобородов В.Б. Фармакодинамика карбапенемов: повышение эффективности и снижение затрат // Русский медицинский журнал. - 2009. - №2. - С. 70-74.

14. Белобородова Н.В., Попов Д.А. Тест на прокальцитонин: алгоритмы применения и новые возможности: Пособие для врачей. - Москва, 2008. -74 с.

15. Боженков Ю.Г., Коцовский М.И., Плисецкий A.B. и др. Хирургическая тактика при распространенном перитоните в неотложной гинекологии // Акушерство и гинекология. - 2001. - № 5. - С. 51-52.

16. Брискин Б.С., Хачатрян H.H., Некрасова Н.И., Кузнецов Е.В. и др. Опыт применения имипенема/циластатина в хирургической клинике // Хирургия. - 2000. - № 9. - С. 56-61.

17. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. Хирургиечский перитонит. От единой лассификации - к единой тактике лечения // Российский медицинский журнал. - 1998. - № 4. - С. 3-10.

18. Вдовин C.B., Селихова М.С. Патогенетические механизмы развития инфекционных осложнений после родов // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2006. - С. 60.

19. Вдовин C.B., Селихова М.С., Яблочкина Н.Ю., Панкратов С.Б. Значение определения уровня эндотоксина при послеродовых инфекционных

осложнениях // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». — М. -2006.-С. 61.

20. Вдовиченко Ю.П., В.И. Бойко, Вдовиченко С.Ю. Перитонит после кесарева сечения: дискуссионный вопросы // Мистецтво лшувания. — 2008. -№ 8. - С. 37-39.

21. Веселов С.Ю., Гиматдинова Е.В. Прокальцитониновый тест и тактика назначения антибиотиков детям с воспалительыми процессами различной этиологии // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 2. - С. 267- 270.

22. Власов А.П. Диагностика острых заболеваний живота / под ред. А.П. Власова, М.В. Кукоша, В.В. Сараева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 448 с.

23. Гиматдинова Е.В., Хайруллина P.M., Гарипова М.И., Сотникова Ю.М. и др. Диагностические и прогностические возможности прокальцитонина и С-реактивного белка при различных инфекционно-воспалительных процессах у детей // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 10. - С. 280.

24. Горин B.C., Матвеева И.В., Дремова В.В. и др. Роль иммунной системы в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний пуэрперия // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - № 1. - С. 5-10.

25. Горин B.C., Серов В.Н., Бирюкова J1.A., Степанов В.В. Оптимизация диагностики и лечения послеродового эндометрита // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 1. - С. 21-29.

26. Гуртовой Б.Л., Ванько Л.В., Касабулатов Н.М. и др. Клинико-иммунологические особенности родильниц с послеродовым эндометритом // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 1. - С. 30—34.

27. Гуртовой Б.Л., Коноводова E.H., Бурлев В.А. Диагностическое значение определения эндотоксинов у родильниц с эндометритом // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 2. - С. 33—36.

28. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. - М.: Триада-Х, 2004. - 176 с.

29. Гучев И.А. Антибактериальная терапия интраабдоминальной инфекции: роль цефалоспоринов III поколения // Антибиотики и химиотерапия. -2006. - Т.51. - № 8. - С. 10-17.

30. Жуковский Я.Г. Кесарево сечение в XXI веке: новые ответы // Журнал Status Praesens. - М.: ООО «Медиабюро Статус презенс». - 2012. - № 1. -С. 32-37.

31. Зубарев П.Н., Врублевский Н.М., Данилин В.Н. Способы завершения операции при перитоните // Вестник хирургии. - 2008. - Т. 167. - № 6. — С. 110-113.

32. Иванников С.Е. Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения: автореф. дис. ... кандидата мед.наук: шифр спец. 14.00.16. - М., 2006.-178 с.

33. Инфекции у беременных и родильниц: учеб. пособие / Р.Т. Полянская [и др.]; под ред. Р.Т. Полянской. — Ростов н/Д.: Феникс, 2007. - 96 с.

34. Калиновская И.И. Оптимизация организации родовспоможения в условиях мегаполиса: автореф. дис. ... кандидата мед.наук: шифр спец. 14.01.01.-М., 2010.- 165 с.

35. Касабулатов Н.М., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И. Диагностика, лечение и профилактика послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 5. - С. 5-8.

36. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: патогенез, диагностика и лечебная тактика // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - № 5.-С. 76-81.

37. Краснопольский В .И., Радзинский В.Е. Кесарево сечение. - М.: Медицина, 2002. - 120 с.

38. Кузнецова С.М. Современные принципы комбинированной антибиотикотерапии бактериальных инфекций // Всесоюзный симпозиум:

Современные аспекты применения новых антибиотиков в клинике: Тез. докл. -М., 1984.-С. 14-17.

39. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. - М.: Триада-Х, 2004. - 320 с.

40. Логутова Л.С., Титченко Л.И., Новикова C.B. и др. Возможности использования новых ультразвуковых технологий в диагностике послеродовых осложнений // Российский вестник акушера-гинеколога. -2007.-№5. -С. 24—30.

41. Ломова H.A., Орджоникидзе Н.В., Ванько Л.В. Синдром системного воспалительного ответа и беременность (обзор литературы) // Акушерство и гинекология. - 2012. - №1. - С. 23-27.

42. Мазурова О. И. Особенности диагностики и лечения послеоперационного перитонита: автореф. дис. ... канд. мед. наук: шифр спец. 14.01.17 / Рос. гос. мед. ун-т. - М., 2011. - 29 с.

43. Макаров О.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. М.: Медпрессинформ, 2007. -464 с.

44. Макацария А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве / А.Д. Макацария, В.О.Бицадзе, C.B. Акиныпина. - M.: MITA,

2006.-448 с.

45. Малков И.С., Салахов Е.К. Лапароскопическая санация брюшной полости в комплексном лечении больных с распространённым перитонитом // Казанский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 287-289.

46. Мальцева H.A., Голикова Т.П. и др. Влияние алиментарного ожирение на репродуктивное здоровье женщин // Вестник РУДН Серия «Медицина». -

2007.-№5.-С. 307-308.

47. Малярская М.М. Послеродовый эндометрит // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - 2002. - Т. 1. - № 1. - С. 45-46.

48. Манухин И.Б. Органосохраняющие операции при акушерском перитоните после операции кесарева сечения: Тез. докл. научно-практического

семинара «Репродуктивный потенциал России». - Сочи. - 2012. - С. 1012.

49. Маслов Ю.Н., Катрецкая Г.Г., Шайдуллина Е.В., Братчикова Е.А. Показатели анисептикограммы микробных культур как эпидемиологический маркер // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты. Материалы международной дистанционной научно-практической конференции. - Пермь. - 2009. - С. 83-85.

50. Мешалкина И.В. Проблемы и перспективы в диагностике и лечении инфекционных послеродовых осложнений // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2006. - С. 162-163.

51. Мешалкина И.В., Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А. Применение плазмафереза в составе комплексной терапии послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 4. - С. 45-49.

52. Милованов А.П. Анализ причин материнской смертности. -М.: Медицина для всех, 2008. - 228 с.

53. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Розиков Ю.Ш. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения послеоперационного перитонита и их решение в условиях современной клиники // Анналы хирургии. - 2008. - № 5. - С. 46-52.

54. Новикова С.В., Тареева Т.Г., Федотова А.В. и др. Осложнения пуэрперия в современных условиях и способы их доклинической диагностики // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - №5. - С. 56-59.

55. Оден М. Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему? - М.: Международная школа традиционного акушерства, 2006. - 182 с.

56. Орджоникидзе Н.В., Мешалкина И.В. Современные представления о гнойно-воспалительных осложнениях у родильниц // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2006. - № 3. - С. 18-20.

57. Панчак И.В. Акушерский перитонит как один из видов гнойно-септических осложнений // Материалы VI международной конференции

студентов «Новости и перспективы медицинской науки. -Днепропетровск. — 2006. - С. 14.

58. Пекарев О.Г. Современные принципы профилактики и лечения острых неспецифических послеабортных и послеродовых метроэндометритов. Учебно-метод. пособие. Новосибирск: Сибмедиздат. - 2004. - 28 с.

59. Плоткин JI.JI. Релапаротомии у пациентов с разлитым гнойным перитонитом. Аспекты агрессиологии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167. - № 3. - С. 11-14.

60. Подзолкова Н.М., Истратов В.Г., Скворцова М.Ю., Шевелева Т.В. Возможность ранней диагностики послеродовых гнойно-септических осложнений с использованием хроматографии и масс-спектрометрического анализа // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2006. - С. 203-204.

61. Потапова М.В. Анализ причин абдоминального родоразрешения (ретроспекативный анализ) // Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик. - 2011. - С. 108.

62. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия / под ред. В.Е. Радзинского. - М.: Медиабюро Статус презенс, 2011. - 688 с.

63. Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. — СПб., 2005. -290 с.

64. Савельев B.C. Перитонит / Под ред B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов. - М.: Литтера, 2006 - 208 с.

65. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Подачин П.В. Программируемые релапаротомии в лечении распространённого перитонита. Варианты тактических решений // Инфекции в хирургии. -2009.-№4.-С. 26-31.

66. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Чубченко C.B. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита // Анналы хирургии. - 2009. - № 4. - С. 5-10.

67. Савельев B.C., Филимонов М.И., Подачин П.В., Чубенко C.B. Ошибки выбора тактики хирургического лечения распространенного перитонита // Анналы хирургии. - 2008. - № 1. - С. 26-32.

68. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Караганова Е.Я. Принципы ведения родов при наиболее частых осложнениях беременности и родов // Материалы XII Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2011. - С. 188.

69. Сажин В. П. Современные тенденции хирургического лечения перитонита // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. - 2007. - № 11. - С. 36-39.

70. Седов В.М., Избасаров Р.Ж., Стрижелецкий В.В. и др. Программированная санационная лапароскопия в лечении перитонита // Вестник хирургии. - 2008. -Т. 167. - № 1 - С. 88-91.

71. Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - М.. — 2005. - С. 229-230.

72. Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 13. - С. 741-742.

73. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 7 (1). - С. 4-10.

74. Серов В.Н. Пути снижения акушерской патологии // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 5. - С. 8-12.

75. Серов В.Н., Жаров Е.В., Макацария А.Д. Акушерский перитонит. - М.: Крон-Пресс, 1997.-256 с.

76. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. и др. Неотложные состояния в акушерстве. Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 690 с.

77. Сидорова И.С., Макаров И.О., Леваров С.А. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 128 с.

78. Сидорова И.С., Макарова О.В., Манухин И.Б., Радзинский В.Е., Макаров И.О., Бахарева И.В. Профилактика и лечение внутриутробных инфекций. Методические рекомендации. - М., 2007. - 86 с.

79. Стрижаков А.Н. Физиология и патология послеродового периода / А.Н. Стрижаков, O.P. Баев, Т.Г. Стракова, М.А. Рыбин. - М.: Издательский дом «Династия», 2004. - 120 с.

80. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Лебедев В.А., Рыбин М.В. и др. Органосберегающее хирургическое лечение родильницы с полным расхождением шва на матке после кесарева сечения на фоне акушерского перитонита и эвентерации передней брюшной стенки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - Т.6. - № 2. — С. 85-88.

81. Стрижаков А.Н., Баев O.P. Клинико-инструментальная оценка состояния шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. - 1999. -№5.-С. 21—27.

82. Суханова Л.П. Статистика родовспоможения в России: тенденции, проблемы, пути совершенствования // Информационно-аналитический Вестник «Социальные аспекты здоровья населения». - 2009. - № 2. - С. 10.

83. Сухих Г.Т., Федорова Т.А., Орджоникидзе Н.В. и др. Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях у родильниц после самопроизвольных родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - № 2. - С. 56-58.

84. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Иванов П.А., Миляев Е.М. Показания, противопоказания и технология видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. - 2012. — №5.-С. 18-23.

85. Титченко Ю.П., Логутова Л.С., Климова И.В. Современные аспекты ультразвуковой диагностики осложнений в послеродовом периоде // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - № 3. - С. 22-25.

86. Токова 3.3., Фролова О.Г. Предотвратимые случаи материнской смертности // Материалы IV Российского научного съезда акушеров-гинекологов России. - М. - 2008. - С. 255.

87. Филенко Б.П., Лазарев С.М. Профилактика и лечение спаечной болезни // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - № 1. - С. 70-74.

88. Французов В.Н., Ананьева В.В., Ордиянц И.М. и др. Диагностическое значение прокальцитонина у больных с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями // Российский медицинский журнал. - 2011. -№ 3. - С. 28-31.

89. Фролова О.Г., Бур дули Г.М., Дурасова H.A. Материнская смертность после оперативного родоразрешения // Материалы IX Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2007. - С. 278-279.

90. Хаджиева Э.Д. Перитонит после кесарева сечения: автореф. дис. ... доктора мед.наук: шифр спец. 14.00.01. - СПб., 1995. - 349 с.

91. Хачатрян H.H., Дибиров М.Д., Поляков И.А. и др. Место карбапенемов в комплексной терапии больных с распространенными формами перитонита // Хирургия. Журнал им. H.H. Пирогова. - 2007. - № 7. - С. 51-56.

92. Ходаковский С.Б. Метод кесарева сечения в условиях инфекционного риска // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — Т. 15. — № 2.-С. 197-200.

93. Чайка В.К. Инфекции в акушерстве и гинекологии: практическое руководство. - Донецк: Альматео, 2006. - 640 с.

94. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовый период: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 272 с.

95. Чернуха Е.А. Родовой блок. - М.: Триада-Х, 2005. - 712 с.

96. Шаймарданов Р.Ш., Малков И.С., Биряльцев В.Н., Халилов Х.М. Критерии функционального состояния кишечника и эндотоксикоза при тотальной интестинальной интубации // Казанский медицинский журнал. - 2000. - Т.8. -№ 5. - С. 410-411.

97. Шевченко Ю.Л., Гороховатый Ю.И., Азизова O.A., Замятин М.Н. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии. - М.: РАЕН, 2009. - 273 с.

98. Шляпников М.Е. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации гистероррафии при кесаревом сечении. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - № 2. - С. 14-19.

99. Шляпников С.А., Ефимова И.С. Вторичный и третичный перитонит: роль антибактериальной терапии в комплексном лечении // Антибиотики и химиотерапия. - 2001. - Т.46. - № 12. - С. 35-41.

100. Юркин Е.М., Куликов JI.K., Привалов Ю.А. и др. Моторно-эвакуаторные нарушения у больных с назоинтестинальной интубацией при распространенном гнойном перитоните // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 6. - С. 171-173.

101. Яковлев С.В. Имипенем. Оценка роли препарата при антибактериальной терапии тяжелых форм госпитальной инфекции // Антибиотики и химиотерапия. - 1999. - Т.44. - № 5. - С. 33-38.

102. Яковлев С.В., Рамишвили В.Ш., Назаров В.В., Еремина JI.B. Эффективность моксифлоксацина при вторичных перитонитах // Антибиотики и химиотерапия. - 2006. - Т.51. - № 5. - С. 3-10.

103. Amenu D., Belachew Т., Araya F. Surgical site infection rate and risk factors among obstetric cases of jimma university specialized hospital, southwest Ethiopia // Ethiop J Health Sci. - 2011 Jul. - Vol. 21 (2). - P. 91100.

104. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 23: Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. 2001. In: 2006 Compendium of Selected Publications. Washington, DC: ACOG, 2006: 348-56.

105. Ates M., Coban S., Sevil S., Terzi A. The efficacy of laparoscopic surgery in patients with peritonitis // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. 2008 Oct. -Vol. 18 (5).-P. 453-456.

106. Bader F.G., Schroder M., Kujath P. et al. Diffuse postoperative peritonitis -value of diagnostic parameters and impact of early indication for relaparotomy // Eur. J. Med. Res. - 2009 Nov (3). - Vol. 14 (11). - P. 491-496.

107. Barbut F., Carbonne B., Truchot F. et al. Surgical site infections after cesarean section: results of a five-year prospective surveillance // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2004 Oct. - Vol. 33 (6). - P. 487-496.

108. Begum I., Khan A., Khan S. et al. Out come of previous cesarean section // Pak J Med Res. - 2004. - Vol. 43 (3). - P. 134-137.

109. Bodelon C., Bernabe-Ortiz A., Schiff M.A., Reed S.D. Factors associated with peripartum hysterectomy // Obstet Gynecol. - 2009 Jul. - Vol. 114 (1). -P. 115-123.

110. Bogaert L.J., Misra A. Peritoneal closure or non-closure at caesarean section // J Obstet Gynaecol. - 2009 Apr. - Vol. 29 (3). - P. 217-219.

111. Boomer J.S., To K., Chang K.S. et al. Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure // JAMA. - 2011 Dec. - Vol. 306 (23). -P. 2594-2605.

112. Casey L.C. Immunologic response to infection and its role in septic shok // CritCare Clin. - 2000 Apr. - Vol. 16(2).-P. 193-213.

113. Chandel V., Batt S.H., Bhat M.Y. et al. Procalcitonin as the biomarker of inflammation in diagnosis of appendicitis in pediatric patients and prevention of unnecessary appendectomies // Indian J Surg. - 2011 Apr. - Vol. 73 (2). -P.136-141.

114. Charles E., Kathryn P. et al. Surveillance of maternal peripartum complications following cesarean section, New Jersey 1997-2005 / Division of family health services New Jersey of health and senior services. - N.J., 2009. -16 p.

115. Charrier L., Serafini P., Ribatti A., Castella A. et al. Post-partum surgical wound infections: incidence after caesarean section in an Italian hospital // J Prev Med Hyg. - 2009 Sep. - Vol. 50 (3). - P. 159-163.

116. Cho F.N. Iatrogenic abscess at uterine incision site after cesarean section: sonographic monitoring // J Clin Ultrasound. - 2008 Jul-Aug. - Vol. 36 (6). -P. 381-383.

117. Chong D.L., Sriskandan S. Pro-inflammatory mechanisms and sepsis // ContribMicrobiol.-2011.-Vol. 17.-P. 86-107.

118. Cinel L., Dellinger R.P. Advances in pathogenesis and management of sepsis // Curr Opin infect Dis. - 2007 Aug. - Vol. 20 (4). - P. 345-352.

119. Doherty D.A., Magann E.F., Chauhan S. et al. Factors affecting caesarean operative time and the effect of operative time on pregnancy outcomes // Australian and New Zeland J Obstet. Gynaecol. - 2008. - Vol. 48. - P. 286291.

120. Donnez O., Jadoul P., Squifflet J., Donnez J. Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section // Fertil. Steril. - 2008 Apr. - Vol. 89 (4). - P. 974-80.

121. Duff P. A simple checklist for preventing major complications associated with cesarean delivery // Obstet Gynecol. - 2010 Dec. - Vol. 116 (6). - P. 1393-1396.

122. Dumas A.M., Girard R., Ayzac L., Caillat-Vallet E. et al. Maternal infection rates after cesarean delivery by Pfannenstiel or Joel-Cohen incision: a multicenter surveillance study // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2009 Dec.-Vol. 147 (2).-P. 139-143.

123. French L. Prevention and treatment of postpartum endometritis // Curr Womens Health Rep. - 2003 Aug. - Vol. 3(4). - P. 274-279.

124. Gode F., Okyay R.E., Saatli B., Ertugrul C. Comparison of uterine exteriorization and site repair during cesarean section // Arch Gynecol Obstet. -2012 Jun.-Vol. 285 (6). - P. 1541-1545.

125. Gong S.P., Guo H.X., Zhou H.Z., Chen L. et al. Morbidity and risk factors for surgical site infection following cesarean section in Guangdong Province, China // J Obstet Gynaecol Res. - 2012 Mar. - Vol. 38 (3). - P. 509-515.

126. Hadar E., Melamed N., Tzadikevitch-Geffen K., Yogev Y. Timing and risk factors of maternal complications of cesarean section // Arch Gynecol Obstet. -2011 Apr.-Vol. 283 (4).-P. 735-741.

127. Hofmeyr G.J., Smaill F.M. WITHDRAWAN. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev., 2010 Jan. - 20 (1). -CD000933.

128. Ivady B., Beres B.J., Szabo D. Recent advances in sepsis research: novel biomarkers and therapeutic targets // Curr Med Chem. - 2011. - Vol. 18 (21). -P. 3211-3225.

129. Kant Anita, Wadhwani Kavita. Emergency obstetric hysterectomy // J Obstet Gynaecol India. - 2005. - Vol. 55 (2). - P. 132-134.

130. Kapustian V., Anteby E.Y., Gdalevich M., Shenhav S. et al. Effect of closure versus nonclosure of peritoneum at cesarean section on adhesions: a prospective randomized study // Am J Obstet Gynecol. - 2012. - Vol. 206 (1). -P. 56.

131. Kara M. Emergency peripartum hysterectomy cases in Agri: a 6-year review // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2012. - Vol. 39 (2). - P. 202-204.

132. Karamanakos SN, Sdralis E, Panagiotopoulos S, Kehagias I. Laparoscopy in the emergency setting: a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2010 Apr. - Vol. 20(2).-P. 119-24.

133. Kessler H., Mudter J., Hohenberger W. Recent results of laparoscopic surgery in inflammatory bowel disease // World J. Gastroenterol. - 2011 Mar 7.-Vol. 17 (9).-P. 1116-1125.

134. Kim K.E., Han J.Y. Evaluation of the clinical performance of an automated procalcitonin assay for thr quantitative detection of bloodstream infection // Korean J Lab Med. - 2010 Apr. - Vol. 30 (2). - P. 153-159.

135. Krobot K., Yin D., Zhang Q. et al. Effect of inappropriate initial empiric antibiotic therapy on outcome of patients with community-acquired intraabdominal infections requiring surgery // Eur Clin Microbiol Infect Dis. -2004. - Vol. 23 (9). - P. 682-687.

136. Lamont R.F., Sobel J.D., Kusanovic J.P., Vaisbuch E. et al. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section // Br J Hosp Med. -2011 Jan. - Vol. 118 (2). - P. 193-201.

137. Larkin J.O., Awan F.N., McArdle A.C., McCormick P.H. et al. Partial herniation through the peritoneal defect of a pfannenstiel incision: a rare complication of non-closure // J Obstet Gynaecol Can. - 2011 Jun. - Vol. 33 (6) -P. 625-627.

138. Leth R.A., Uldbjerg N., Norgaard M. et al. Obesity, diabetes, and the risk of infections diagnosed in hospital and post-discharge infections after cesarean section: a prospective cohort study // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2011 May. -Vol. 90 (5).-P. 501-509.

139. Levin I., Rapaport A.S., Satzer L., Maslovitz S. et al. Risk factors for relaparotomy after cesarean delivery // Int J Gynaecol Obstet. - 2012 Nov. -Vol. 119 (2).-P. 163-165.

140. Levy M.M., Dellinger R.P., Townsend S.R. et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis // Intensive Care Med. - 2010. -Vol. 36(2).-P. 222-231.

141. Macarone Palmieri R, Amodio P.M., Rizzello M. et al. Does the nasogastric tube has a role in elective colo-rectal surgery? // G. Chir. - 2012 Mar. - Vol. 33 (3).-P. 58-61.

142. Malek-Mellouli M., Ibrahima S., Ben Amara F. et al. Towards a simplification of caesarean section technique: non-closure of peritoneum? // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2011 Oct. - Vol. 40 (6). - P. 541-548.

143. Malvasi A., Tinelli A., Pacella E. Mass closure of visceral peritoneum at cesarean section. A proposal method // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2010 Apr. - Vol. 23 (4). - P. 345-346.

144. Margaret C. Hogan, Foreman K.J., Naghavi M., Ahn S.Y. et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress

towards Millennium Development Goal 5 // Unif Of Washington USA. - 2010. -Vol. 375.-P. 1609-1623.

145. Meisner M. Procalcitinin (PCT) A new, innovate parameter. Biocemical and clinical aspects. Geog Thieme Verlag, Stattgart, 2000.

146. Micek S.T., Welch E.C., Khan J. et al. Empirie combination antibiotic therapy is associated with improved outcome against sepsis due to gramnegative bacteria: a retrospective analysis // Antimicrob Agents Chemother. -2010. - Vol. 54 (5). -P. 1742-1748.

147. Michael T. Johnson, Reichley R., Pharm D. et al. Impact of Previous Antibiotic Therapy on Outcome of Gram-negative Severe Sepsis // Crit Care Med.-2011.-Vol. 39 (8).-P. 1859-1865.

148. Napolitano L., Waku M., Liddo G., Innocenti P. Laparoscopic approach to acute abdomen: a single-center clinical experience // G. Chir. 2008 Jan-Feb. — Vol. 29 (1-2).-P. 47-50.

1 149. Nelson R., Edwards S., Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after

abdominal surgery // Cochrane Database Syst Rev. - 2007 Jul; 18 (3): CD004929.

150. Olsen M.A., Butler A.M. et al. Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section // Infection Control and Hospital epidemiology: The official journal of the society of hospital epidemiologists of America. -2008. - Vol. 29 (6). - P. 477-484.

151. Olsen M.A., Butler A.M., Willers D.M., Gross G.A. et al. Comparison of costs of surgical site infection and endometritis after cesarean delivery using claims and medical record data // Infect Control Hosp Epidemiol. - 2010 Aug. -Vol. 31(8).-P. 872-875.

152. Olsen M.A., Butler A.M., Willers D.M., Gross G.A. et al. Risk factors for endometritis after low transverse cesarean delivery // Infect Control Hosp Epidemiol. - 2010 Jan. - Vol. 31(1). - P. 69-77.

153. Opmeer B.C., Boer K.R., van Ruler O., Reitsma J.B. et al. Costs of relaparotomy on-demand versus planned relaparotomy in patients with severe

peritonitis: an economic evaluation within a randomized controlled trial // Crit. Care. - 2010. - Vol. 14 (3). - P. 97.

154. Owens S.M., Brozanski B.S., Meyn L.A., Wiesenfeld H.C. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision // Obstet Gynecol. - 2009 Sep. - Vol. 114 (3). - P. 573-579.

155. Pallasmaa N., Ekbald U. et al. Cesarean delivery in Finland: maternal complications and obstetric risk factors // Acta Obstet Gynecol Scand. — 2010. -Vol. 89.-P. 896-902.

156. Passingham L., Carle C., Wiggan S. Should prophylactic antibiotics during caesarean section be given before or after cord clamping? // (Lond). - 2011 Feb.-Vol. 72 (2).-P. 118.

157. Peled Y., Melamed N., Chen R., Pardo J. et al. The effect of time of day on outcome of unscheduled cesarean deliveries // J Matern Fetal Neonatal Med. -2011 Aug.-Vol. 24 (8).-P. 1051-1054.

158. Rao W., Zhang X., Zhang J. et al. The role of nasogastric tube in decompression after elective colon and rectum surgery: a meta-analysis // Int J Colorectal Dis. - 2011 Apr. - Vol. 26 (4). - P. 423-429.

159. Reinhart K., Bauer M., Riedemann N.C., Hartog C.S. New approaches to sepsis: molecular diagnostics and biomarkers // Clin Microbiol Rev. - 2012 Oct. - Vol. 25 (4). - P. 609-634.

160. Russel J.A. Management of sepsis // N Engl J Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 1699-1713.

161. van Schalkwyk J., Van Eyk N. Antibiotic prophylaxis in obstetric procedures // Obstet Gynaecol Can. - 2010 Sep. - Vol. 32 (9). - P. 878-892.

162. Schuch G., Duc-Marchand C., Venet C., Mann H. et al. Use of procalcitonine in care units: Comparison of semi quantitative PCT-Q Brahms assay with automated PCT-Kryptornassay // Ann Biol Clin (Paris). - 2011 Nov. -Vol. 69 (6).-P. 663-670.

163. Seal S.L., Kamilya G., Bhattacharyya S.K., Mukherji J., Bhattacharyya A.R. Relaparotomy after cesarean delivery: experience from an Indian teaching hospital // J Obstet Gynaecol Res. - 2007 Dec. - Vol. 33 (6). - P. 804-809.

164. Solheim K.H., Esakoff T.F., Little S.E. et al. The effect of cesarean delivery rates on the future incidence of placenta previa, placenta accrete and maternal mortality // J Matern Feta. Neonatal Med. - 2011. - Vol. 24 (11). - P. 13411346.

165. Starakis I., Karravias D., Asimakopoulos C. et al. Results of a prospective, randomized, double blind compassion of the efficacy and the safety of sequential ciprofloxacin (intravenous/oral) + metronidazole (intravenous/oral) with ciprofloxacin (intravenous) + metronidazole (intravenous/oral) for treatment of intraabdominal infections // Int J Antimicrob Agents. — 2002. -Vol.21 (l).-P. 49-57.

166. Stein W., Felke B., Schulze U., Emons G. Dehiscence of the uterine scar after three previous caesarean sections // Ultraschall Med. - 2010 Aug. - Vol. 31 (4).-P. 410-411.

167. Tipton A.M., Cohen S.A., Chelmow D. Wound infection in the obese pregnant woman // Semin Perinatol. - 2011 Dec. - Vol. 35 (6). - P. 345- 350.

168. Treszezamsky A.D., Feldman D., Sarabanchong V.O. Concurrent postpartum uterine and abdominal wall dehiscence and Streptococcus anginosus infection // Obstet Gynecol. - 2011 Aug. - Vol. 118 (2). - P. 449-451.

169. Tsai H.J. Antibiotic, prophylaxis for cesarean delivery: before skin incision or after umbilical cord clamping? // Taiwan J Obstet Gynecol. - 2011 Mar. -Vol. 50(1).-P. 129-130.

170. Wheller A.P. Recent developments in the diagnosis and management of severe sepsis//Chest. - 2007. - Vol. 132 (6).-P. 1967-1976.

171. Zizza A., Tinelli A. et al. Cesarean section in the world: a new ecological approach // J Prev Med Hyd. - 2011 Des. - Vol. 52 (4). - P. 161-173.