Клинико-анатомическое обоснование трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования у больных с портальной гипертензией цирротического генеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Дмитриев, Андрей Владимирович

• Дмитриев, Андрей Владимирович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Дмитриев, Андрей Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Портальная гипертензия цирротического генеза. Определение. Классификация. Осложнения

1.2. Методы диагностики и лечения портальной гипертензии и ее осложнений

1.3. Клинико-анатомические особенности системы воротной вены при портальной гипертензии цирротического генеза

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика собственного анатомического материала и методов исследования

2.2. Характеристика клинических групп

2.3. Методы исследования

2.4. Этапы операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (Т1Р8/ТИПС)

Глава 3. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАЦИИ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТО-СИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

3.1. Особенности внутрипеченочной ангиоархитектоники в норме

3.2. Особенности внутрипеченочной ангиоархитектоники при портальной гипертензии цирротического генеза

3.3. Формирование внутрипеченочного порто-системного канала заданного направления, как ключевого этапа операции ТГРБ/ТИПС

Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

4.1. Общая характеристика клинических наблюдений

4.2. Результаты объективных и инструментальных методов исследований

4.3. Оценка степени риска операции Tips/Типе

4.4. Послеоперационный период и реабилитация больных обеих клинических групп

Глава 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО

ГЕНЕЗА

5.1. Результаты хирургического лечения больных оперированных по общепринятой методике ПРБ/ТИПС (I группа клинических наблюдений)

5.2. Результаты хирургического лечения больных II клинической группы с использованием разработанной методики операции ПРБ/ТИПС

5.3. Сравнительный анализ результатов лечения I и II групп клинических наблюдений

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-анатомическое обоснование трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования у больных с портальной гипертензией цирротического генеза»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее со значительным нарушением функции печени и тяжелыми осложнениями, важнейшим из которых является портальная гипертензия (ПГ) с ее жизнеугрожающими последствиями [9,37,87]. По данным ВОЗ, смертность от ЦП в Европе за последние 20 лет значительно возросла и достигла 10 на 100000 в Болгарии, Финляндии, Нидерландах, Норвегии и Англии [96]. В США за последние 15 лет смертность от ЦП и его осложнений увеличилась больше, чем от какого-либо другого заболевания, составляет 14,8 на 100000 и имеет стойкую тенденцию к росту в последние годы [2]. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти у лиц в возрасте 35-64 лет [12].

ПГ — один из ведущих синдромов, характерных для ЦП [38]. Наиболее опасным проявлением ПГ является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, главным источником которого служат варикозно расширенные вены (ВРВ) пищевода и желудка [5,7,112]. Смертность от первого же эпизода пищеводного кровотечения достигает 50-60% [67,107]. В течение первого года у 90% пациентов возникают повторные кровотечения [70,163].

В диагностике ПГ основное место отводится тем исследованиям, с помощью которых можно получить наибольшую информацию о состоянии портального русла, печеночных вен, характере кровотока и его направлении, о наличии портокавальных шунтов [73]. Визуализацию ветвей воротной вены (ВВ) осуществляют с помощью УЗИ с допплеровским эффектом, спленопортографии, селективной мезентерикографии в фазе возвратной мезентерико-портографии, чрескожной транспеченочной катетеризации портальных вен [42,60,66]. Давление в портальных венах измеряют путем определения внутриселезеночного давления или при катетеризации печеночных вен и воротной вены. Важным показателем при этом является градиент печеночного венозного давления (ГПВД) [48]. Определенное значение

придается фиброэзофагогастродуоденоскопии, с помощью которой удается выявить не только ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка, но и прогнозировать возможность развития кровотечения из этих вен [9,19,59,75,102].

Кровотечение из ВРВ пищевода - основное клинически значимое и опасное осложнение ГТГ [6,80]. Остановка кровотечения представляет собой сложную задачу, решение которой требует применение комплексных экстренных мероприятий [101,103,145].

На сегодняшний день в отечественной, иностранной научной и патентной литературе описано множество способов лечения ПГ, остановки и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка.

Исход лечения ПГ зависит от выбора лечебной тактики. В течение многих лет наиболее эффективным методом лечения ПГ, осложненной кровотечением из ВРВ пищевода и желудка, являлись различные варианты внеорганных портосистемных анастомозов (портокавальные, спленоренальные, мезентерико-кавальные шунты) [15,18,20,27,29,148]. Но, несмотря на эффективное снижение давления в ВВ, такие операции сопряжены с высоким риском развития осложнений и смерти пациента [55]. На сегодняшний день основная роль в коррекции ПГ и ее осложнений отводится такому миниинвазивному вмешательству, как трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС) [35,136,138]. TIPS - общепринятая в мировой литературе аббревиатура. При этом в России данное вмешательство применяется пока лишь в немногочисленных столичных клиниках, а число публикаций о собственных результатах исчисляется буквально единицами [16,35,77,100]. TIPS/ТИПС, эффективно снижая давление в воротной системе, предупреждает развитие рецидивов кровотечений, способствует редукции асцита и синдрома гиперспленизма [151,155,162].

Несмотря на накопленный в мировой хирургии ПГ опыт операции TIPS/ТИПС, дискутабельными остаются вопросы технического совершенствования этого метода путем индивидуализации клинико-

анатомического обоснования на основе изучения рентген-анатомической картины внутрипеченочной ангиоархитектоники и использования более совершенного инструментария [169,176].

Представляется также весьма актуальным провести детальное изучение клинико-анатомических параметров применения процедуры 'ПРБ/ТИПС для улучшения результатов лечения больных с ПГ цирротического генеза. В доступной литературе мы не встретили исследований, касающихся комплексной оценки вариантов строения ВВ и печеночных вен в аспекте предстоящего внутрипеченочного порто-системного вмешательства. В связи с чем представляется важным изучение анатомии и разработка высокотехнологичного инструментария, позволяющего минимизировать вероятность ятрогенных осложнений и технически упростить методику ИРБ/ТИПС. Кроме того, нуждается в дальнейшей доработке интерпретация некоторых методов предоперационной диагностики, в частности, компьютерной спленопортографии, селективной каваграфии,

мезентерикопортографии, топографо-анатомических параметров

взаимоотношений внутрипеченочных порций ВВ и печеночных вен, послеоперационного контроля функционирования внутрипеченочного шунта, что позволит определить параметры предстоящего вмешательства и сделать его более эффективным. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Диссертация выполнена в соответствии с планом КИР ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Цель работы — улучшить результаты лечения больных с осложненными формами ПГ внутрипеченочного типа путем разработки оптимальной техники операции Т1Р8/ТРШС с учетом индивидуальных анатомо-клинических особенностей системы ВВ и ее взаимоотношений с печеночными венами.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить в анатомическом исследовании на трупах людей варианты ангиоархитектоники ВВ и левой желудочной вены (ЛЖВ) в норме и при ЦП.

2. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения внутрипеченочных ветвей ВВ и печеночных вен в аспекте предстоящего создания внутрипеченочного порто-системного канала на трупах людей и в клинических условиях у пациентов с ЦП.

3. Определить клинико-анатомические критерии для проведения операции Т1Р8/ТИПС у пациентов различных типов телосложения.

4. Разработать устройство для создания внутрипеченочного порто-системного канала заданного направления.

5. Внедрить в клиническую практику полученные результаты Т1Р8/ТИПС у больных с ПГ цирротического генеза для повышения эффективности операции и снижения количества и тяжести послеоперационных осложнений.

Научная новизна работы

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые обоснованы технические аспекты выполнения операции Т1Р8/ТИПС на основе изучения клинико-анатомических параметров ВВ и ее взаимоотношений с печеночными венами при цирротическом поражении печени.

Доказано отсутствие взаимосвязи метрических показателей внутрипеченочных сосудов при циррозах в зависимости от соматотипа. Показатели длины и диаметра сосудов достоверно различаются лишь в зависимости от типа ЦП (атрофический, либо гипертрофический).

Предложено устройство для создания порто-системного канала, имеющего заданное хирургом направление в паренхиме печени, последующее стентирование которого позволяет добиться наилучших гемодинамических характеристик, в зависимости от индивидуальной анатомии внутрипеченочной венозной сети (Патент РФ на полезную модель № 129378).

Новым является анатомо-клиническое обоснование эмболизации ЛЖВ через созданный в процессе выполнения процедуры Т1РБ/ТИПС

внутрипеченочный порто-системный канал с целью снижения риска рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка.

Впервые разработаны критерии прогнозирования эффективности выполнения операции Т1Р8/ТИПС (Патент РФ № 2492479. «Способ оценки риска трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирующего хирургического вмешательства у больных с портальной гипертензией цирротического генеза»).

Практическая значимость работы

Анатомически обоснованы технические аспекты выполнения операции Т1Р8/ТИПС в каждом индивидуальном случае в зависимости от типа телосложения и выраженности цирротического процесса.

Разработано и внедрено техническое устройство для чрезъяремной пункции печени, позволяющее создавать порто-системный канал заданного направления, учитывая индивидуальные топографо-анатомические взаимоотношения шунтируемых сосудов.

Разработана комплексная шкала оценки тяжести патологического процесса у больных с портальной гипертензией цирротического генеза, позволяющая уточнить показания к оперативному лечению и прогнозировать исход операции Т1Р8/ТИПС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Топографо-анатомические особенности ВВ зависят от типов телосложения в норме, но при ЦП изменения ВВ не коррелируют с типом телосложения.

2. Топографо-анатомические взаимоотношения ВВ и правой печеночной вены позволяют создать внутрипеченочный порто-системный канал, который, будучи стентирован, обеспечивает длительную эффективную портальную декомпрессию у больных с ПГ цирротического генеза.

3. Использование специального инструментария (защищенного Патентом РФ) способствует созданию внутрипеченочного порто-системного шунта заданного хирургом направления, рассчитанного на основе анализа топографо-анатомических взаимоотношений воротной и правой печеночной вен, что обеспечивает оптимальные гемодинамические характеристики.

4. Селективная эмболизация ЛЖВ, выполненная транспеченочно через созданный в процессе процедуры Tips/Типе канал, является важным дополнением порто-системного вмешательства, т.к. способствует снижению риска рецидива пищеводных кровотечений в случаях развившейся дисфункции шунта.

5. Операция TIPS/ТИПС является эффективным методом длительной портальной декомпрессии, который позволяет снизить ПГ у больных с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности, когда иные трансабдоминальные операции, могут оказаться для пациента непереносимыми.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференциях, Российских и международных конгрессах и съездах: XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011); Пленуме Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Геленджик, 2011); Пленуме правления Общества эндоскопических хирургов России (Ростов-на-Дону, 2012); II съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов (Геленджик, 2012); 66-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2012); III научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2012); 10-м Конгрессе Европейской гепато-панкреато-билиарной ассоциации (Е-АНРВА, Сербия, Белград, 2013); III съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013); V Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург,

2013); XVII съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов (Москва,

2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 31 научная печатная работа, из них 5 в рецензируемых изданиях, входящих в «Перечень изданий, рецензируемых ВАК», получено 2 Патента РФ на изобретение и полезную модель.

Внедрение в практику

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, ГБОУ ВПО ВолГМУ Минздрава России. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 191 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 78 рисунками, диаграммами, фотографиями. Библиографический указатель содержит 196 источников, включая 106 отечественных и 90 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Портальная гипертензия цирротического генеза. Определение. Классификация. Осложнения

Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое прогрессирующие заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией [37,87]. При ЦП возникают необратимые изменения печеночной ткани, являющиеся результатом длительного течения хронических заболеваний печени различной этиологии [39]. Основными морфологическими критериями ЦП служат некроз и апоптоз печеночных клеток, участки формирующегося фиброза и узлы регенераты, приводящие к изменению структуры печени [168,180]. Спектр клинических симптомов оказывается многообразным и включает как бессимптомные формы, так и формы заболевания, протекающие с тяжелым нарушением функции печени и жизнеугрожающими проявлениями, важнейшим из которых служит синдром портальной гипертензии (ПГ) с ее последствиями [39,47,99]. ЦП следует отличать от фиброза печени ее и Рубцовых изменений [119,161]. Смертность от ЦП в Европе, по данным ВОЗ, за последние 20 лет возросла и достигла 10 на 100000 в Болгарии, Финляндии, Нидерландах, Норвегии и Англии [96,118]. В США за последние 15 лет смертность от ЦП и его осложнений увеличилась больше, чем от какого-либо другого заболевания, а общая смертность от него определяется как 14,8 на 100000 [194]. В Японии смертность от ЦП составляет 13,6 на 100000. В экономически развитых странах данное заболевание входит в число шести основных причин смерти у лиц в возрасте 35-64 лет. В США ЦП по частоте занимает 4-е место среди причин смерти у лиц старше 40 лет, в Германии 10-е место среди населения в целом [180]. Смертность от цирротических болезней печени имеет стойкую тенденцию к росту в последние годы [178].

Среди этиологических факторов большинство специалистов [12,37,92,96,180] выделяют следующие причины: 1. Вирусы гепатитов (B,C,D); 2. Алкоголь; 3. Метаболические нарушения (наследственный гемахроматоз,

болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность al-антитрипсина, муковисцидоз, врожденные нарушения обмена углеводов); 4. Заболевания желчных путей (внепеченочная и внутрипеченочная обструкции желчных путей, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, холангиопатии у детей); 5. Нарушение венозного оттока крови из печени (синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостоточность); 6. Лекарства, токсины, химикаты; 7. Иммунные нарушения (аутоиммунные нарушения, болезнь «трансплантат против хозяина»); 7. Разные причины (инфекции, саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, еюноилеальное шунтирование при ожирении, криптогенный цирроз).

В 1978 году ВОЗ была принята морфологическая классификация, основанная на минимуме критериев, согласно которой стали выделить мелкоузловую (микронодулярную), крупноузловую (макронодулярную), неполную септальную и смешанную формы [85]. Основное требование современной классификации циррозов, изложенное в номенклатуре и диагностических критериях болезней печени и итоговых рекомендациях Международной рабочей группы, поддержанных Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994) - это включение этиологической составляющей.

Клиническая картина ЦП зависит от группы манифестных форм, которые можно разделить на: активные и неактивные формы ЦП; компенсированные и декомпенсированные формы ЦП [119,180]. В 1964 году Child и Turcotte создали шкалу для оценки степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности, применяемую к операционному пособию [123]. Авторы учитывали пять показателей, выбранных на основании клинического опыта: асцит, энцефалопатию, статус питания, уровень сывороточного билирубина и альбумина. По выраженности этих факторов пациентов разделили на три класса: А, В и С. Интерпретация строилась так: класс А — наилучший прогноз; класс В — умеренный; класс С- плохой прогноз выживаемости.

В 1973 г. Р1щ11 Я. е1 а1. [123] модифицировали описанную классификацию. Статус питания был заменен на протромбиновое время и каждой переменной величине присвоено цифровое значение от 1 до 3 баллов (Табл. 1).

Таблица 1

Классификация СЫШ-Тигсоие-Ри^!!

| Признаки | 1 БАЛЛ 2 БАЛЛА 3 БАЛЛА I

Асцит | нет легкий выраженный 1

Энцефалопатия 1 нет I и II ст. III и IV ст.

1 Сывороточный альбумин (г/л) { >35 28-35 <28

Сывороточный билирубин (мкм/л) <34 34-51 >51

при ПБЦ (мкм/л) 17-67 68-169 >170

Протромбиновый индекс | >70 40-70 <40

Класс А 5-6 баллов I

Класс В 7-9 баллов

Класс С 10-15 баллов 1

Характеристика каждого класса: класс А - низкий риск (компенсированный ЦП), класс В - средний риск (субкомпенсированный ЦП), класс С - высокий риск (декомпенсированный ЦП).

Используя показатели этой шкалы, устанавливается тяжесть хронической печеночной недостаточности, что является важным этапом в прогнозировании риска операционного вмешательства и выживаемости больных.

ПГ цирротического генеза — один из ведущих синдромов, характерных для ЦП. Выделяют пресинусоидальную, синусоидальную, постсинусоидальную формы ПГ [171,186]. Пресинусоидальная форма характеризуется нормальным или сниженным заклиненном печеночном венозном давлении (ЗПВД). Синусоидальная форма - это форма, при которой ЗПВД выше или равняется портальному давлению. Постсинусоидальная форма, при которой имеется обструкция кровотока на уровне печеночных вен, сердца; ЗПВД резко повышено, портальное давление существенно не изменено.

В круг патологических расстройств при ПГ вовлекается сосудистое русло всех органов брюшной полости [7]. При этом происходят существенные изменения не только в сосудистом русле органов пищеварительного тракта, но и в нервном аппарате тонкого и толстого кишечника [191]. В связи с этим патогенез ПГ целесообразно рассматривать без отрыва от природы свойственных ей осложнений. ПГ чаще всего проявляется пятью симптомами: острым пищеводно-желудочным кровотечением из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и кардии желудка, асцитом, порто-системной энцефалопатией, спонтанным бактериальным перитонитом, ГРС [68,74,134,178,181,187,192]. Наиболее опасное и нередко фатальное для больного осложнение - варикозные кровотечения [3,4,14].

Основные сосудистые коллекторы, в области которых чаще всего происходят такие геморрагии, располагаются в кардио-эзофагеальной зоне, а именно, в нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Именно здесь при ПГ формируется один из самых клинически значимых порто-кавальных анастомозов между корнями левой желудочной вены, непарной и полунепарной вен [23,49]. По результатам многих исследований величина портального давления в норме, как правило, не превышает 10 мм рт.ст. при портопеченочном градиенте давления около 7 мм рт.ст [16,21,25,81,144].

Другим осложнением ПГ является асцит, особенно напряженные его формы, когда пациент не способен выполнять повседневную физическую нагрузку и зачастую бывает прикован к постели. В патогенезе асцита принимают как местные, так и системные факторы [2,76]. К местным относятся повышение гидростатического давления в капиллярах брюшины, снижение онкотического давления вследствие гипоальбуминемии, несоответствие между количеством лимфы, вырабатываемой в печени и возможностями отводящих лимфатических капилляров [37,156,168]. При ПГ цирротического генеза лимфа выдавливается из синусоидов в пространство Диссе и при недостаточной пропускной способности отводящих лимфатических сосудов переходит непосредственно в брюшную полость [50,54,73]. Медикаментозная терапия

асцита сводится к применению различных схем диуретической терапии [69,114,164]. Однако в ситуациях, когда он приобретает рефрактерные формы, приходится неоднократно прибегать к выполнению лапароцентеза, который нередко приводит к декомпенсации основного заболевания [62,80,81,178].

Еще одним серьезным осложнением ЦП является спонтанный бактериальный перитонит (СБП), который представляет собой инфицирование асцитической жидкости при отсутствии установленного очага инфекции в брюшной полости. Основное место в патогенезе СБП занимает миграция кишечных бактерий через стенку кишечника в асцитическую жидкость [37]. Но, несмотря на наличие современной и эффективной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии смертность от СБП по данным разных авторов достигает 50-90% [40].

Гепаторенальный синдром (ГРС) — острая почечная недостаточность, которая развивается на фоне тяжелого хронического заболевания печени с ПГ [141]. В его патогенезе основную роль занимает выраженное снижение перфузии коркового вещества почек из-за почечной вазоконстрикции, обусловленной активацией различных вазоконстрикторных систем: ренин-ангиотензиновой и симпатической части вегетативной нервной системы, направленной на восстановление эффективного артериального кровотока [179]. Считается, что ГРС является экстремальным проявлением гиповолемии системного кровотока вследствие спланхнической вазодилатации [76,172]. Однако, несмотря на существующие лабораторные предикторы развития этого серьезного осложнения, зачастую не удается медикаментозно компенсировать состояние пациента даже в условиях палаты интенсивной терапии. Летальность при данном осложнении (ГРС I типа) достигает 80% [28].

Наиболее грозным осложнением для пациентов с ПГ является кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и кардиального отдела желудка [53,97,101]. Кровотечение склонно к рецидивам и сопровождается высокой летальностью [95,120]. Предложены многочисленные методы остановки кровотечений из ВРВ пищевода и кардиального отдела

желудка [8,24,31,132,133,139,143,147]. Но, несмотря на это, предупреждение и лечение пищеводно-желудочных кровотечений является одной из главных проблем при ПГ [32].

В развитии ВРВ пищевода и желудка принимают участие измененные портокавальные анастомозы, которые расширяются при ПГ [152]. Условием для возникновения кровотечений из варикозных вен пищевода является повышение давления в системе ВВ более 12 мм.рт.ст. Градиент запирательного давления в системе ВВ коррелирует с риском развития кровотечений [190]. При этом, однако, лишь у 20-30 % больных с выраженным ВРВ и увеличением давления выше указанного уровня в первые 2 года после выявления варикозных узлов наблюдаются геморрагии [175]. Факторами риска служат: нарушения функции печени, степень варикоза и наличие сопутствующего эзофагита [1]. Частота кровотечений зависит от тяжести сопутствующего эзофагита, который отмечен примерно у 56% умерших больных с портальной гипертензией [19].

Показатели летальности при первом же эпизоде кровотечении из ВРВ пищевода и желудка составляют от 20 до 50% [57]. Они зависят от массивности кровотечения и функционального состояния печени. При компенсированном ЦП летальность при первом кровотечении оценивают в пределах 15%, тогда как при декомпенсированном циррозе она возрастает до 70% [100,133].

Распространенность варикозных изменений и их локализация также влияют на показатели летальности. При сочетанной локализации варикозных вен в пищеводе и фундальном отделе желудка и при изолированных варикозных венах фундального отдела желудка частота летальных исходов (55% и 78% соответственно) превышает таковую при изолированной локализации варикозных вен в пищеводе [46]. Больные, благополучно перенесшие первый эпизод кровотечения, подвержены высокому риску возникновения повторных эпизодов геморрагии [36]. В течение 6 месяцев после первого кровотечения повторные возникают у 50% больных, на протяжении первого года — у 75%, а в течение 2 лет — почти у 100% пациентов [111].

Весьма удобна для практического пользования классификация ВРВ пищевода, предложенная Ерамишанцевым А.К. и соавт. (2006). Расширение вен до 3 мм соответствует 1-й степени, 3-5 мм — 2-й степени, 5 мм и более — третьей. Как указывают авторы, она позволяет прогнозировать риск развития кровотечения у большинства больных портальной гипертензией [32].

Одним из клинически значимых синдромов при ПГ является гиперспленизм, который возникает вследствие венозного стаза в системе ВВ, приводящего к возникновению спленомегалии [171]. Спленомегалия носит застойный характер [61,80]. При длительном застое в селезенке происходит гиперплазия и гипертрофия ретикуло-эндотелиальной системы и разрастание соединительной ткани [180]. Такая селезенка не полностью сокращается после устранения застоя, что не всегда приводит к редукции синдрома гиперспленизма после операций, направленных на портальную декомпрессию [30,38,56]. Отмечается уменьшение количества всех трех или отдельных типов клеток периферической крови [2]. Одним из основных осложнений является нарушение первичного звена свертываемости крови, что усугубляет коррекцию гемостаза при кровотечениях из ВРВ пищевода [61].

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является одним из постоянных осложнений ЦП [79]. Это потенциально обратимое нарушение функции мозга, возникающее в результате острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени и (или) порто-системного шунтирования крови, в результате формирования и функционирования естественных коллатералей [148]. В патогенезе имеют значение токсическая теория (основную роль токсинов играют аммиак и меркаптаны) и теория ложных нейротрансмиттеров (наблюдается повышенное поступление в мозг ароматических аминокислот) [90,117]. ПЭ встречается у 80% больных, страдающих ЦП, а также нередко осложняет послеоперационный период у больных, подвергшихся операциям порто-системного шунтирования [94,108]. В связи с этим вопросы диагностики, профилактики данного осложнения и тактики ведения пациентов с ПЭ в послеоперационном периоде являются весьма актуальными.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дмитриев, Андрей Владимирович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акилов Х.А., Хашимов Ш.Х., Девятов A.B. Роль отдельных факторов в патогенезе варикозного расширения вен пищевода и кровотечений из них у больных циррозом печени // Анналы хир. гепатол. 1998. — Т. 3, № 3.

— С. 130.

2. Алексеева О.П., Курышева М.А. Цирроз печени и его осложнения.

— Нижний Новгород: «НГМА», 2004. 96 с.

3. Ангелич Г.А., Морару В.А., Панич И.И. и др. Результаты эндоскопической фибринклеевой окклюзии варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени // Матер. I междун. конф. по торако-абдоминальной хирургии. — М., 2008. С. 161.

4. Андреев Т.Н., Турмаханов С.Т., Асадулаев Ш.М. и др. Принципы современной консервативной терапии пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2008. - №2. -С. 84-86.

5. Анисимов А.Ю., Кузнецов М.В. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. / Матер. XIII междунар. конгресса хирургов-гепатологов СНГ. 2005. - Т. 10, № 2. — С. 71.

6. Антоненко И.В., Зверев Я.Г, Гатаулин P.A. и др. Внепеченочный портальный блок как причина пищеводно-желудочных и кишечных кровотечений // Анналы хир. гепатол. / Матер. XIII междунар. конгресса хирургов-гепатологов СНГ. 2005. - Т. 10, № 2. - С. 71-72.

7. Бабенков Г.Д., Усов С.Н., Глазунов. В.К и др. Результаты лечения больных циррозом печени, осложненного кровотечением // Анналы хирургич. гепатологии. 2000, - Т. 5, - № 2. - С. 210.

8. Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Мандриков В.В. Выбор метода эндоскопического лечения варикозно-расширенных вен. // Тезисы докладов X Всероссийского съезда эндохирургов.—М., 2007.—С. 16-17.

9. Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Мандриков В.В. Выбор метода эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода // Матер, третьего междунар. конгресса. Москва, 2008. — С. 137.

10. Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Овчаров А.Н. Варианты эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода и кровотечений из них. // Материалы I Съезда хирургов ЮФО.— Ростов-на-Дону, 2007.—С. 104-105.

11. Беков Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека.// Сибирский медицинский журнал. 2010. - Т. 52, № 5 - С. 224

12. Бобров А.Н., Павлов А.И., Плюснин C.B. и др. Этиологический профиль циррозов печени с летальным исходом у стационарных больных // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. - Т. 16, №2. - С. 19-24.

13. Богораз H.A. О пересадке верхней брыжеечной вены в нижнюю полую вену при циррозе печени // Русск. врач 1913. - Т. 12. №2. - С.48

14. Бойко В.В., Криворучко И.А., Авдосьев Ю.В. и др. К вопросу о тактике лечения острых пищеводно-желудочных кровотечений у больных с синдромом портальной гипертензии // Анналы хир. гепатол. 2000. - Т. 5, №2,-С. 212.

15. Бойко В.В., Сушков C.B., Тарабан И. А., Авдосьев Ю.В., Криворотько И.В., Лазирский В.А. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода с использованием малоинвазивных технологий. // XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». — Уфа— 2010.—С.157-159.

16. Борисов А.Е., Рыжков В.К., Карев А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л. Эндоваскулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование // Хирургия. 2002. - №4. - С.34-37.

17. Бунак В.В. теоретические вопросы о физическом развитии и его типах у человека. М.: МГУ, 1965. Вып. 34. с. 7-57.

18. Васильченко М.И., Суханов А.И., Кошевой А.П., Лесовик B.C. Сочетанные операции при варикозном расширении вен пищевода и желудка. // Военно-медицинский журнал. 2009.— №5.—С.64-65.

19. Васнев О.С., Янова О.Б. Роль кислотно-пептического фактора в формировании воспалительных и эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода у больных циррозом печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. - №3. - С. 68-71.

20. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао A.B., Икрамов Р.З. Операции на печени. Руководство для хирургов. М.: Миклош. 2003. 156 с.

21. Волков A.B., Рынгач Г.М. Морфология венозного и лимфатического русла пищевода при портальной гипертензии (экспериментальное и патологоанатомическое исследование). // Сибирское медицинское обозрение. 2010.— №4.— С.49-52.

22. Гамидов А.Б. Роль непарной вены в патогенезе кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка у больных с декомпенсированным циррозом печени: Дис. ... канд. мед. наук / А.Б. Гамидов,Москва.—2008.—114 с.

23. Ганцев Ш.Х., Кулакеев O.K., Абдурахманов Б. А. и др. Миниинвазивные вмешательства в эрадикации варикозных вен пищевода // Матер, первой междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии. — Москва, 2008. С. 162.

24. Гарбузенко Д.В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка // Анналы хир. гепатол. 2007. — Т. 12, № 1. С. 96101.

25. Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Мармыш Г.Г., Могилевий Э.В. Профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. // XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». — Уфа—2010.—С. 161.

26. Горбунов Н.С., Николаев В.Г. Общая, частная и локальная конституция // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, науч. конф. - Красноярск, 2001. - С. 18-21.

27. Григорян P.C. Сочетанные операции для профилактики гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. — 23 с.

28. Гуляев В.А., Александрова И.В., Киселев В.В., Погребниченко И.В., Журавель C.B., Дорофеева E.H., Новрузбеков М.С., Чжао A.B. Гепаторенальный синдром и трансплантация печени. // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11, № 4. - С.82-89

29. Дундаров З.А. Оперативные методы профилактики и лечения кровотечений из ВРВПиЖ при циррозе печени // Анналы хир. гепатол. / Матер. XIII междунар. конгресса хирургов-гепатологов СНГ 2005. - Т. 10, №2.- С. 76.

30. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктол. 2001.-T.il, №4-С.75-77.

31. Ерамишанцев А.К., Григорян P.C., Лебезев В.М. Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагеальных кровотечений у больных с портальной гипертензией. //Хирургия. 2007.—№ 10.—С.15-18.

32. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика. Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11, №2. С.105-110

33. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Боур A.B. и др. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией // Анналы хир. гепатол. 1998. — Т. 3, № 2. - С. 33-38.

34. Затевахин И.И., Цициашвили М.Х., Шиповский В.Н. и др. Миниинвазивные методы лечения осложнений портальной гипертензии // Вестник хирургической гепатологии. 2009.— № 2.— С.4-11

35. Затевахин И.И., Шагинян А.К., Шиповский В.Н., Монахов Д.В. TIPS - Новый метод лечения осложнений портальной гипертензии. // Анналы хирургии. 2008.—№ 2.— С.43-46.

36. Ибадильдин А.С., Андреев Г.Н. Малоинвазивные методы гемостаза при кровотечении из вен пищевода // Анналы хир. гепатол. 2000. — Т. 5, № 2. -С. 229.

37. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей под ред. В.Т. Ивашкина.- 2-е изд.- М.: ООО «Издат. дом «М-вести», 2005.- 536с.

38. Ишенин Ю.М., Потапов А.В., Чесновский В.М., Рамазанов М.М., ЦхайВ.А. Хирургия цирроза печени. — Нижнекамск: 2005. - 173 с.

39. Ишенин Ю.М., Рамазанов М.М., Мугатаров И.Н., Цхай В.А., Лобанков В.М. Хирургия цирроза печени // Вестник хирургической гепатологии. 2008. - №4. - С.87

40. Журавель С.В. Острая печеночная недостаточность. Consilium Medicum: Гепатология. 2004 - Т.6, №6.

41. Кабанов М.В. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода у больных с портальной гипертензией: Дис.... канд. мед. наук / М.В. Кабанов, — Москва.—2004.—116 с.

42. Камалов Ю.Р. Абдоминальное ультразвуковое исследование при синдроме портальной гипертензии. М., 2004. — 48 с.

43. Капранов С.А., Хачатуров А.А., Бобров Б.Ю. и др. Влияние порто-кавальных анастомотозов на эффективность эндоваскулярных вмешательств при портальной гипертензии // Матер, третьего междунар. конгресса. — Москва, 2008. С. 96.

44. Караханов К.Я., Велиханова Д.М. Селективный дистальный спленоренальный шунт в лечении портальной гипертензии // Хирургия. 2000. -№ 7. - С. 60-66.

45. Кательницкий И.И., Хоронько Ю.В., Сапронова Н.Г. и др. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии: факторы риска и

предоперационная подготовка// Сердечно-сосудистые заболевания: Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2001. - Т.2, №6. - С. 90.

46. Кащенко В.А., Калинин Е.Ю., Ризаханов Д.М., Сенько В.В. Улучшение исходов заболевания и качества жизни больных с пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза в результате применения эндоскопических методов гемостаза. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2009.—№3.—С. 83-86.

47. Киценко Е.А., Заворотная Е.К. Результаты операции М.Д. Пациоры у больных циррозом печени и портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - №2. - С.80.

48. Козинец A.A. Оценка эффективности диагностических методов при циррозе печени: Автореф. дис.. канд. мед. наук. — СПб., 2001. 27 с.

49. Колесников JI.JI. Венозные образования пищеводно-желудочного перехода // Развитие, морфология и пластичность венозного русла в условиях нормы, патологии и эксперимента.—М.—1979.—С.24-25.

50. Комаров Ф.И., Подымова С.Д. Асцит // Клин, медицина. 1997. ч№4. - С.45-47.

51. Конн Г.О., Либертал М.М. Синдромы печеночной комы и лактулоза /Пер. с англ. Н.Г.Евсеева. М.: Медицина, 1983. - 516 с.

52. Корнетов H.A. Клиническая антропология — методологическая основа целостного подхода в медицине // Актуальные вопросы интегративной антропологии: сб. тр. республ. конф. - Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2001. - Т. 1.-С. 36-44.

53. Коробка В.Л., Данильчук О.Я., Шаповалов А.М. Метод профилактики и хирургического лечения рецидивных пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011.—№3. — С.118.

54. Котенко О.Г. Хирургическая коррекция нарушений лимфообращения в лечении асцита при циррозе печени // Актуальные вопросы

хирургического лечения синдрома портальной гипертензии. Мат-лы межд. конф. — СПб., 1999.-С. 48-49.

55. Котенко О.Г., Калита Н.Я., Дяченко В.В. Современные технологии в хирургии цирроза печени / Портальная гипертензия // Анналы хир. гепатол. 2000. - Т. 5, № 2. - С. 236-237.

56. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Алентьев С.А. Портокавальное шунтирование в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии.// Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13. №4. - С.76.

57. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Смородский A.B., Белевич B.JI. Эффективность эндоскопического лигирования в лечении и профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени. // Эндоскопическая хирургия. 2010.— № 5.—С.25-30.

58. Котив Б.Н., Чалый А. Н., Кочетков A.B., Филин A.B. Эндоскопическая склеротерапия и лигирование варикозных вен при пищеводно-желудочных кровотечениях // Анналы хир. гепатол. 2000. — Т. 5, № 2. С. 237-238.

59. Кошевой А.П., Чирков Д.Н. Проблема эффективности эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода (обзор литературы). // I Российский конгресс с международным участием «Неотложная эндоскопия». — Москва— 2012.— С. 16.

60. Кудрявцева A.B., Котив Б.Н., Онницев И.Е., Дзидзава И.И., Кашкин Д.П., Смородский A.B. Параметры портопеченочной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. // Медицинская визуализация. 2009.—№4.—С.90-97.

61. Лазуткин М.В. Хирургическая коррекция гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2006.-21 с.

62. Лебезев В.М., Мусин P.A. Хирургическое лечение диуретикорезистентного асцита у больных с портальной гипертензией /

Хирургия портальной гипертензии // Матер, первой междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии. Москва, 2008. — С. 180.

63. Лесовик B.C., Васильченко М.И., Кулюшина Е.А. Применение лучевых методов диагностики у пациентов с заболеваниями печени. // XIX международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». — Иркутск—2012.— С.16-17.

64. Логачева Г.С., Щедрин A.C. Морфофункциональные особенности организма мужчин различных соматотипов // Новости спорт, и мед. антропол. -1991. - Вып. 3.- С. 52.

65. Лыткин М.И., Зубарев П.Н., Калашников С.А. Идиопатическая портальная гипертензия.//Вестн. хирургии. 2001. — С. 101-105.

66. Маев И.В. Допплерсонографическое изменение кровотока в системе воротной вены при портальной гипертензии / И.В. Маев, Л.П. Воробьев // Клинич. медицина. 1992. - № 1.-С. 41-13.

67. Макаров В.И., Перерва О.В., Таранков A.C., Стегний К.В., Юдин C.B., Агапов М.Ю., Букарев A.B. Эффективность различных методов эндогемостаза при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. // XIX международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные, проблемы хирургической гепатологии». — Иркутск—2012.— С.17-18.

68. Маммаев С.Н., Каримова A.M. Гепаторенальный синдром 1-го и 2-го типа: современное состояние проблемы. // РЖГГК. 2008.- №6. - С.4-13

69. Мансуров Х.Х., Дустов А.Д., Николаева О.С. Клиническая оценка электролитного обмена и ренин-альдостероновой системы у больных циррозом печени с асцитом // Терапевт, архив. 1989. - №11. - С. 54-57.

70. Маргиани З.Ш. Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных с портальной гипертензией (диагностика, профилактика, лечение): Автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 2006. - 26с.

71. Мельников А.В. К хирургической анатомии внутрипеченочных сосудов и желчных путей. // Вестник хирургии и пограничных областей. 1926. -Т.6.-С. 17-18

72. Мельников А.В. Об экстраорганных и интраорганных коллатералях. // Вестник хирургии и пограничных областей. 1922. - Т.2. — С. 373-378.

73. Митьков, В.В. Оценка портального кровотока при циррозе печени / В.В. Митьков, М.Д. Митькова // Ультразвуковая диагностика. 2000. — № 4. -С. 10-17.

74. Михин С.В. Синдром портально-лимфатической гипертензии (диагностика, лечение, прогноз): Дис. ... д-ра мед. наук / С.В. Михин, Волгоград.—2008.—290 с.

75. Мишин И.В. Эндоскопическое лигирование в профилактике рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода / Портальная гипертензия // Анналы хир. гепатол. 2000. — Т. 5, № 2. - С. 243

76. Моргунов Г.А., Стрельцова Г.П., Прохоров М.Ю. Регионарные и общие нарушения кровообращения при портальной гипертензии. Новосибирск: Наука, 1987,- 187 с.

77. Мухамедьянов И.Ф., Нартайлаков М.А., Шаймуратов И.Х., Нуриахметов P.P. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование как новый метод в лечении портальной гипертензии. // Материалы III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине». СТМ 2010. - 1(2). - С.79-83

78. Надеин А.П. Коллатерали портальной системы с сравнительно-анатомической точки зрения / Надеин А.П., Крымгольц М.Л. // Казанский медицинский журнал. 1926. - Т. 22, №3 - С. 263-267

79. Надинская М.Ю. Лечение печеночной энцефалопатии у больных циррозом с позиции доказательной медицины: Мифы и реальность // Consilium medicum.— 2006.— Т. 8, № 1

80. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов A.B. Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.С 13

81. Назыров Ф.Г., Хорошаев В.А., Девятов A.B., Вахидов A.B. Особенности портально-лимфатической гипертензии и хирургическое лечение больных циррозом печени с резистентным асцитом // Вестн. хирургии. 1989. -Т. 142, №2,- С. 104-106.

82. Николаев В.Г. Методические подходы в современной клинической антропологии // Biomedical and Biosocial Anthropology. 2007. - № 9. - С. 1-3.

83. Николаев В.Г., Николаева H.H., Синдеева JI.B. Антропологическое обследование в клинической практике. — Красноярск, 2007. — 171 с.

84. Ниязметов А.Н., Якубова Ф.У. Эндоскопическое слерозирование варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии // Анналы хир. гепатол. / Матер. XIII междунар. конгресса хирургов-гепатологов СНГ 2005.-Т. 10, №2.-С. 84.

85. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. 2-е изд., доп. Ташкент: Медицина. 1984.- 319с

86. Подачин П.В., Куницын Н.В., Чубченко C.B. и др. Трехпросветный пищеводный зонд-обтуратор Сенгстакена — Блэкмора // Инфекции в хирургии. 2008. - Т. 6, № 4. - С. 57-60.

87. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей . 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство «Медицина». 2005. - 768 с.

88. Прунджан A.JL, Гробова Т.М. Сравнительный анализ межгрупповой изменчивости некоторых антропоме-трических признаков в мужской и женской группах // Вопросы антропологии 1984. вып. 74. с. 76-82.

89. Пузакова О.Ю., Бедин В.В., Чуркин М.В. и др. Эндоскопическая склеротерапия как метод профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен // Анналы хир. гепатол. / Матер. XIII междунар. конгресса хирургов-гепатологов СНГ 2005. - Т. 10, № 2. - С. 86.

90. Радченко В.Г. Печеночная энцефалопатия и дисбиоз толстой кишки: возможные подходы к коррекции : усовершенств. мед. технология : [метод, рек.] / [разраб.В. Г. Радченко и др.]. - Санкт-Петербург, 2011. - 52 с.

91. Рыжков В.К., Карев A.B., Борисов А.Е., Петрова С.Н. Внутрипеченочный портокавальный шунт в лечении портальной гипертензии при циррозе печени // Вест. хир. 2007. Т. 166. № 4. С. 11-15

92. Сулима Д.Л. Печеночная недостаточность при хронических вирусных гепатитах: клиника, диагностика, прогноз и тактика лечения: Автореф. дис.. д-ра мед. наук. — СПб., 2008. 43 с.

93. Татьянченко В.К. Патент РФ № 2271740 Российской Федерации. Способ исследования фасций и клетчаточных пространств/ - № 2271740; заявл. 25.02.2004; опубл. 20.03.2006, Бюл. №2.

94. Теляшов А.Д. Диагностика, профилактика и лечение энцефалопатии при хирургической коррекции портальной гипертензии: Автореф. дис. . к-та мед. наук. СПб., 2001. - 22 с.

95. Турениязов М.Ш. Анализ результатов лечения больных с пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза // Вестник Новгородского Государственного университета. 2000. - № 14. - С. 25.

96. Хазанов А.И. Современные проблемы вирусных и алкогольных заболеваний печени // Клиническая медицина. 2002, - №3. - С. 14-18.

97. Хоронько Ю.В., Черкасов М.Ф., Поляк М.И., Косовцев Е.В., Хоронько Е.Ю., Дмитриев A.B. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование: роль и место в комплексе мероприятий при лечении пищеводно-желудочных кровотечений цирротического генеза. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. - №3. - С.33-38.

98. Хрисанфова E.H., Перевозчиков И.В. Антропология. — М.: Изд-во МГУ, Наука, 2005. - 400 с.

99. Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Портальная гипертензия. М., 1974.-С. 95.

100. Черкасов М.Ф., Хоронько Ю.В., Поляк М.И. и др. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС) при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода // Матер, третьего междунар. конгресса. Москва, 2008. - С. 97-98.

101. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Мелкумов А.Б., Манукьян В.Г., Варикозное расширение вен желудка у больных с портальной гипертензией: диагностика и лечение. // Анналы хирургической гепатологии. 2010— Т. 15, №3. — С. 84-94.

102. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семенова Т.С. Современный подход к проблеме эндоскопической диагностики и лечения варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. // I Российский конгресс с международным участием «Неотложная эндоскопия». — Москва—2012.—С.29.

103. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семенова Т.С., Цаава Д.В., Белов Д.Ю. Особенности диагностики и эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной формой портальной гипертензии. // XIX международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». — Иркутск—2012.— С.30.

104. Шиповский В.Н. Техника операции ТИПС. Практическое руководство.— М.: Издатель И.В. Балабанов, 2010.—88 с.

105. Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Саакян А.М., Монахов Д.В., Хуан Ч., Нечаев А.И. Повторные эндоваскулярные вмешательства после трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS) // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. - Т. 16. №2. - С.37-40

106. Экк Н.В. К вопросу о перевязке воротной вены // Военно-медицинский журнал 1877. - №1. - С.130.

107. Abraldes J.G., Dell'Era A., Bosch J. Medical management of variceal bleeding in patients with cirrhosis. // Can J Gastroenterol. 2004; 18(2): 109-113

108. Al Sibae M.R., McGuire B.M. Current trends in the treatment of hepatic encephalopathy. // Therapeutics and Clinical Risk Management. 2009. — Vol.5. — P. 617-626.

109. Artiko V., Obradovic V., Petrovic M., Perisic M., Stojkovic M., Sobic-Saranovic D., Mikic A., Vlajkovic M., Milovanovic J., Vuksanovic L. Hepatic radionuclide angiography and Doppler ultrasonography in the detection and assessment of vascular disturbances in the portal system. // Hepatogastroenterology. -2007 Apr-May. - Vol. 54, №75. - P. 892-897

110. Atasoy C., Ozyurek E. Prevalence and types of main and right portal vein branching variations on MDCT. // AJR Am J Roentgenol. - 2006. - Vol. 187. -P. 676-681

111. Ayoub W.S., Nguyen M.H. // Combination of pharmacologic and endoscopic therapy for the secondary prevention of esophageal variceal bleeding. // Gastrointest. Endose.—2009,—Vol.70, №4,—P.665-667.

112. Bassene M.L., Diouf M.L., Dia D., Mbengue M., Halim A., Diallo S., Thioubou M.A., Cisse M.M. / Esophageal variceal band ligation in Dakar, Senegal. // Med. Sante Trop. —2012.—Vol.22, №2.—P. 166-169.

113. Blakemore A.H., Lord J.W. Jr. The technic of using vitalium tubes in establishing portacaval shunts for portal hypertension. Ann Surg, 1945. — Vol.122. — P. 476-488

114. Bosch J., Feu F., Garcia-Pagan J.C. Measurement of azygos blood flow. In: Okuda K, Benhamou JP, eds. Portal hypertension. Tokyo, Japan: Springer— Verlag.— 1991.—P .139-150.

115. Boyer T.D., Haskal Z.J. The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in the Management of Portal Hypertension. // Hepatology. -2005.- Vol. 41, №2. -P.l-15

116. Burrought A.K., Vangeli M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy: randomized trials for secondary prophylaxis of variceal bleeding: an updated meta-analysis. // Scand J Gastroenterol. — 2002. — Vol.37, №3.-P. 249-252.

117. Butterworth R.F. Pathogenesis of hepatic encephalopathy: new insights from neuroimaging and molecular studies // Journal of Hepatology. — 2003. — Vol. 39.-P. 278-285

118. Cancela E., Ministro P., Peixoto P., Sadio A., Castanheira A., Silva A., Caldas A. Concomitant life threatening lesions in a cirrhotic patient: the value of endoscopic treatment. // Rev. Esp. Enferm. Dig.— 2010.—Vol. 102,№10.—P.617-618.

119. Cardenas A., Gines P., Uriz J. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: Incidence, clinical course, predictive factors, and short term prognosis. // Hepatology. - 2001. - Vol. 34. - P.671-676

120. Cat T.B., Liu-DeRyke X. Medical management of variceal hemorrhage. // Crit Care Nurs Clin North Am. - 2010 Sep. - Vol. 22, №3. - P. 381-393

121. Cejna M., Peek-Radosavijevic M., Thuruher S., et al. Creation of transjuguiar intrahepatic portosystemic snunts with stent-grafts: initial experience with a polytetrafluoroethylenecovered nitinol endoprosthesis // Radiology. - 2001. — Vol. 221, №2. - P.437-446.

122. Chikamori F., Kuniyoshi N., Kawashima T., Shibuya S., Takase Y. Combination treatment of partial splenic embolization, endoscopic embolization and transjuguiar retrograde obliteration for complicated gastroesophageal varices. // Hepatogastroenterology. - 2004. - Vol. 51. - P. 1506-1509

123. Child C.G., Turcoutte Y.G. Surgery and portal hypertension //Liver and Portal Hypertension. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1964. - Vol.1. - P.45-48

124. Colapinto R.F., Stronell R.D., Birch S.J. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Gruntzig balloon catheter // Can Med Assoc J. - 1982. — Vol. 126. - P.267-268

125. Coldwell DM, Ring EJ, Rees CHR, et al. Multicenter investigation of the role of transjuguiar intrahepatic portosystemic shunt in management of portal hypertension. // Radiology. - 1995. - Vol. 196. - P. 335-340.

126. Concha P.M., Mertz K.V. Perioperative risk among patients with cirrhosis. // Rev Med Chil. - 2010 Sep. - Vol.138, №9. - P. 1165-1171

127. Couinaud C. Le foie: etudes anatomiques et chirurgicales. // Masson, Paris, 1957.-P. 320

128. Couinaud C. Surgical Anatomy of the Liver Revisited. 2nd ed. // Paris, France: Couinaud, 1989. - P.l 15

129. Covey A.M., Brody L.A., Getrajman G.I., Sofocleous C.T. Incidence, Patterns, and Clinical Relevance of Variant Portal Vein Anatomy.// AJR. - 2004. Vol. 183.-P. 1055-1064

130. Cura M., Cura A., Suri R., El-Merhi F., Lopera J., Kroma G. Causes of TIPS Dysfunction. // AJR. - 2008. - Vol. 91. - P. 1751-1757

131. Darcy M. / Evaluation and management of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. // J. Roentgenol.—2012,—Vol.199, №4.—P.730-736.

132. D'Amico G., Pagliaro L., Pietrosi G., et al. Emergency sclerotherapy versus medical interventions for bleeding oesophageal varices in cirrhotic patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Oxford: Update Software, 2002, art.No CD002233

133. De la Pena J., Brullet E., Sanchez-Hernandez E., et al. Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal rebleeding: a multicenter trial. // Hepatology. - 2005. - Vol. 41. - P. 572-578

134. Eroglu Y., Birne W.J. Hepatic encephalopathy. // Emerg Med Clin North Am. - 2009 Aug. - Vol. 27, № 3. - P.401-414

135. Fasel J.H.D. Portal Venous Territories Within the Human Liver: An Anatomical Reappraisal. // Anat Rec. - 2008. - Vol. 291. - P.636-642

136. Ferguson J.W., Hayes P.C. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the prevention of rebleeding in oesophageal varices // Eur J Gastroenterol Hepatol. - 2006 Nov. - Vol. 18, № 11. - P. 1167-1171

137. Funakoshi N., Duny Y., Valats J.C., Segalas-Largey F., Flori N., Bismuth M., Daures J.P., Blanc P. / Meta-analysis: beta-blockers versus banding ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. // Ann. Hepatol. -2012.-Vol.il, №3.—P.369-383.

138. Garcia-Pagan J.C., Caca K., Bureau C., Laleman W., Appenrodt B., Luca A., Abraldes J.G., Nevens F., Vinel J.P., Mossner J., Bosch J. / Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. // Engl. J. Med. 2010.— Vol.362, №25.—P.2370-2379.

139. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis.// Hepatology. - 2007. - Vol.46. - P.922-938

140. Gazzera C, Righi D, Valle F, Ottobrelli A, Grosso M, Gandini G. Fifteen years' experience with transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) using bare stents: retrospective review of clinical and technical aspects. // Radiol Med. -2009 Feb. - Vol.114, №1. - P.83-94

141. Gines P., Guevara M., Arroyo V., Rodes J.Hepatorenal Syndrome. // Lancet. - 2003. - Vol.362. - P. 1819-1827

142. Glissonii F. Anatomia hepatis. London, 1659., P. 342

143. Gluud L.L., Langholz E., Krag A. / Meta-analysis: isosorbide-mononitrate alone or with either beta-blockers or endoscopic therapy for the management of oesophageal varices. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2010.—Vol.32, №7.—P.859-871.

144. Groszmann R.J., Wongcharatrawee S. The hepatic venous pressure gradient: Anything worth doing should be done right.// Hepatology 2004;39:280-283

145. Heller J., Sauerbruch T. Prevention of recurrent haemorrhage // Best Pract Res Clin Gastroenterol. - 2007. - Vol.21, №1. - P.43-53

146. Henderson J.M., Nagle A., Curtas S., Geisinger M., Barnes D. Surgical shunts and TIPS for variceal decompression in the 1990s // Surgery. - 2000 Oct. -Vol. 128, №4. — P.540-547

147. Henderson J.M., Boyer T.D., Kutner M.H., Galloway J.R., Rikkers L.F., Jeffers L.J., Abu-Elmagd K., Connor J. Distal splenorenal shunt versus transjugular

intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial // Gastroenterology. - 2006 May. - Vol.130, № 6. - P. 1643-1651

148. Hermann R.E., Henderson J.M., Vogt D.P., Mayes J.T., Geisinger M.A., Agnor C. Fifty Years of Surgery for Portal Hypertension at the Cleveland Clinic Foundation. Lessons and Prospects // Annals of Surgery. - 1995. — Vol. 221, №5. — P.459-468

149. Herrick F.C. A Contribution to the Technique of Making the Eck Fistula// J Exp Med, 1905. - Vol. 7. - P.751-758

150. Herrick F.C. An Experimental Study into the Cause of the Increased Portal Pressure in Portal Cirrhosis // J Exp Med, 1907 Jan 23. - Vol. 9, №1. - P. 93104

151. Hulek P., Kraina A. Current practice of TIPS.// Progresstick Hradek Kralove, Chech republic. - 2001.

152. Husova L., Husa P., Ovesna P. / The influence of some factors on presence of varices and variceal bleeding in liver cirrhosis patients. // Vnitr. Lek.— 2011.—Vol.57, №1.—P.61-71.

153. Hutchinson JM, Jennings JS, Jones RL. Long-acting somatostatin analogue therapy in obscure-overt gastrointestinal bleeding in noncirrhotic portal hypertension: a case report and literature review. // Eur J Gastroenterol Hepatol. -2010 Jun. - Vol. 22, №6io - P.754-758

154. Ioannou G., Doust J., Rockey D.C. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. // Aliment Pharmacol Ther. - 2003. - Vol.17. - P. 53-64

155. Kalva S.P., Salazar G.M., Walker T.G. / Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for acute variceal hemorrhage. // Tech. Vase. Interv. Radiol.— 2009.—Vol.12, №2.—P.92-101.

156. Kan Z., Madoff D.C. Liver Anatomy: Microcirculation of the Liver.// Seminars in Interventional Radiology. - 2008. - Vol. 25, №2. - P.77-85

157. Kerlan R.K. Jr., LaBerge J.M., Gordon R.L., Ring E.J. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts: Current Status // AJR. - 1995. - Vol. 164: - P. 1059-1066

158. Khuroo M.S., Khuroo N.S., Farahat K.L., et al. Metaanalysis: endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding // Aliment Pharmacol Ther. - 2005. - Vol. 21. - P.347-61

159. Kim JJ, Dasika NL, Yu E, Fontana RJ. Cirrhotic patients with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt undergoing major extrahepatic surgery. J Clin Gastroenterol. - 2009. - Vol.43, № 6 - P. 574-9

160. Koc Z., Oguzkurt L., Ulusan S. Portal vein variations: clinical implications and frequencies in routine abdominal multidetector CT. // Diagn Interv Radiol. - 2007. - Vol. 13. - P.75-80

161. Koo A, Liang IY, Cheng KK. Effect of the ligation of hepatic artery on the microcirculation in the cirrhotic liver in the rat. // Aust J Exp Biol Med Sci. -1976 Jun. - Vol. 54, №3. - P. 287-295

162. Krajina A., Hulek P., Fejfar T., Valek V. / Quality improvement guidelines for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS). // Cardiovasc. Intervent. Radiol.—2012.—Vol.35, №6,—P. 1295-1300

163. Kravetz D. Prevention of recurrent esophageal variceal hemorrhage: review and current recommendations. // J Clin Gastroenterol. - 2007 Nov-Dec. — Vol.41, №10, Suppl 3. — P. 5318-5322

164. Kuiper JJ, Boomsma F, van Buren H, de Man R, Danser AH, van den Meiracker AH. Components of the renin-angiotensin-aldosterone system in plasma and ascites in hepatic cirrhosis. // Eur J Clin Invest. - 2008 Dec. — Vol. 38, №12. — P.939-944

165. McCowan TC, Hummel MM, Schmucker T, Goertzen TC, Gulp WC, Habbe TG. Cardiac perforation and tamponade during transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement. // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2000. — Vol. 23. -P.298-300.

166. Mclndoe A.H. Vascular lesions of portal cirrhosis.// Arch.Path, 1928. — Vol.5. - P.23

167. Ochs A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt // Digestive Diseases. - 2005. - Vol.23, №1.- P.56-64

168. Oda M., Yokomori H., Han J.Y. Regulatory mechanisms of hepatic microcirculation. // Clin Hemorheol Microcirc. - 2003. - Vol.29. - P. 167-182

169. Orug T., Soonawalla Z.F., Tekin K., Olliff S.P., Buckels J.A., Mayer A.D. Role of surgical portosystemic shunts in the era of interventional radiology and liver transplantation // Br J Surg. - 2004 Jun - Vol. 91, №6. - P.769-73

170. Owen A.R., Stanley A.J., Vijayananthan A., Moss J.G. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) // Clin Radiol. - 2009 Jul. - Vol. 64, №7. -P. 664-774

171. Petruff C.A., Chopra S. Classification of portal hypertension. In Handbook of liver disease. Friedman L.S., Keeffe E.B. (eds). // Philadelphia, Churchill Livingstone. - 2004. - P. 264-265

172. Pomier-Layrargues G., Paquin S.C., Hassoun Z., Lafortune M., Tran A. Octreotide in hepatorenal syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study // Hepatology. - 2003. - Vol.38. - P. 238-243

173. Punamiya S J, Amarapurkar DN. Role of TIPS in Improving Survival of Patients with Decompensated Liver Disease.// Int J Hepatol. — 2011 Jul 2. -;2011:398291. Epub 2011

174. Richter G.M., Noeldge G., Palmaz J.C., Rôssle M. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS): results of a pilot study.// Cardiovasc Intervent Radiol. - 1990. - Vol.13. - P. 200-207

175. Rikkers L.F. The changing spectrum of treatment for variceal bleeding // Ann Surg. - 1998 Oct. - Vol. 228, №4. - P.536-546

176. Rôsch J., Hanafee W., Snow H., Barenfus M., Gray R. Transjugular intrahepatic portacaval shunt: an experimental study // Am J Surg, 1971. - Vol.121. -P.588-592

177. Rôsch J., Uchida B.T., Putnam J.S., Buschman R.W., Law A.D., Hershey A.L. Experimental intrahepatic portacaval anastomosis: use of expandable Gianturco stents // Radiology. - 1987. - Vol. 162. - P. 481-485

178. Saab S., Nieto J.M., Ly D., et al. TIPS versus paracentesis for cirrhotic patients with refractory ascites. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, issue 3. // Oxford: Update Software, 2004, art. No CD004889

179. Salerno F., Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis.//Gut. - 2007. -Vol.56.-P. 1310-1318

180. Schuppan D., Afdhal N.H. Liver cirrhosis // Lancet. - 2008. - Vol. 371. -P. 838-851

181. Seo Y.S., Kim Y.H., Ahn S.H., et al. Clinical Features and Treatment Outcomes of Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients with Cirrhosis. // J Korean Med Sci. - 2008. - Vol. 23. - P. 635-643

182. Segall H. N. An experimental investigation of the blood and bile channels of the liver. // Surg. Gynecol. And obstetr., 1923. - Vol. 37. - P. 152-178.

183. Stiegmann GV. Combre T„ Sun J. A new endoscopic clastic band ligation device, //Gastrointcst Endosc. - 1986. - Vol.32. - P.230-233.

184. Sweet J.E. The Artificial Anastomosis Between the Portal Vein and the Vena Cava Inferior - Eck's Fistula // J Exp Med, 1905 Apr 25. - Vol. 7, №2 - P. 163-172

185. Talma S. Chirurgische Oeffnung neuer Seitenbahnen fur das Blut der Vena portae // Berliner klinische Wochenschrift,l898. - Vol. 35. - P.833-836

186. Tarzamni M.K., Somi M.S., Farhang S., Jalilvand M. Portal hemodynamics as predictors of high risk esophageal varices in cirrhotic patients. // World J Gastroenterol. - 2008 March 28. - Vol.14, №12. - P. 1898-1902

187. Tsokos M., Turk E.E. Esophageal variceal hemorrhage presenting as sudden death in outpatients. // Arch Pathol Lab Med. - 2002. - Vol.126. - P. 11971200

188. Vesalius A. De humani coiporic fabrica (1543). M. AH CCCP, 1954. -Vol. 2. №4.-P. 221

189. Vidal M.E. Presse Medical, 1903 Oct. - Vol. 2, №85. - P. 747

190. Villanueva C., Balanzô J. Variceal bleeding : pharmacological treatment and prophylactic strategies // Drugs. - 2008. - Vol.68, №16. - P. 2303-2324

191. Wachsberg R.H., Bahramipour P., Sofocleous C.T., Barone A. Hepatofugal flow in the portal venous system: pathophysiology, imaging findings, and diagnostic pitfalls.// Radiographics. - 2002 Jan-Feb - Vol.22, №1. - P. 123-140

192. Wang MT, Liu T, Ma XQ, He J. Prognostic factors associated with rebleeding in cirrhotic inpatients complicated with esophageal variceal bleeding// Chin Med J (Engl).-2011 May-Vol. 124, №10. - P.1493-1497

193. Warren W.D., Zeppa R., Fomon J.J. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt. //Ann Surg, 1967. - Vol. 166. - P. 437-455

194. Wettstein M., Luthen R., Cohnen M., von Wrisberg F., Modder U., Haussinger D. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt: indications and long-term outcome.// Zentralbl Chir. - 2005 Jun. - Vol. 130, №3. - P. 246-249

195. Zhang C.Q., Liu F.L., Liang B., Xu H.W., Xu L., Feng K., Liu Z.C. A modified percutaneous transhepatic varices embolization with 2-octyl cyanoacrylate in the treatment of bleeding esophageal varices.//J Clin Gastroenterol. - 2009 May-Jun. - Vol. 43, №5. - P.463-469

196. Zhu K.S., Meng X.C., Qian J.S., Pang P.F., Guan S.H., Li Z.R., Huang M.S., Jiang Z.B., He K.K., Shan H. Transportai variceal sclerotherapy with n-butyl-2-cyanoacrylate for gastric fundal varices.// Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. - 2008 Oct. - Vol.16, №10. - P.776-780