Теоретические и клинические аспекты хирургического лечения тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии различного генеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Путинцев, Александр Михайлович

• Путинцев, Александр Михайлович
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Путинцев, Александр Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Патофизиологическое обоснование использования возможностей печени на воздействие активных биологических субстанций при различных патологических состояниях

1.2. Патофизиологическое обоснование хирургического лечения при тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии различного генеза

1.3. Патофизиологическое обоснование хирургического лечения при-сахарном диабете 23 1.4 Варианты подавления^ гиперфункции надпочечников, реализуемые в эксперименте и клинике

1.4.1 Портализация надпочечного кровотока методом аутотрансплантации

1.4.2 Портализация надпочечного кровотока путем сосудистых анастомозов

ГЛАВА 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕН ПОРТАЛЬНОГО И КАБАЛЬНОГО БАССЕЙНОВ, ИХ СИНТОПИЯ, ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ОПЕРАЦИЯМ ПОРТАЛИЗАЦИИ, ДЕПОРТАЛИЗАЦИИ И «ПЕРЕКРЕСТНОГО» ШУНТИРОВАНИЯ С ПОЗИЦИЙ НАИМЕНЬШЕЙ ТРАВМАТИЧНОСТИ И ОПТИМАЛЬНОЙ ТЕХНИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИЕЙ

2.1. Материалы и методы для изучения хирургической анатомии вен портального и кавального бассейнов и их синтопии 39 2.1.1. Рентгено-коррозионные препараты

2.2. Хирургическая анатомия корня воротной вены

2.3. Хирургическая анатомия селезеночной вены

2.4. Хирургическая анатомия верхнебрыжеечной вены

ОНН — острая надпочечниковая недостаточность

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПЖ — поджелудочная железа

ПШ — перекрестное шунтирование

РААС — ренин-ангиотензин альдостероновая система

РМВА - реномезентериальный венозный анастомоз

РСМВА - реноспленомезентериальный венозный анастомоз

РПВА - ренопортальный венозный анастомоз

РСВА - реноселезеночный венозный анастомоз

РЭВО - рентгенэндоваскулярная окклюзия

СА - субтотальная адреналэктомия

САД - систолическое артериальное давление

СВ - селективные виды венозных анастомозов

СД — сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

СПВА - селезеночно-почечный венозный анастомоз

СРВТ - спленоренальная венозная транспозиция

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочной перегородки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФР - факторы риска

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭГ — эссенциальная гипертензия

Эхо-КГ - Эхокардиография

ЯМР - ядерно-магнито-резонансная томография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Теоретические и клинические аспекты хирургического лечения тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии различного генеза»

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) имеет широкую распространенность и определяющую роль в структуре сердечно-сосудистой и общей летальности.

У лиц с повышенным артериальным давлением, начиная с 45-летнего возраста, продолжительность жизни в среднем на 10 лет короче, чем у людей без артериальной гипертонии, что связано с более ранним развитием атеросклероза, осложнений — коронарной недостаточности, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, сердечной или почечной недостаточности. Доказано наличие прямой взаимосвязи между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых осложнений. У больных с тяжелой АГ риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет свыше 20-30%. Летальность при эффективной комбинированной антигипер-тензивной терапии в течение 5 лет достигает 29%. При ее неэффективности 88% умирает в течение 2-х лет (Чазов Е.А., Чазова И.Е., 2005; Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., 2006; Kännel W.B., 2000; Mac Mahon S., Peto R., Culter J. et al., 1990; Stamler J. et al, 1993).

По данным мета-анализа (Mac Mahon S. et al., 1990), основанного на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400000 больных, вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического артериального давления (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД). В России 60-80 % смертности от инсульта обусловлены именно повышением АД. При наличии АГ летальность от инсульта у мужчин возрастает в 2,8 раза, а у женщин в 2,4 раза по сравнению с лицами с нормальным АД. Вероятность развития мозгового инсульта повышена в 3-4 раза (Скворцова В.И., 2001; Чазова И.Е., 2001; Gorelick Р.В., 2002).

Исследования, проведенные в России показали низкую (21,5%) эффективность лечения АГ (Шальнова С.А. и соавт., 2006).

Ситуация значительно усугубляется при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2 типа, который выявляется у 80-90% больных (Российский Национальный государственный регистр СД, 2009).

Уровень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с сахарным диабетом и АГ примерно в 2 раза выше, чем у пациентов с АГ, но без сахарного диабета. Кроме этого для больных сахарным диабетом и АГ характерен более высокий уровень риска развития специфических для диабета осложнений, в том числе ретинопатии и нефропатии. До 80% смертельных исходов у больных сахарным диабетом 2 типа приходится на долю сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). Уровень риска смерти от ССЗ у больных диабетом 2 типа в 3 раза выше, чем в общей популяции. По данным Фремингенского исследования, проведенным еще в 1972 году, тяжелые сердечно-сосудистые осложнения при сочетании АГ и СД наблюдаются в 5 раз чаще, показатель смертности от сердечно-сосудистых осложнений в 2,5 - 7,2 раза выше, а при появлении клинических симптомов нефропатии - в 37 раз выше, чем в сопоставленных группах общей популяции. По данным эпидемиологических исследований при сочетании СД и АГ риск развития фатальной ИБС возрастает в, 3-5 раз, инсульта в 3-4 раза, полной потери зрения в 10-20 раз, уремии в 20-25 раз, гангрены нижних конечностей в 20 раз (Ахметов А.С. и соавт., 1997; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006; Чазова Е.И., Чазов И.Е., 2005; Шарипов Р.А., 2008; Балаболкин М'.И. и соавт., 2008; Asmar R., 2001; Grees T.W. et al., 2000; Sowers J.R. et al., 2001).

Особенно положение усложняется при тяжелом и злокачественном течении АГ и в сочетании с СД 2 типа и низкой эффективности гипотензивной терапии. В связи с этим, во второй половине двадцатого века появились многочисленные экспериментальные и клинические работы по разработке хирургических методов лечения тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии, а также сахарного диабета, направленных на использование метаболических возможностей печени в отношении активных биологических субстанций (Торгунаков А.П., 1981; Покровский А.В: и соавт., 1986; Гальперин Э.И. и соавт., 1987, 1988, 1996; Коган А.С. и соавт., 1975, 1988; Balikian Н.М., 1971; Coopage W.S. et al., 1962; Horky K. et al., 1972; Schneinder E.G. et al., 1970; VeiscrenP. et al., 1969).

Использовались метаболические возможности печени в инактивации различных биологических субстанций, в том числе альдостерона (90-95%), ренина (20-30%), кортизола (72-75%), катехоламинов 30%, инсулина (50-80%), глюкагона (30-40%) за один пассаж (Коган А.С. и соавт., 1975-1988; Гальперин Э.И. и соавт., 1987-1996).

Однако, в последнее время интерес к оперативным методам лечения снизился, что связано с тремя причинами. Первая — неудовлетворенность венозным коллатералям. При инъекции метил еновой синьки в люмбоадреналовую вену отмечалось поступление раствора в вены большого сальника, который был фиксирован к месту анастомоза, а также мелкие вены забрюшинного пространства. Большая вероятность тромбоза венозных соустий небольшого диаметра, ограниченность в; контроле за проходимостью анастомоза заставили автора: изучать венозные анастомозы более широкого диаметра.

В 1988 году были изучены различные варианты портализации левого надпочечного кровооттока. Была изучена хирургическая анатомия:, синтопия вен портального, кавального бассейнов применительно к формированию венозных анастомозов в основном по типу конец в конец.

При определенных достоинствах" данных: способов выявился ряд недостатков:

1. Все анастомозы по типу «конец в конец» травматичны за счет перевязки; дистальных отделов вен и развития угрозы осложнений, связанных с гипертензией в соответствующих бассейнах и требующих перевязки не только вен, но и артерий;, как при формировании РПВА.

2. Выключение из кровооттока определенного бассейна снижает кровоотток, что повышает угрозу тромбоза за счет снижения венозного давления и в первую очередь это касается селективных способов.

3. Выделение на большом расстоянии , венозных стволов в зоне ПЖ является травматичным, что часто приводит к развитию острого панкреатита.

4 . АГ часто имеет течение в сочетании с сахарным диабетом и естественно выполняя оперативное действие в одной зоне появляются показания в комбинированном воздействии на патогенез не только АГ, но и СД.

Исходя из вышеперечисленного потребовалось продолжить изучение данного направления с целью улучшения технических возможностей и устранения недостатков.