Циркадианные ритмы дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Кострова, Ирина Владимировна

• Кострова, Ирина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кострова, Ирина Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ [ I. Меликс-социальное изучение хроннчсскоП обструхтнвной болеэлн легких. б

1.2, Хроксбнологичеекнс ptrrwbl респираторной система и ]'азово|ч состава кропи.

IJ. Бронходн.патпиионные тесты у больных хронически обструктивной болезнью легких.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСГРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ.

2.]. Клиническая хара|П"ср|тсгнка обследование больных.

2,2. Методы исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. XРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ РИТМЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ

ОБСГРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ.

ГЛАВА 4. БРОНХОЛИЛАТАЦИОПНАЯ ПРОБА У ВОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСГРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Циркадианные ритмы дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких»

Актуальное] ь исследования: В большинстве проведенных эпидемиологических исследований показан неуклонный рост заболеваемости и смертности от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), как о развитых, так и а развивающихся странах (82, 40, 117, [28, 183, 151). Только за период с 1990 года по 1997 год заболеваемость данной патологией увеличилась на 25% у мужчин и ид 69% у женщин (9,86, 191).

Медико-социальная значимость ХОБЛ обусловлена преобладанием среди больных лиц трудоспособного возраста, а также неуклонным прогрессированием заболевай ил, приводящего к ранней иншшндмзацни н летальности (97, 26, 135), Так, по данным последних исследований, инвалиды с ХОБЛ живут до легального исхода болезни примерно 8 лет {40).

При этом необходимо отметить, что по данным Европейского Респираторного общества только 25% случаев заболевания диагностируются своевременно (106, 70, 10,124,231).

Золотым диагностическим стандартом диагностики ХОБЛ является спирометрия - наиболее воспроизводимый, стандартизованный и объективный метод оценки ограничения воздушного потока. ОФВ(/ФЖЕЛ<70% и ностбронходнлататорная ОФВ|<80% от должных величин подтверждают наличие частично необратимого ограничения воздушного потока (84, 64, 181,183}.

Критерии выбора бронхолитическнх препаратов первого ряда в клинической практике остаются весьма неопределенными, а нередко и противоречивыми (Синопальников А, И., 2001, 2002), Эксперты Европейского респираторного общества рекомендуют fU-агоннсты, либо антнхолинергические препараты без четких критериев выбора между ними. Напротив» в рекомендациях Американского торакального общества, Французского пульмонологического общества предпочтение отдается антихолинершческнм препаратам» как препаратам выбора у пациентов с постоянными симптомами, тогда, как pi-агоннсты предполагается использовать «по требованию» у пациентов с пэрокензмальной одышкой.

В то же время, по мнению экспертов Британского торакального общества (1997), сначала следует назначать р2-агонисты, а к антихолинергическим препаратам обращаться лишь при недостаточной эффективности симпатомиметиков или при необходимости усилить бронхолитическую терапию.

При исследовании функции легких у больных ХОБЛ в клинической практике, как правило, ограничиваются однократной в течение суток регистрацией спирографических показателей и показателей кривой поток-объем форсированного выдоха.

Своевременная диагностика и адекватная количественная оценка патологических сдвигов в респираторной системе в значительной степени определяют выраженность адаптационно-компенсаторных реакций, течение и исход хронического воспаления бронхолегочной системы. В то же время можно считать твердо установленным существование циркадианных ритмов у здоровых людей и влияние десинхроноза различных органов и систем на течение и исход заболевания (92,91,27,23,7).

В связи с этим имеющаяся информация об изменениях функции легких у больных ХОБЛ является неполной, нуждается в дополнении и уточнении. Особенно важным представляется получение дополнительных данных об особенностях нарушений функции легких в различных клинических и патофизиологических ситуациях, в том числе, у больных ХОБЛ при различной тяжести течения в зависимости от типа биоритма респираторной системы.

Основной целью нашей работы являлось изучение характера функциональных нарушений циркадианных ритмов функции внешнего дыхания (ФВД) и газового состава крови у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания и определение чувствительности бронхиального дерева к воздействию бронхолитических препаратов в зависимости от степени тяжести заболевания, типа биоритма респираторной системы и времени проведения бронходилатационной пробы.

Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:

1. Изучить функциональное состояние циркадианных ритмов дыхательной системы у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания.

2. Параллельно исследовать суточные ритмы показателей газового состава у больных ХОБЛ с учетом степени тяжести заболевания.

3. Оценить эффективность воздействия бронходилатационных препаратов на систему органов дыхания у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести течения заболевания, типа биоритма респираторной системы и времени проведения бронходилатационных тестов.

4. Оценить динамику параметров ФВД на фоне ингаляций тиотропиума бромида и дать сравнительную оценку эффективности различных видов медикаментозного воздействия на респираторную систему у больных ХОБЛ.

Решение поставленных цели и задач осуществлялось на базе специализированного пульмонологического отделения Амурской областной клинической больницы, кафедры госпитальной терапии Амурской государственной медицинской академии.

Реализация работы в клинике:

Материалы комплексной работы представлены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов, на областной научно-практической конференции терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней», г. Благовещенск, 2004г., на X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», г. Казань, 2005г., на VI Международном Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», г. Томск, 2005г., на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва 2004г., на VI и VII региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее», г. Благовещенск, 2005 и 2006гг., на научно-практической конференции «Одышка и ассоциированные синдромы», г. Рязань, 2005г.; на научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА «Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», г. Благовещенск, 2006г., XII International Symposium of the Japan - Russia Medical Exchange, Krasnoyarsk, 2005., в «Сибирском медицинском журнале», г. Иркутск, 2006г.

Зарегистрировано 2 рационализаторских предложения, 2 акта внедрения. Материалы и результаты исследований используются для диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в специализированном пульмонологическом отделении Амурской областной клинической больницы, а также при проведении занятий со студентами 5-6 курсов АГМА и курсантами ФПО АГМА.

Научная новизна исследования:

Впервые у больных ХОБЛ исследованы циркадианные ритмы функции внешнего дыхания и газового состава крови при различной степени тяжести заболевания. Изучено влияние бронхолитических препаратов короткого и пролонгированного действия на респираторную систему в зависимости от степени тяжести заболевания, типа биоритма дыхательной системы и времени проведения бронходилатационных тестов. На основании полученных данных установлены взаимосвязи между характером нарушений биологических ритмов функции внешнего дыхания и хроночувствительностью респираторной системы к воздействию лекарственных препаратов.

Практическая ценность результатов исследования:

Проведено комплексное исследование суточных ритмов респираторной системы и газового состава крови у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания. Показана целесообразность внедрения в клиническую практику исследования циркадианных ритмов функции внешнего дыхания как эффективного метода диагностики по виду, характеру и степени нарушений временной организации дыхательной системы, позволяющего фиксировать ранние признаки развития патологии, а также объективно обосновывать применение медикаментозной коррекции, которая улучшит клиническое течение ХОБЛ н прогноз заболевания.

Основные положения, оыносимыг на защиту:

1. Прн ХОБЛ происходят не только количественные, но и качественные нарушения вентиляционной функции легких, выражающиеся в патологических изменениях циркадианных ритмов респираторной системы. Выраженность изменений нарастает по мере утяжеления течения заболевания.

2. По мере нарастания степени тяжести заболевания у больных ХОБЛ увеличивается зависимость суточных ритмов газового состава крови от функционирования аппарата внешнего дыхания.

3. Хроночувствительность бронхиального дерева к бронхолнтическнм препаратам различных групп зависит от степени тяжести заболевания, типа биоритма респираторной системы н времени применения препарата.

4. Использование антйхолннергнчсского препарата пролонгированного действия тнотропня бромида, наряду с достижением хороших» контроля над клиническими симптомами у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания, позволяет нормализовать суточные ритмы дыхательной системы у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Кострова, Ирина Владимировна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время ХОБЛ является одной из актуальных проблем пульмонологии. ХОБЛ входит в число лидирующих причин временной нетрудоспособности, инвалидности н занимает 4-5 место среди всех причин смерти в возрастной группе старше 45 лет. Смертность от ХОБЛ растет быстрее смертности от других причин, и за последнее десятилетне выросла на 28% (184,181).

В 2000г. по данным ВОЗ ь мире от ХОБЛ умерло 2,75 млн. человек (255). Прогноз Всемирного банка указывает на то, что по экономическому ущербу, наносимому болезнями, ХОБЛ с 12 места в 1990 году к 2020 году переместится на 5-е место, опередив все другие заболевания респираторной системы (112, 116, 111, 133,206, 184,181),

О ХОБЛ, как правило, начинают говорить при далеко зашедших, инвалнднзнрующих формах ее проявления. В России по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров гипотетически имеется около 11 млн, больных ХОБЛ. Однако, по официальной медицинской статистике, их число составляет лишь около [ млн. человек (85, 84). По данным Европейского Респираторного общества только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно (106, 70, 10, 124t 231).

В связи с этим актуальной задачей является поиск маркеров для своевременной диагностики ХОБЛ и методов лечения, позволяющих существенно снизить скорость потери легочной функции.

Изучение периодичности физиологических процессов приобретает особенно важное значение для клинической пульмонологии. Выявление закономерностей колебаний параметров функции внешнего дыхания и тесно связанных с ними показателей метаболизма за определенный период времени (сутки, месяц, сезон, год и т.д.) у здоровых людей и их изменение при патологии респираторной системы позволит глубже понять патогенез ХОБЛ, а также механизмы, лежащие в основе развития осложнений.

Знание ритмичности дыхательной системы у здоровых людей и ее изменений у лни с ХОБЛ позволит оптимизировать лечебный процесс с помощью фармакологической коррекции нарушенного ритма и моделирования нормального ритма респираторной системы.

Вместе с тем ряд вопросов, касающихся временной организации функции внешнего дыхания, газового состава крови, а также хроночуветвительностн к воздействию лекарственных препаратов в зависимости от типа биоритма респираторной системы, изучены недостаточно.

Основной целью нашей работы являлось изучение цнркадн энных ритмов функции внешнего дыхания н газового состава крови, а также изучение влияния ингаляционных бронхолнтичееких препаратов у больных ХОБЛ с различной степенью тяжести заболевания и типом биоритма дыхательной системы. В работе были использованы ингаляции Рг-агониста (сальбутамол) и антихолннерптчсского препарата (ипратропнума бромид) короткого действия, а также нового, высокоэффективного антихолннергического препарата пролонгированного действия - тиотропия бромида.

В ходе клинического исследования были проведены клиннко-лабораторные, рентгенологические, спирографическне, эндоскопические методы диагностики, Газовый состав артериализированной капиллярной кровн определяли на газоанализаторе AVL-995 (Австрия),

В наших исследованиях с целью выявления суточного ритма колебаний параметров физиологических функций и возможности сравнения хронобиологнческой информации использован косинор-анализ, предложенный F.Hal berg (1969).

Изучение частоты распределения индивидуальных акрофаз суточного ритма параметров функции внешнего дыхания и газового состава крови было проведено по программе индивидуального коеннор-анапнза. Условно принято считать утренним типом суточного ритма ритм с акрофазой с 6,00 до 12.00, дневным типом - с 12.00 до 18,00. При констатации акрофазы с 18.00 до 24.00 тип ритма считается вечерним, с 24.00 до 6.00 - ночным.

С этой целью обследовано ] 04 больных ХОБЛ и период обострения. Наиболее целесообразным явилось исследование показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови 4 раза в сутки с 6-часовым интервалом, что позволило выявить суточный ритм соответствующих параметров, а также не вызывало чрезмерного утомления обследованных. Основную группу обследованных составляли лица зрелого, наиболее трудоспособного возраста - 68 (65,4%). Средний возраст больных составил 54,9±6,9 лет. По половому признаку преобладали мужчины (73,1%), женщин было 26,9%.

В зависимости от степени тяжести заболевания и препарата, используемого для проведения бронходндатацнонных проб, пациенты были разделены на пять групп. В первую группу, состоящую нз 17 человек, включены больные с легким течением ХОБЛ. Во вторую группу вошло 29 пациентов со среднетяжелым течением заболевания. Третью группу составили 29 человек с тяжелым течением заболевания. Четвертая группа была представлена 11 пациентами с крайне тяжелым течением ХОБЛ. В этих группах, в свою очередь, выделялось по 15 пациентов из I, И, III групп и 11 - из IV группы, которым и первые сутки исследования проводились пробы с сальбутамолом, во вторые сутки - пробы с ипратропнума бромидом. Пятую группу составили 18 пациентов (по 6 иацнентов со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ), получавших в качестве бронхолнтнческой терапии в первые двое суток исследования бронхолитическне препараты короткого действия (сапьбутамол, нпратропнума бромид), во вторые двое суток — пролонгированный препарат тиотропия бромид (Спирнва, «Boehringer Ingelhcim Phanna GmbH», «Pfizer International Inc.») в виде ингаляций порошка с помощью Хандн Халер в суточной дозе 18 мкг.

Диагностику ХОБЛ, вы делен не ее степеней тяжести проводили с учетом критериев, изложенных в Практическом руководстве для врачей «Хроническая обструктивная болезнь легких» (2004г.).

Контрольная группа состояла нз 15 практически здоровых лиц без клинических признаков острых и хронических заболеваний дыхательных путей и иеотягощенным анамнезом по болезням органов дыхания.

Критерием включения в исследованне было наличие ХОБЛ в период обострения, Из исследования исключаюсь больные с наличием морфологических изменений в легких, патогенетически не связанных с основным заболеванием (кистозная гипоплазия, пневмония, онкологический процесс).

Исходя из данных уереднено-группового коеннор-аналнза выявлено, что у здоровых лиц доверительные интервалы акрофаз ОФВ(, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, МОСм, МОС» регистрировались в дневные часы, MOC?J - в вечернее время.

У пациентов с легким течением ХОБЛ ритм ОФВ|, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, МОС,л, МОС» претерпевал суточную динамику, аналогичную таковой у здоровых людей. У MOCtj выявлялось смешение акрофазы с вечерних часов на более раннее время, 'гго свидетельствовало о снижении адаптационных возможностей респираторной системы. Одновременно с указанными нарушениями происходило снижение уровня амплитуд спирогрзфи чес кнх показателей,

У больных со средиетяжелмм течением и тяжелым течением ХОБЛ было выявлено нарушение циркадианной организации дыхательной системы. Это проявлялось в смещении акрофаз суточных ритмов ОФВь ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, МОС35, МОС» на более позднее время; доверительный интервал акрофазы МОС7> регистрировался помимо вечерних часов и в дневные, что расходилось с данными контрольной группы. Одновременно происходило понижение среднесуточного уровня, уменьшение амплитуды суточных колебаний параметров ФВД.

Аналнз рнтмологическнх данных у больных с крайне тяжелым течением ХОБЛ свидетельствовал об отсутствии закономерного суточного ритма для ОФВь ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, MOCjo. Это свидетельствовало о нарушении циркадианной организации ФВД у больных данной группы. Указанные изменения происходили на фоне минимальных значений мезора и доверительного интервала амплитуд спнрографнческих показателей. Таким образом, у больных ХОБЛ с крайне тяжелым течением выявлялся дееннхроноэ респираторной системы.

Анализ частоты распределения индивидуальных акрофаз суточных ритмов спнрографическнх показателей у каждого обследуемого позволил установить у 80% здоровых лиц наличие дневного типа биоритма респираторной системы. У 20% практически здоровых людей отмечался вечерний тип биоритма, У всех представителей контрольной группы не отмечалось явлений синхронизации спирографнческнх показателей.

По данным индивидуального косинор-аналнза, а также анализа распределения индивидуальных акрофаз у больных с легким течением ХОШ1 имелось рассогласование суточных ритмов параметров ФВД, Это проявлялось появлением среди обследованных лиц с утренним типом биоритма респираторной системы (в 23,5% случаев). Утреннее, отличное от нормы, повышение уровня параметров ФВД рассматривалось как патологическое явление

Синхронизация суточных ритмов проявлялась как совпадение акрофаз спирографнческнх показателей у 64,7% пациентов. Это позволяло использовать обнаруженные явления как ранний диагностический признак наличия функциональной патологии дыхательной системы.

При анализе индивидуальных параметров циркадианных ритмов функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ со среднетяжелым, тяжелым н крайне тяжелым течением было выявлено, что по мере нарастания тяжести заболевания уменьшался удельный вес лиц с дневным биоритмом, и увеличивалось количество больных с вечерним, а затем и утренним биоритмом дыхательной системы.

Также происходило увеличение частоты патологической синхронизации суточных ритмов показателей ФВД. Так у пациентов со средней степенью тяжести заболевания совпадение типов биоритмов всех спнрографнчсскнх показателей наблюдалось у 69,0% обследованных, при тяжелом течении заболевания — у 86,2%, при крайне тяжелом теченнн - у 90,9% пациентов.

Таким образом, в результате проведенных нами исследований было выявлено, что по мере нарастания степени тяжести заболевания у больных ХОБЛ происходило снижение мезора всех спирографнческнх показателей.

В группе больных со средней степенью и тяжелым течением ХОБЛ происходили не только количественные, но и качественные нарушения вентиляционной функции легких, выражающиеся в смещении интервала максимальной проходимости бронхов на вечернне часы, что являлось компенсаторной реакцией организма на количественное ухудшение проходимости бронхиального дерева в вечернее время

У больных с крайне тяжелым течением ХОБЛ происходило патологическое нарушение биоритмов вентиляционной функции легких - дееннхроноз, что усугубляло имеющуюся дыхательную недостаточность в данной группе больных.

При сопоставлении доверительных шгтервалов амплитуд спнрографичсских показателей выявлено их снижение по мере нарастания степени тяжести заболевания, что указывало на уменьшающуюся вариабельность проходимости бронхов в течение суток на фоне снижения среднесуточных показателей.

При анализе индивидуальных параметров циркадианных ритмов функции внешнего дыхания у здоровых людей н больных ХОБЛ было выявлено, что по мере нарастания тяжести заболевания уменьшался удельный вес лнц с дневным биоритмом, и увеличивалось количество больных с вечерним, а затем и утренним биоритмом дыхательной системы.

Кроме того, больных or здоровых отличала выраженная синхронизация циркадианных изменений различных параметров. Наблюдалось одновременное ухудшение проходимости днетальных и проксимальных бронхов, что сопровождалось снижением диффузионной способности легких и других показателей, характеризующих функцию органов дыхания.

У здоровых такой синхронизации динамических изменений функции органов дыхания не было. Например, для здоровых не характерно одновременное ухудшение даже в пределах нормальных величин проходимости днетальных и проксимальных бронхов. Как правило, повышение сопротивления движению воздуха в крупных бронхах не сопровождалось снижением проходимости днетальных бронхов, и наоборот, что создает лучшие условия для приспособления функции бронхов к изменяющимся факторам внешней среды.

При нарастании степени тяжести ХОБЛ наблюдалось увеличение удельного веса пациентов с синхронизацией спнрографичсс ккх показателей в течение суток, что усугубляло вентиляционную недостаточность во время ботнфазы суточных ритмов.

Таким обратом, приспособительная перестройка циркадиаиных ритмов прн ХОБЛ переходила в патологическое состояние - болезнь и включала в себя некоторым образом координированные изменения нескольких, параметров уровня, акрофаз, амплитуды и степени внутренней синхронизации ритмов отдельных функций.

При изучении состояния ФВД в зависимости от типа биоритма респираторной системы у здоровых и больных ХОБЛ и от степени тяжести заболевания нами было выявлено, что у здоровых лиц с вечерним типом биоритма ПОС. MOCJ5, МОСи были достоверно ниже, чем у обследованных с дневным типом биоритма.

У больных с легким течением ХОБЛ были выявлены меньшие значения показателей, отражающих емкостные характеристики, у пациентов с утренним типом биоритма по сравнению с дневным и вечерним типами биоритма дыхательной системы,

У пациентов со срсднегяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания были выявлены наименьшие значения спнрографических показателей у обследованных с утренним типом биоритма дыхательной системы. Кроме этого, у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ выявлены н статистически значимые различия в показателях дневного и вечернего типов.

Таким образом, минимальные значения параметров ФВД регистрировались у пациентов с утренним, патологическим типом биоритма. У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания на фоне более низких медиан спнрографнчсских показателей выявлены и статистически значимые различия у пациентов с дневным и вечерним типами биоритмов, что свидетельствовало о снижении адаптационных возможностей дыхательной системы.

В результате исследования газового состава крови у здоровых и больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания было выявлено, что у пациентов со среднетяжелым. тяжелым н крайне тяжелым течением заболевания регисгрировалось достоверное снижение парциального напряжения кислорода по сравнению с данными контрольной группы, нарастающее по мере утяжеления заболевания. Повышение парциального напряжения углекислого газа выявлено у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания,

Прн анализе газового состава кроен с точки зрения биоритмологии у здоровых лиц н больных ХОБЛ I группы установлено 2 типа биоритмов - дневной и ночной. Причем у большинства здоровых лиц выявлено совпадение ночного типа биоритма PaOj и РаСОг.

В I группе происходило снижение удельного веса пациентов с совпадением ночного типа биоритма РаОг и РаСОг, но сохранялась встречающаяся у здоровых лиц картина, т.е. прн регистрации акрофаз РаОг в дневные часы акрофаза PaCQj выявлялась в ночные часы; прн выявлении акрофаз PaOj в ночные часы акрофаза РаСОз регистрировалась в дневные часы,

У пациентов со средней степенью тяжести, тяжелым н крайне тяжелым течением ХОБЛ выявлены 3 типа биоритма парциального напряжения кислорода и углекислого газа - утренний, дневной и вечерний.

При сопоставлении данных, полученных в результате изучения данных хронобиологнческого исследования ФВД и газового состава крови, нами выявлено, что у здоровых лиц и больных ХОБЛ I группы нет четкой зависимости между типами биоритмов респираторной системы и газового состава крови.

У больных II, III, IV групп прн регистрации акрофаз показателей ФВД в дневные часы акрофаза РаО? выявлялась также в дневные часы, а акрофаза РаСО» -в утренние часы, что совпадало с батифазой функционирования респираторной системы.

Вечерний тнп биоритма дыхательной системы с акрофазой сннрографическнх показателей с 18.00 до 24.00 соответствовал вечернему типу биоритма парциального напряжения кислорода, акрофаза PaCOj совпадала с батифазой параметров ФВД в утренние часы.

Утренний тнп биоритма респираторной системы соответствовал ахрофазе PaOi в утренние часы. В то же время акрофаза РаСОг соответствовала батифазе параметров ФВД и регистрировалась в вечерние часы.

Помимо этого, у здоровых лиц н больных I группы выявлена вариабельность показателей РаОз и РаСО; в течение суток. У обследованных II, III, IV групп показатели оставались монотонными в течение суток на фоне уменьшающегося по мерс нарастания степени тяжести заболевания парциального напряжения кислорода и повышающегося уровня СО}.

Таким образом, нами выявлено, что у здоровых лиц и больных с легкой степенью тяжести ХОБЛ газовый состав крова характеризовался большими степенями свободы в отношении функционирования респираторной системы, что свидетельствовало о сохраненных процессах адаптации К меняющимся условиям внешней и внутренней среды. У больных со средней степенью тяжести, тяжелым и Крайне тяжелым течением ХОБЛ в момент акрофазы цнркадианного ритма вентиляционной функции легких наблюдалось максимальное парциальное напряжение кислорода в артернализированной капиллярной крови. Во время батифазы цнркадианного ритма дыхательной системы выявлялись наибольшие значения парциального напряжения углекислого газа.

Определить удельный вес обратимости обструкции в нарушении вентиляционной функции легких и прогнозировать эффективность бронхолнтической терапии у больных ХОБЛ позволяет бронхолитнческая проба.

Ингаляционные пробы для обследования органов дыхания были проведены у здоровых лиц и больных ХОБЛ I, II, III и IV групп.

В результате обследования было установлено, что до проведения пробы у здоровых лиц спирографическнс показатели находились в пределах нормы. Пациенты I группы характеризовались уменьшением соотношения ОФВ| к ФЖЕЛ, У пацнеггтов II, III и IV групп отмечалось снижение всех спирографнческнх показателей пропорционально нарастанию степени тяжести заболевания по сравнению со здоровыми липами

По данным спирографии после проведения бронходилатацноиных тестов с сальбутамолом и нпратропнума бромидом показатели ОФВ| в изучаемых группах достоверно (р<0,05) отличались от исходных. Однако у здоровых лиц н больных

ХОБЛ I, II, III и IV групп прирост ОФВ| не достигал уровня 12% - уровня положительного бронходилатацнонного ответа.

Однако, ответ на ингаляционное введение бронходнлататоров может оцениваться не только по изменению одного показателя ОФВ]. Следует отметить, что нами выявлено улучшение величины ЖЕЛ, ФЖЕЛ и других параметров функции внешнего дыхания.

При рассмотрении влияния сальбутамола на параметры ФВД у здоровых лиц и больных ХОБЛ было выявлено, что максимальный прирост спирографнческнх показателей отмечался у больных EI группы. Прн проведении пробы с ипратропиума бромидом выявлено достоверно большее влияние препарата на проходимость бронхиального дерева у пациентов It и Ш групп по сравнению со здоровыми лицами и пациентами I, IV групп.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных II, Ш групп при большем поражении респираторной системы, чем у лиц I группы, сохранялась возможность компенсировать развившийся патологический процесс. У пациентов IV группы на фоне максимального угнетения функции внешнего дыхания отсутствовали компенсаторные резервы вследствие выраженных морфологических изменений в респираторном тракте.

Прн сравнительном анализе влияния сальбутамола и ипратропиума бромида на параметры ФВД у здоровых лнц н больных ХОБЛ в зависимости от типа биоритма респираторной системы нами было выявлено следующее.

У здоровых лиц и больных с легким течением ХОБЛ независимо от типа биоритма респираторной системы максимальный прирост спнрографических показателей отмечался при проведении пробы с сапьбутамолом.

У пациентов со средней степенью тяжести заболевания с дневным и вечерним типами биоритмов дыхательной системы влияние сальбутамола и ипратропиума бромида было сходным.

У больных II группы с утренним, патологическим типом биоритма и у пациентов III группы выявлено достоверно большее увеличение спнрографичсских показателей при проведении пробы с ипратропиума бромидом.

В [V группе на фоне минимального прироста спирографнчееких показателей при проведении пробы с ипратропиума бромидом увеличивались проходимость дистальных бронхов у пациентов с дневным и вечерним типами биоритмов и ОФВ^ независимо от типа биоритма респираторной системы.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что у пациентов с легким течением ХОБЛ независимо от типа биоритма дыхательной системы наиболее эффективным препаратом для проведения лечения бронхообструктивного синдрома являлся сальбугамол.

По мерс нарастания степени тяжести заболевания эффективность сальбутамола снижалась и повышался терапевтический эффект ипратропиума бромида, что может быть обусловлено снижением чувствительности адренорецепторов к стимуляции лекарственными препаратами, более старшим возрастом больных со средней степенью тяжести, тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ.

Данное положение подтверждалось изучением динамики одышки до и после проведения ингаляционных проб по шкапе MRC. Так, у пациентов с легким течением заболевания минимизация субъективных проявлений одышки выявлялась после проведения проб с сальбутамолом, у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ - после выполнения бронходнлатационных тестов с ипратропиума бромидом.

Нами также был проведен сравнительный анализ чувствительности бронхиального дерева к воздействию бронхолнтнческнх препаратов в зависимости от типа биоритма вентиляционной функции легких.

До проведения проб минимальные спирографнческие показатели выявлены у пациентов с утренним типом биоритма дыхательной системы, максимальные - у больных с дневным типом биоритма. Аналогичную картину демонстрировал и прирост параметров ФВД после проведения ингаляционных проб, т.е. минимальный прирост регистрировался у пациентов с утренним типом, а максимальный - с дневным типом цнркаднанных ритмов респираторной системы,

Таким образом, утренний тип биоритма дыхательной системы отличался минимальными резервами для коррекции нарушений вентиляционных нарушений.

Максимальная хроночувствнтельность бронхиального дерева к лекарственным препаратам при проведении бронхолнлатацнонных проб отмечалась во время батифазы респираторной функции во всех группах обследованных независимо от типа биоритма дыхательной системы: у обследованных с утренним типом - в 18.00, с дневным и вечерним - в 6.00, Таким образом, у больных ХОБЛ с утренним биоритмом дыхательной системы отмечалась повышенная хроночувствнтельность бронхиального дерева в вечерние часы, а у пациентов с дневным и вечерним типами - в утреннее время, что необходимо учитывать при перераспределении суточной дозы бронхолнтических препаратов при лечении данных больных.

При изучении влияния бронхолнтических препаратов короткого действия (сальбутамол, ипратропиума бромид) и пролонгированного бронхолитического препарата (тиотропня бромид) на спирографнческне показатели нами выявлено, что у пациентов со средней степенью тяжести заболевания не установлено статистически значимых различий между эффективностью традиционного бронхолитического лечения и терапии тиотропня бромидом. У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ отмечался достоверно больший средний прирост параметров функции внешнего дыхания при применении тиотропня бромида.

При изучении биологических ритмов функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ со средней степенью тяжести, тяжелым и крайне тяжелым течением, независимо от вида применяемого препарата, отмечались как количественные нарушения - снижение уровнен мезора н доверительных интервалов амплитуд спнрографических показателей, так и качественные - смешение доверительных интервалов акрофаз и отсутствие циркадианной ритмики дыхательной системы.

При сравнительном анализе влияния различных видов бронхолитнчсской терапии на параметры индивидуальных коенноров нами было выявлено, что на фоне применения препаратов короткого действия наблюдалось 3 типа биоритма дыхательной системы - дневной, вечерний и патологический - утренний тип. При применении тиотропня бромида произошло изменение типа биоритма респираторной системы у пациентов со средней степенью тяжести заболевания с утренним типом из вечерний и дневной типы, что соответствовало картине биологических ритмов здоровых людей.

Таким образом» тиотропня бромид, способствует нормализации циркадиаиных ритмов функции внешнего дыхания у больных со средней степенью тяжести заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кострова, Ирина Владимировна, 2006 год

1. Авдеев, Н. Роль р2-агонистов при лечении больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы / Н. Авдеев, А. Г. Чучалин // Терапевтический архив. - 2000. - № 12. - 75-78.

2. Авдеев, Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях легких / Н. Авдеев // Consilium Medicum. - 2002. - Т. 4. - № 9. - 478^85.

3. Авдеев, Н. Длительная кислородотерапия и респираторная поддержка / Н. Авдеев : клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких ; под ред. А. Г. Чучалина. -М. : Атмосфера, 2003.-С. 123-134.

4. Авдеев, И. Обострение ХОБЛ / Н. Авдеев : Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких ; под ред. А- Г. Чучалина. - М. : Атмосфера, 2003. - 6-94.

5. Авдеев, Н. Обострение ХОБЛ; современные подходы к диагностике и лечению (обзор) / Н. Авдеев // Терапевтический архив. - 2004. - № 1 1 . - том 76. - 44.

6. Авдеев, Н. Обострение ХОБЛ: современные подходы к терапии хронической обструктивной болезни легких / Н. Авдеев // Consilium Medicum. - 2005. - Т. 76. - № 11. - 25-29.

7. Азизов, Ю. Д. Десинхроноз дыхательной системы у больных хроническим бронхитом / Ю. Д. Азизов, А. М. Убайдуллаев, И. В. Ливерко // Пульмонология. - 1996.-№4.-С. 66.

8. Айсанов, 3. Р. Эффективность тиотропиума бромида по влиянию на параметры функции внешнего дыхания : данные клинических исследований /

9. Р. Айсанов // Пульмонология. - 2003. - № 5. - 105-110.

10. Антонов, Н. Эпидемиология, факторы риска, профилактика / Н. Антонов, О. Ю. Стулова, О. Ю. Зайцева // Хронические обструктивные болезни легких ; под. ред. А. Г. Чучалина. - М., 1998. - 66-82.

11. Антонов, Н. Эпидемиология, факторы риска и профилактика ХОБЛ / Н. Антонов // Тровентол в профилактике и лечении ХОБЛ ; под ред. А. Г. Чучалина, Г. Я. Шварца. - М : РЦ «Фармединфо», 2003. - 49-68.

12. Белевский, А. Формулировка диагноза / А. С- Белевский : клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких ; под ред. А. Г. Чучалина. - М. : Атмосфера, 2003. - 58-60.

13. Белоусов, Ю. Б. Клиническая фармакология ; руководство для врачей / Ю. Б. Белоусов, В. Моисеев, В. К. Лепахин. -М., 1993.-С. 18.

14. Белоусов, Ю. Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания : справочное руководство / Ю. В. Белоусов, В. В. Омельяновский. - М. : Универсум Паблишинг, 1996. - 176 с.

15. Билнченко, Т. Н. Распространенность хронического бронхита и бронхиальной астмы (данные эпидемиологических исследований) / Т. Н. Биличенко // Пульмонология. - 1994. - № 5. - 78-83.

16. Бронхиальная астма. Руководство для врачей (формулярная система) / А. Г. Чучалин и др.. // Аллергология. - 1999. - Прил. 1. - 25-30.

17. Бронходилатационный тест у больных с хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Черняк и и др.. // Пульмонология. - 2003. - № 1. - 50-56.

18. Васильева, О. Воздействие факторов окружающей среды и хроническая обструктивная болезнь легких / О. Васильева // Пульмонология : избран, вопр. - 2003.№6.-С. 1-4.

20. Габннскин, Я. Л. Инфаркт миокарда / Я. Л. Габинский, И. Е. Оранский. - Екатеринбург, 1991.-С. 16.

21. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 ; пер. с англ... - М. : Атмосфера, 2003. - 96 с.

22. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы ; под ред. A. Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2002. - 160 с.

23. Дворецкий, Л. И. Обострение хронического бронхита : алгоритм диагностики и схемы терапии / Л. И. Дворецкий // Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - № 3 . - С . 183-187.

24. Дедов, И. И. Биоритмы гормонов / И. И. Дедов, В. И. Дедов. - М. : Медицина, 1992.-С. 253.

25. Деряпа, Н. Р. Проблемы медицинской биоритмологии / Н. Р. Деряпа, Н. П. Мошкин, В. Поеный. - М.: Медицина, 1985. - 207 с.

26. Дош, А. Я. Проблемы здоровья человека в Западно-Сибирском территориально-промышленном комплексе / А. Я. Дош, В. П. Латенков. - Новосибирск, 1983. - Т. 2. - 27-28.

27. Журавская, Н. Проблемы медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / Н. Журавская, А. В. Калинин, О. В. Шакирова. - Владивосток. : Изд-во Дальневост. ун-та. - 2006. - 3.

28. Заславская, Р. М. Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечнососудистой системы - М. : Медицина, 1991.-317 с.

29. Заславская, Р. М. Хронофармакология и хронотерапия / Р. М. Заславская // Хронобиология и хрономедицина / Ф. И. Комарова, И. Рапопорт. - М. : "Триада- X",2000.-С. 198.

30. Заславская, Р. М. Временная организация функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста / Р. М. Заславская, Г. В. Векленко, М. М. Тейблюм // Клиническая медицина. - 2004. - № 7. - 36-40.

31. Игнатьев, В. А. Лечение хронических обструктивных заболеваний легких / B. А. Игнатьев, Н. И. Александрова, А. Н. Кокосов : пособие для врачей - СПб. : ГНЦП, 1997.-С 28-30.

32. Казанбиев, Н. К. Декомпенсированное легочное сердце. Актуальные вопросы лечения/Н. К. Казанбиев//Клиническая медицина. - 1996. -Ла 4. - С . 11-14.

33. Качество жизни и выживаемость больных с имплантированным электрокардиостимулятором (результаты длительного наблюдения) / В. А. Ольхин и др.. // Терапевтический архив. - 1996. - Т. 9. - 55-59.

34. Клячкин, Л. М. Физические методы лечения в пульмонологии / Л. М. Клячкин, Г. Н. Пономаренко. - СПб., 1997. - 316 с.

35. Кокосов, А. Н. Современные проблемы клинической и профилактической пульмонологии / А. Н. Кокосов. - М., 1992. - 57-63.

36. Кокосов, А. Н. Хронический бронхит / А. Н. Кокосов // Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 1993. - № 2. - 3-8.

37. Кокосов, А. Н. Хронический простой (необструктивный) бронхит / А. Н. Кокосов // Хронические обструктивные болезни легких ; под ред. А. Г. Чучалина. - М.: ЗАО Изд-во БИНОМ., 1998. - 117-128.

38. Кокосов, А. Н. Хронический бронхит / А. Н. Кокосов // Подростковая медицина : руководство для врачей ; под ред. Л. И. Левиной. - СПб. : Специальная литература, 1999.-С. 219-244.

39. Кокосов, А. Н. Хронический бронхит о обструктивная болезнь легких : особенности клинической картины, клинико-функциональная диагностика и принципы лечения / А. Н. Кокосов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. -1999. - № 2. - 15-19.

40. Кокосов, А. Н. Хронический необструктивный бронхит / А. Н. Кокосов // Клиническая медицина,- 1999.-№ 1.-С. 11-16.

41. Кокосов, А. Н. Распространенность и социальное значение хронической обструктивной болезни легких / Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких ; под ред. А. Н. Кокосова. - СПб. : Лань, 2002. - 80-81.

42. Кокосов, А. Н. Эволюция представлений о хроническом поражении бронхов и классификация патологии / А. Н. Кокосов // Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких» ; под ред. А. Н. Кокосова. - СПб.: «Лань», 2002. - 11-19.

43. Комаров, Ф. И. Суточный ритм физиологических функций у здорового и больного человека / Ф. И. Комаров, П. В. Захаров, В. А. Лисовский. - Л., 1966. - 46.

44. Комаров, Ф. И. Хронический обструктивный бронхит (определение, этиология, патогенез, клиническая картина, лечебная программа) / Ф. И. Комаров, И. Рапопорт//Терапевтический архив. - 1985. - № 10.-С. 131-134.

46. Комаров, Ф. И. Хронобиология и хрономедицина / Ф. И. Комаров, И. Рапопорт. - М.: Триада-Х. - 2000. - 488 с.

47. Крыжановский, Г. Н. / Биологические ритмы в механизмах компенсации нарушенных функций. - М, 1973. - 20-34.

48. Курение - основная причина высокой смертности россиян / Д. Г. Заридзе и др.. - http://demoscope.ru/weeklv/2002/089/analitQ2.php.

49. Ландышев, Ю. Суточные ритмы уровня АКТГ, кортизола и 17-оксикортикостероидов у больных бронхиальной астмой / Ю. Ландышев, B. П. Мишук//Терапевтический архив.- 1994. - № З.-С. 12-15.

50. Ландышева, И. В. Хроническое легочное сердце при хроническом обструктивном бронхите. Патогенез, диагностика, клиника, лечение / И. В. Ландышева, Ю. Ландышев. - Благовещенск : Изд-во РИО ЗАО «Амурская правда», 2001.-140 с.

51. Ландышев, Ю. Руководство по пульмонологии / Ю. Ландышев, А. В. Леншин. - Благовещенск : ООО «Издательская компания «РИО», 2003. - 142.

52. Лешукович, Ю. В. Типовая эпидемиологическая характеристика основных форм ХНЗЛ у взрослых / Ю. В. Лешукович // Пульмонология. - 1994. - № 3. - C. 57-62.

53. Лещенко, И. В. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких / И- В. Лещенко, Н. А. Эсаулова // Пульмонология. - 2005. - № 3. - 101-111.

54. Лукьянова, Е. А. Медицинская статистика : учебное пособие / Е. А. Лукьянова. - М.: Изд-во РУДН, 2002. - 255 с.

55. Морян, Р. Лабораторная оценка снабжения тканей кислородом : газы крови и СО-оксиметрия (лекция) / Р. Моран // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998,-№2.-С. 25.

56. Иоников, В. Е. Хроническая обструктивная болезнь легких : диагностика и лечение / В. Е. Ноников // Врач. - 2002. - № 3. - 3-5.

57. Ноников, В. Е. Лечение хронической обструктивной болезни легких / B. Е. Ноников, Д. В. Ноников // Клиническая фармакология и терапия - 2002. - № 5. - С . 12-15.

60. Огнева, И. И. К вопросу о распространенности хронического бронхита по данным аутопсий / И. И. Огнева, О. В. Коровина : тезисы докладов 8 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1998. - С . 310.

61. Оранский, И. Е. Природные лечебные факторы и биологические ритмы / И. Е. Оранский. - М, 1988. - 159 с.

62. Палеев, Н. Р. Легочная гипертензия при хронических обструктивных болезнях легких / Н. Р. Палеев, Н. К. Черейская // Российский медицинский журнал. - 1998.-№ 5.-С. 44^7.

63. Пассивное курение - http://siearets.ru/oheahh/pass.html.

64. Пневмология в пожилом и старческом возрасте ; под ред. А. Н. Кокосова. - СПб. : МедМассМедиа, 2005. - 473.

65. Применение спирива (тиотропиума бромид) у больных хронической обструктивной болезнью легких средней степени тяжести / Е. Г. Боханова и др.. : тез. докл. XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2004.-С. 95.

66. Пронина, Т. Циркадианные и инфрадианные ритмы экскреции тестостерона и альдостерона у детей / Т. Пронина // Проблемы эндокринологии. - 1992. - Т. 38. - № 5. - 38-42.

67. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2003.- 312 с.

68. Роль хронических неспецифических заболеваний легких в инвалидизации населения / Н. В. Карташова и др.. : тезисы докладов 3 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - -Петербург, 1992. - 11.

69. Руководство для практических врачей по современным методам диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы (формулярная система) / Ю. Ландышев, В. А. Доровских, Н. В. Авдеева, О. И. Маркина. - Благовещенск, 2001.-89 с.

70. Сенкевнч, Н. К). Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких / Н. Ю. Сенкевич // Хронические обструктивные болезни легких ; под. ред. А. Г. Чучалина. - СПб.: 1998.-С. 171-192.

71. Сенкевич, Н. Ю. Общие особенности влияния хронической обструктивной болезни легких на качество жизни больных / Н. Ю. Сенкевич, А. Белевский, А. Г. Чучалин : тезисы докладов 8 Национального конгресса по болезням органов дыхания.-М., 1998.-С. 446.

72. Синопальников, А. И. Тиотропиум бромид - новый антихолинергический препарат длительного действия / А. И. Синопальников // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 22. - 6.

73. Сравнение влияния эналаприла и ирбесартана на качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью / А. А. Упницкий и др.. // Клиническая фармакология и терапия.-2001.-№3.-С. 26-28.

74. Сравнительная эпидемиология курения и злокачественных образований. - http://sigarets.ru/nauka/epidem.html.

75. Степанова, И. Биоритмологические аспекты проблемы адаптации / И. Степанова. - М.: Наука, 1986. - 24.

76. Татков, О. В. Хронобиологические аспекты адаптации: десинхронозы / О. В. Татков // Военно-медицинский журнал. - 2004, июнь. - № 6. - Т. CCCXXV. - 49-52.

77. Теоретические и прикладные аспекты анализа временной организации биосистем / Г. Н. Окунева и др... - М, 1976. - 131-137.

78. Улучшение качества жизни и предотвращение обострений - реально достижимые цели терапии (ХОБЛ) (результаты национального исследования ИКАР- ХОБЛ) / А. Г. Чучалин и др.. // АтмосферА. Пульмонология и аллергология. - 2006. -J6 2.-C. 48-51.

79. Ушаков, В. Ф. Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания / В. Ф. Ушаков, И. Ткачева, Г. Ф. Паламарчук. - СПб. - Благовещенск, 1998. - 179 с.

80. Федосеев, Г. Б. Бронхиальная астма / Г. Б. Федосеев. - СПб. - 1996. - 46.

81. Фисенко, В. П. Тиотропия бромид (Спирива) - новый М-холиноблокатор для лечения хронических обструктивных болезней легких / В. П. Фисенко // Пульмонология. - 2003. - № 4. - 100-104.

82. Хроническая обструктивная болезнь легких ; под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ЗАО Изд-во БИНОМ. - 1998. - 512 с.

83. Хроническая обструктивная болезнь легких / А. Р. Татарский и др.. // Consilium Medicum. - 2004. - № 4. - Том 6. - 259.

84. Хроническая обструктивная болезнь легких (Федеральная программа) : практическое руководство для врачей ; под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд. - М, 2004. - 63 с.

85. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа /

86. Р. Айсанов и др.. - М., 1999. - 40 с.

87. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. /

88. Р. Айсанов и др.. //Русский медицинский журнал -2001. - № 1.-Т. 9 .-С. 9-32.

89. Хронический бронхит {вопросы патоморфологии и патогенеза) / А. Г. Бобков и др.. // Современные проблемы клинической и профилактической пульмонологии : сб. ВНИИП ; под ред. Н. В. Путова, В. Ф. Жданова. СПб.: - 1992. - 73-81.

90. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких ; под ред. A. Н. Кокосова. - СПб.: Лань, 2002. - 70.

91. Хронический бронхит и эмфизема легких / Н. В. Путов и др.. // Клиническая медицина. - 1992. - № 11. - 74-75.

92. Хронический обструктивный бронхит: метод, рекомендации для врачей- терапевтов. - М, 1996. - 6.

93. Хронобиология и хрономедицина ; под ред. Ф. И. Комарова. - М.; Медицина. -1989.-228 с.

94. Хронобиология легких / Федосеев Г. Б. и др.. - Л. : Наука, 1987. - 123 с.

95. Цой, А. Н. Клиническая фармакология тиотропиума бромида / А. Н. Цой, B. В. Архипов // Терапевтический архив. - 2003. - № 3. - 43^18.

96. Цой, А.Н. Новые лекарственные препараты длительного действия в лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum. - 2003. - Т . 5. - № 10. - 591-593.

97. Черняев, А. Л. Патологическая анатомия хронических обструктивных заболеваний легких / Черняев А. Л., Самсонова Н. В. // Хроническая обструктивная болезнь легких ; под ред. А. Г. Чучалина. - М., 1998.-С. 366-401.

98. Чучалин, А. Г. Хронический обструктивный бронхит (определение, этиология, патогенез, клиническая картина, лечебная программа / А. Г. Чучалин // Тер. архив. - 1997. - №3. - 5-9.

99. Чучалин, А. Г. Болезни легких курящего человека / А. Г. Чучалин, Г. М. Сахарова // Хроническая обструктивная болезнь легких ; под ред. А. Г. Чучалина. - М.: ЗАО Изд-во БИНОМ ; СПб. : Невский диалект, 1998. - 338.

100. Чучалин, А. Г. Пульмонология в России и пути ее развития / А. Г. Чучалин // Пульмонология. - 1998. - № 4. - 6-22.

101. Чучалин, А. Г. Функциональный диагноз у больных хронической обструктивной болезнью легких / А. Г. Чучалин, 3. Р. Айсанов, Е. Н. Калманова // Хроническая обструктивная болезнь легких ; под ред. А. Г. Чучалина. - М., 1998. - 130-145.

102. Чучалин, А. Г. Анализ эффективности современных методов лечения больных хроническим бронхитом / А. Г. Чучалин // Хронический бронхит в амбулаторной практике. Новые перспективы лечения: сб. науч. тр. - СПб., 2000. - 7-12.

103. Чучалин, А. Г. Хронические обструктивные болезни легких / А. Г. Чучалин, Е. И. Шмелев//Русский медицинский журнал.-2001. - Т . 9. - № 1.-С. 9-32.

104. Чучалин, А. Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких / А. Г. Чучалин. - М., 2001. - 39 с.

105. Чучалин, А. Г. Определение, классификация и диагностика ХОБЛ / А. Г. Чучалин, И. В. Лещенко, И. Овчаренко : клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких ; под ред. А. Г. Чучалина. - М. : Атмосфера. - 2003. - 7-22

106. Чучалин, А. Г. Медицинская и социальная значимость ХОБЛ // Тровентол в профилактике и лечении ХОБЛ ; под ред. А. Г. Чучалина, Г. Я. Шварца. - М. : РЦ «Фармединфо», 2003. - С . 29-31.

107. Чучалин, А. Г. Белая книга пульмонологии / А. Г. Чучалин. - М., 2003. - 67 с.

108. Шмелев, Е. И. Хронический обструктивный бронхит : методические рекомендации для врачей-терапевтов / Е. И. Шмелев, И. Овчаренко, Н. Г. Хмельникова. - М. - 1997. - 16 с.

109. Шмелев, Е. И. Хронический обструктивный бронхит / Хронические обструктивные болезни легких ; под ред. А. Г. Чучалина. - М. : БИНОМ ; СПб. : Невский диалект, 1998. - С . 39-56.

110. Шмелев, Е. И. Хронические обструктивные болезни легких и хроническая пневмония. Терминологические и клинические аспекты / Е. И. Шмелев // Русский медицинский журнал. - 2001. - № 12. - 487-491.

111. Шмелев, Е. И. ХОБЛ: ключевые проблемы / Е. И. Шмелев // Атмосфера : Пульмонология и аллергология. -2003. - № 32.-С. 5-9.

112. Шмелев, Е. И. Хроническая обструктивная болезнь легких / Е. И. Шмелев // Пульмонология. Избранные вопросы. - 2003. - № 2. - 5-9.

113. Шмушкович, Б. И. Бета-адренергическая рецепция у больных бронхиальной астмой. Механизмы десенситизации ; под ред. А. Г. Чучалина. - Бронхиальная астма.-М.: Агар, 1997.-С. 118-134.

114. Экономические затраты, связанные с заболеваемостью бронхиальной астмой / Б. Л. Медников и др.. // Терапевтический архив. - 1997. - № 8. - 37-39.

115. Эпидемиология болезней органов дыхания и организация пульмонологической помощи в Санкт-Петербурге / Н. В. Карташова : тезисы докладов научно-практической конференции «Проблемы пульмонологии». - -Петербург, 1998. - 90-92.

116. Эпидемиология и экономическое бремя хронических обструктивных заболеваний - http://www. Apteka.ua/Apteka/Contribution/s_297_26_020701_013.asp.

117. Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких / Ю. Н. Краснова и др.. //АтмосферА. Пульмонология и аллергология. - 2006. - № 1.-С. 54-56..

118. Эффективность и безопасность терапии атровентом и беродуалом у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС / О. А. Цветкова и др.. // Пульмонология. - 2002. - №3. - 100-106

119. A 6-month, placebo-controlled study comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol / J. F. Donohue et al.. // Chest. - 2002. - Vol. 122. - P. 47-55.

120. A comparative trial of tiotropium, salmetero! and placebo : health-related quality of life abstract. / E. D. Bateman [et al.] // Eur. Respir. J. - 2001. - Vol. 18. - Suppl. 33. - 26 s.

121. A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD / I. P. Karpel et al.. // Chest. - 1990. - Vol. 98. - P. 835-839.

122. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease / R. Casaburi, D. A. Mahler, P. W. Jones // Eur. Respir. J. - 2002. - Vol. 19.-№ 2.-P. 217-224.

123. A randomized controlled comparison of tiotropium and ipratropium in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. The Dutch Tiotropium Study Group / J. VanNoord et al.. //Thorax. - 2000. -Vol. 55. - P. 289-294.

124. Aaronson, N. K. Quality of life assessment in clinical trials : methodology issues / N. K. Aaronson// Control Clin. Trials. -1989. -Vol. 10.-P. 195-208.

125. Acute bronchodilator trials in chronic obstructive pulmonary disease / M. Nisar et al.. // Am. Rev. Respir. Dis. - 1992. - Vol. 146. - P. 555-559.

126. Adkison, J. D. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / J. D. Adkison, S. L. Konzem // Pharmacotherapy. - 2001. - Vol. 21. - P. 929-939.

127. American Thoracic Society. 1987. Standardization of spyrometri. - 1987 update / Am. Rev. Respir. Dis.-1987. -Vol. 136. - P. 1285-1298.

128. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 152.-P. 177.

129. Annesi-Maesano, I. Respiratory epidemiology in Europe / I. Annesi-Maesano, A. Gulsvik, G. Viegi // Eur. Resp Monograph. - 2000. - Vol. 5. - P. 23-26.

130. Anti-inflammatory function of tiotropium mediated by suppression of acetylcholine- induced release of chemotactic activity abstract 2024. / F. Buhling [et al.] // Eur. Respir. J . -2004.- Vol. 24.-318 s.

131. Assessment of patient performance of the Handi Haler compared with the metered dose inhaler four weeks after instruction / R. Dahl // Respir. Med. - 2003. - Vol. 97. - P. 1126-1133.

132. Assessment of reversibility of airflow obstruction / J. Van Noord et al.. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1994.-Vol. 150. - P. 551-554.

133. ATS Statement Standards for the Diagnosis and Care of Patients with chronic obstructive pulmonary disease // Suppl. To : Am J. of Resp. a critical care medicine. 1995. November. - Vol. 152. - P. 78-121.

134. Ball, P. Epidemiology and the lung health study / P. Ball // Eur. Respir. Rev. - 1997.-Vol. 7 . -P . 202-205.

135. Ball, P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations / P. Ball // Chest- 1995. - Vol. 108. - P. 43-52.

136. Bauer, R. Pharmacology of quaternary anticholinergic drugs / R. Bauer, R. Banholzer // In : Gross N., ed. anticholinergic therapy in obstructive lung disease. - London : Franklin Scientific Publication. - 1993.-P. 104-115.

137. Belman, M. J. Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease / M. J. Belman, W. S. Botnick, J. W. Shin // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 1996. - Vol. 153. - P. 967-975.

138. Bone, M. R. International efforts to measure health expectancy / M. R. Bone // Epidemiol, and Community Health. - 1992. - Vol. 46. - P. 555-558.

139. Brand P. et al.. and the Dutch Chronic Non-Specific Lung Disease (CNSLD) Study Group // Thorax. - 1992. - Vol. 47. - P. 429-436.

140. Brouilette, R, T. Control of genioglossus muscle inspiratory activity / R. T. Brouilette, B. T. Thach // J. Appl. Physiol. - 1980. - Vol. 49. - P. 801-808 I

141. Brown, I. G. Pharyngeal cross-sectiona! area in normal men and women / I. G. Brown, N. Zamel, V. Hoffstein // Ibid. - 1986. - Vol. 61. - P. 890-895.

142. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease / 1.ancet. - 1997. - № 5. - P. 1-28.

143. Buits, A. S. Risk factors for COPD // A. S. Buits // Eur. Respir. Rev. - 1996. - Vol. 6. - S. 253-258.

144. Burney, P. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease and asthma / P. Burney // Anticholinergic therapy in obstructive airway disease / Ed. N. J. Gross-London. -1993.-P. 18-32.

145. Canadian Thoracic Society COPD Guidelines : summary of highlights for family doctors // Can. Respir. J. - 2003. - Vol. 10. - P. 183-186.

146. Canadian Thoracic Society Workshop Group. Guidelines for the assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease // Can. Med. Ass. J. - 1992. - Vol. 147.-P. 420-428.

147. Celli B. R., MacNee W. and committee members. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD : a summary of the ATS / ERS-position paper // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 23. - P. 932-946.

148. Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis / S. Gompertz et al.. // Eur. Respir. J. - 2001. - Vol. 17. - P. 1112-1119.

149. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance - United States, 1971-2000. Morbid. Mortal / Wkly Rep. - 2002. - Vol. 51. - P. 1-16.

150. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Guidelline ATS, ERS 2004, www, thoracic. org/COPD.

151. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Clinical Guideline 12. National Institute for Clinical Excellence. - 2004. - P. 1-54.

152. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. - www.nice.org.uk/CGOI2NICEEUiideline

153. Cistilli, P. A. Effect of testosterone administration on upper airway collapsibility during sleep / P. A. Cistilii, R. Grunstein, C. E. Sullivan // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 149. - P. 530-532.

154. Cochrane, G. Bronchial asthma and the role of p\-agonists / G. Cochrane // Lung. - 1990. - Vol. 168. - P. 66-70.

155. Cochrane, G. M. Compliance in asthma / G. M Cochrane // Eur. Respir. Rev. - 1998. - Vol. 8. - P. 239-242.

156. Comparative dose-response study of three anticholinergic agents and fenoterol using a metered dose inhaler in patients with chronic obstructive pulmonary disease / A. Ikeda et al.. // Thorax. - 1995. - Vol. 50. - P. 62-66.

157. Comparison of clinical dyspnea ratings and psychophysical measurements on respiratory sensation in obstructive airway disease / D. A. Mahler et al.. // Am. Rew. Respir. Dis.-1987.-Vol. 135.-P. 1229-1233.

158. Corvaja, E. Bronchial response to salbutamol versus formoterol assessed by respiratory impedance (abstract) // E. Corvaja, С Giacobbe, G. Girbino // Allergy. - 1996. -Vol.51.-S. 79.

159. Cozzi, F. Glossoptosis-apnea syndrome in infancy / F. Cozzi, A. Fierro // Pediatrics. - 1985. - Vol. 75. - P. 836-843.

160. Deegan, P. С Coitre : a cause of obstructive sleep apnea in euthyroid patients / P. С Deegan, V. M. McNamara, W. E. Morgan // Eur. Respir. J. - 1997. - Vol. 10. - P. 500-502.

161. Disse, В. Anticholinergic : tiotropium / В. Disse, Т. J. Witek Jr. //Prog. Respir. Res. -2001.-Vol. 31.-P. 72-76.

162. Disse, B. Antimuscarinic treatment for lung diseases from research to clinical practice / B. Disse // Life Sci. - 2001. - Vol. 68. - P. 2557-2564.

163. Dutch Study Group. Tiotropium (TIO) reduces the incidence of COPD exacerbations compared to ipratropium (IB) abstract. / H. M. Creemers Jr. [et al.] // Eur. Respir. J. - 2000. - Vol. 16. - 54 s.

164. Effect of ipratropium bromide on airway and pulmonary muscarinic receptors in a rat model of chronic obstructive pulmonary disease / W. Yao et al.. // Chin. Med. J. (Engl). - 2001. - Vol. 114. - P. 80-83.

165. Effective delivery of particles with the Handi Haler dry powder inhalation system over a range of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Severity / S. Chodosh et al.. / J. Aerocol. Med. - 2001. - Vol. 14. - P. 309-315.

166. Effective site of bronchodiiation by antiasthma drugs in subjects with asthma / M. Yanaietal.. ill. Allergy Clin. Immunol.- 1991.-Vol. 87.-P. 1080-1087.

167. Effects of fenoterol on oxygen transport in patients with chronic airflow obstruction / Carlone S. et al.. // Chest. - 1988. - Vol. 93. - P. 790-794.

168. Effects of intravenous broxaterol on respiratory drive and neuromuscular coupling in COPD patients. / Gigliorti F. et al.. // Eur. Respir. J. - 1993. - Vol. 6. - P. 371-377.

169. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnea and exercise tolerance in COPD / D. E. O'Donnell // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 23. - P. 832-840.

170. Eglen, R. M. Therapeutic opportunities from muscarinic receptor research / R. M. Eglen, A. Choppin, N. Watson // Trends Pharmacol. Sci. - 2001. - Vol. 22. - P. 409-^14.

171. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary diseases/ J. M. Anto et al.. //Eur. Resp. J.-2001.-Vol. 17.-P. 982-994.

172. Estimation of the probability of the disturbed breathing during sleep before a sleep study /Crocker В. D. etal..//Am. Rev. Respir. Dis. - 1990. - Vol. 142.-P. 14-18.

173. Expression of M3-receptors in bronchi from COPD compared to normals and smokers subjects abstract 263. / G. Caramori [et a!.] // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 24. - 20 s.

174. Fast-computed tomography evaluation of age-related changes in upper airway structure and function in normal men / С D. Burger et al.J // Am. Rev. Respir. Dis. - 1992.-Vol. 145.-P. 846-852.

175. Filuk, R. B. Response to large dose of salbutamol and theophylline in patients with chronic obstructive pulmonary disease / R. B. Filuk, P. A. Easton, N. R. Anthonisen // Am. Rev. Respir. Dis. - 1985. -Vol. 132. - P. 871-874.

176. For the Australian New Zealand Breast Cancer Trials Group. Prognostic value of quality of life scores during chemotherapy for advanced breast cancer / A. S. Coater et al.. // J. Clin. Oncol. - 1992. - Vol. 10. - P. 1833-1838.

177. Function of pulmonary neuronal m2 muscarinic receptors in stable chronic obstructive pulmonary disease / L. S. On et al.. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. -Vol. 163.-P. 1320-1325.

178. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2001. - 23 p.

179. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. WHO, 2000. - 24 p.

180. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Report 2005 // http:/www.gol dcopd.com.

181. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Executive summary. Up dated 2003. - http:/www.goldcopd.com.

182. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI / WHO Workshop Report. 2001 (National Institutes of Health Publ. № 2701, April 2001. - Bethesda, 2001. - P. 1-96.

183. Guidelines for assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease // Can. Med. Assoc. J. - 1992. - Vol. 147. - P. 420-428.

184. Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic // WHO. - 1998. - 190 p.

185. Hansel, Т. T. Tiotropium bromide : a novel once-daily Anticholinergic bronchodilator for the treatment of COPD / T. T. Hansel, P. J. Barnes // Drugs of Today. - 2002. - Vol. 38. - P. 585-600.

186. Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily saimeterol in patients with COPD / V. Brusasco et al.. // Thorax. - 2003. - Vol. 58. - P. 399^104.

187. Hunter, M. H. COPD : management of acute exacerbations and chronic stable disease / M. H. Hunter, D. E. King // Am. Flam. Physician. - 2001. - Vol. 64. - P. 603-612.

188. Improvements in inspiratory capacity with tiotropium in patients with COPD / B. Celli et al.. // Ibid. - P. 30-79

189. Improvement in perceived dyspnea in COPD patients receiving tiotropium vs. ipratropium bromide (atrovent) / Creefhorst A. P. M. et al.. // Eur. Respir. J. - 2000. - Vol. 16.-Suppl. 3I.-54S.

190. Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes / Celli В et a!.. // Chest. - 2003. - Vol. 124.-P. 1743-1748.

191. Improvement of dyspnea following six months treatment with tiotropium but not with salmeterol in patients with COPD abstract. / Brusasco V. [et al.] // Eur. Respir. J. - 2001. - Vol. 18. - Suppl. 33.-26 s.

192. Ipratropium bromide : mucociliary clearance rate and airway resistance in normal subjects / Francis R.A. et al.. // Br. J. Dis. Chest. - 1977. - Vol. 71. - P. 173-178.

193. Jarvis, M. J. Smoking cessation / M. J. Jarvis // Eur. Respir. Rev. - 1997. - Vol. 7. - P . 230-234.

194. Koulouns, N. G. A simple method to detect expiratory flow limitation during spontaneous breathing / N. G., Koulouns, P. Valta, A. Lavoie // Eur. Respir. J. - 1995. - P. 306-313.

195. Long-acting bronchodilation with once-daily dosing of tiotropium (Spiriva) in stable chronic obstructive pulmonary disease. / Littner M.R. et al.. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2000.-Vol. 161.-P. 1136-1142.

196. Long-term treatment benefits with tiotropium in COPD patients with and without short-term bronchodilator responses / D. P Tashkin., S. Kesten // Chest. - 2003. - V01.5.-P. 144-149.

197. Lopez, A. D. The global burden of disease, 1990-2020 / A. D. Lopez, Murray / Nat. Med. - 1998. -Vol. 4. - P . 1241-1243.

198. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party "Standardization of Lung Function Test". European Coal and Steel Community / Quanjer Ph. H. et al.. // Ibid. - 1993. - Vol. 6. - P. 5^0.

199. Mackay, J. The tobacco atlas / J. Mackay, M. Eriksen. - WHO, 2002.

200. Madison, J. M. Chronic obstructive pulmonary disease / J. M. Madison, R. S. Irwin // Lancet. - 1998. - Vol. 352. - P. 467-473.

201. Muscarinic receptors, leucotriene B4 production and neutrophilic inflammation in COPD patients abstract 264. / Profita M. [et al.] // Eur. Respir. J. - 2000. - Vol. 24. - 20 s.

202. Nebulized salbutamol with and without ipratropium bromide in the treatment of acute asthma / I. T. Oarrett et al.. // J. Allergy Clin. Immunol. - 1997. - Vol. 100. - P. 165-170.

203. Nebulized versus intravenous albuterol in hypercapnic acute asthma. A multicentr, double-blind, randomized study / Salmeron S. et al.. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1994.-Vol. 149.-P. 1466-3470.

204. Nocturnal symptoms and seventy of disease in COPD / Kotch A. et al.. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 163. - P. 906.

205. O'Donnell, D. E. Assessment of bronchodilator efficacy in symptomatic COPD : Is spirometry useful? / D. E. O'Donnell // Chest. - 2000. - Vol. 117. - P. 42-47.

206. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994 / Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol. 160. - P. 1683-1989.

207. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS) / N. M. Siafakas et al.. // Eur. Respir. J. - 1995. - Vol. 8. - P. 1398-1420.

208. Panning, C. A. Tiotropium : an inhaled, long-acting anticholinergic drug for chronic obstructive pulmonary disease / С A. Panning, M. De Bisschop // Pharmacotherapy. - 2003. - Vol. 23. - P. 183-189.

209. Pauli, G. Air pollutants and the life / G. Pauli, M. Ch. Korferichmitt // Proc. of XV World Congress on Asthmology. Montpellier. 24-27 Apr. 1996 / Ed. by P. Chanez et. al. - 1996.-P. 80-90.

210. Pauwels, R. A. COPD : the scope of the problem in Europe / R. A. Pauwels // Chest. - 2000. - Vol. 177. - P. 332-335.

211. Pauwels, R. A. COPD exacerbations and decline in FEVp the role of tiotropium / R. A Pauwels, S. S. Menjoge, S. Kesten // Am. J. Respir. Crit- Care Med. - 2001. - Vol. 163.-P. 280.

212. Potassium and magnesium distribution, ECG changes, and ventricular ectopic beats during beta-adrenergic stimulation with terbutaline in health subjects / C. Tveskov et al.. //Chest. -1994. -Vol. 106.-P. 1654-1659.

213. Rennard, S. I. Combination bronchodilator therapy in COPD // Chest. - 1995. - Vol. 107.-P. 171-175.

214. Rennard, S. I. Management of chronic obstructive pulmonary disease : are we going anywhere? / J. Rennard, M. Carrera, A. G. N. Agisti // Eur. Respir. J. - 2000. - Vol. 16.-P. 1035-1037.

215. Rihoux, J. P. The allergic reaction. - UCB Pharmaceutical Sectior, Brussels, 1993.

216. Rodriguez-Roisin, R. Pathophysiology of chronic obstructive pulmonary disease / R. Rodriguez-Roisin, W. MacNee // Management of chronic obstructive pulmonary disease / Eds: D.S. Postma, N.M. Siafakas. The European Respiratory Society Monograph,

218. Rudolf, M. The reality of drug use in COPD : the European perspective / M. Rudolf // Chest. - 2000. - Vol. 117. - P. 29-32.

219. Saetta, M. Central airways inflammation in the development of COPD / M- Saetta // Eur. Respir. Rev. - 1997. - Vol. 7. - P. 109-110.

220. Salbutamol, a beta2-adrenoreceptor agonist, increases skeletal muscle strength in young men. / Martineau L. et al.. // Clin. Sci. - 1992. - Vol. 3. - P. 615-621.

221. Sandford, A. J. Genetic risk factors for chronic obstructive pulmonary disease / A. J. Sandford, T. D. Weir, P. Pare // Eur. Respir. J. - 1997. - Vol. 10. - P. 1380-1391.

222. Sharp, J. Workshop No.2: bronchodilatator therapy and arterial blood gases / Sharp J. // Chest. - 1978. - Vol. 73. - P. 980.

223. Siafakas, N. M. ERS Consensus Statement : optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease / N. M. Siafakas // Eur. Respir. Rev. - 1996. - Vol. 6 . -P . 270-275.

224. Similowski, T. Clinical management of stable COPD / T. Similowski, W. A. Whitelaw // Marcel Derrer., Inc. New York. - 2002. - P.l 13.

225. Sleep apnea, hypopnea and oxygen desaturation in normal subjects : a strong malt predominance / A. J. Block et al.. // N. Engl. J. Med. - 1979. - Vol. 300. - P. 513-517.

226. Standardization of lung function test. Report Working Party. European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur. Respir. J.-1993.-Vol. 6 . -P . 1-121.

227. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. ATS statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 152. - P. 77-120.

228. Standards for the Diagnosis and Care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Resp. Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 152. - P. 78-121.

229. Sullivan, S. D. The economic burden of COPD/S. D. Sullivan, S. D. Ramsey, T. A. Lee // Chest. - 2000. - Vol. 117. - P. 5-9.

230. Superior bronchodilation of once daily tiotropium compared to twice daily salmeterol in patients with COPD / Donohue J. F. et at.. // Eur. Respir. J. - 2001. - Vol. 18.-26 s.

231. Superior bronchodilator effects of tiotropium (TIO) vs. ipratropium bromide (IB) in COPD over a one year clinical trial abstract. / Vincken W. [et a].] // Eur. Respir. J. - 2000.-Vol. 16.-55 s.

232. Superior efficacy of tiotropium compared to ipratropium as a maintenance bronchodilator in COPD / Van Noord J. et al.. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. - Vol. 159.-P. 525.

233. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease / Thorax. - 1997.-P. 1-28.

234. The Impact of COPD exacerbations on health-related quality of life (health status) is attenuated by tiotropium / P.W Jones et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 163.-P. 771.

235. The pharmacokinetic (PK) profile tiotropium during long-term treatment in stable COPD abstract. / Disse B. [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. - Vol. 159. - P. 524.

236. The prevalence of COPD : using smoking rates to estimate disease frequency in the general population / P. Stana, E. Lydick et al.. // Chest. - 2000. - Vol. 117. - P. 354 -359.

237. The spyrometric efficacy of once-daily dosing with tiotropium in stable COPD: a 13-week multicentr trial. The US Tiotropium Study Group / Casaburi R. et al.. // Chest. - 2000.-Vol. 118.-P. 1294-1302.

238. Timens, W. Extracellular matrix and inflammation : a role for fibroblast-mediated defective tissue repair in the pathogenesis of emphysema? / W. Timens, W. Coers, J. F. M. van Straaten // Eur. Respir. Rev. - 1997. - Vol. 7. - P. 119-123.

239. Tiotropium Sleep Study in COPD Investigators. Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPD / W.T. McNicholas et al.. // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 23. - P. 825-831.

240. Tiotropium (TIO) ! improved quality of life compared with ipratropium (IB) in patients with COPD abstract. / Van Noord J. [et al.] // Eur. Respir. J. - 2000. - Vol. 16. - -54 s.

241. Wanner, A. The ideal bronchodilator / A. Wanner // Arch. Intern. Med. - 1979. - Vol. 139.-P. 399-400.

242. World Health Organization. World health report 2000. Health systems: improving performance. Annex table 3. Available at : http://www.who.int/whr/2000/index.htm. Accessed January 11, 2002.