Прогнозирование и оптимизация исходов трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных с портальной гипертензией цирротического генеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Микрюков, Виталий Александрович

• Микрюков, Виталий Александрович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Микрюков, Виталий Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Цирроз печени, его осложнения и способы их коррекции на современном этапе развития хирургии

1.2. Современные возможности прогнозирования течения заболевания и исходов хирургических вмешательств у больных с осложненной портальной гипертензией цирротического генеза

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.3. Лабораторные и инструментальные методы

2.4. Характеристика статистических методов исследования

Глава 3. ОПЕРАЦИЯ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (Т1Р8/ТИПС) У БОЛЬНЫХ С ПИЩЕВОДНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА: УСТАНОВЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И

ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

3.1. Техника операции трансъюгулярного внутрипеченочного

портосистемного шунтирования (Т1Р8/ТИПС)

3.2. Пищеводно-желудочное кровотечение - ключевое показание к выполнению операции Т1Р8/ТИПС у больных с портальной гипертензией цирротического генеза

3.3. Периоперационное обеспечение процедуры Т1Р8/ТИПС у больных с осложненными формами портальной гипертензии при

циррозе печени

3.3.1. Лечебные мероприятия, предшествующие операции

TIPS/TPinC у больных с пищеводно-желудочными кровотечениями

при портальной гипертензии цирротического генеза

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В КОНТЕКСТЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ TIPS/ТИПС

4.1. Общий анализ выживаемости пациентов

4.2. Применение модели Child-Turcotte-Pugh для прогнозирования выживаемости пациентов после операции TIPS/ТИПС

4.3. Применение шкалы MELD для прогнозирования выживаемости пациентов после операции Т1РБ/ТИПС

4.4. Влияние пола на выживаемость пациентов с циррозом печени

после операции TIPS/ТИПС

4.5. Влияние возраста на выживаемость пациентов с ЦП после

операции TIPS/ТИПС

4.6. Влияние наличия вирусного гепатита на выживаемость

пациентов с ЦП после операции TIPS/ТИПС

4.7. Влияние выраженности некоторых клинических синдромов на выживаемость больных с ПГ цирротического гснсза после операции TIPS/ТИПС

4.7.1. Влияние наличия асцита на выживаемость пациентов после операции TIPS/ТИПС

4.7.2. Влияние стадии ПЭ на выживаемость пациентов после операции TIPS/ТИПС

4.7.3. Влияние наличия спленомегалии на выживаемость пациентов

после операции TIPS/ТИПС

4.7.4 Влияние показателей клинического анализа крови на выживаемость пациентов с ПГ цирротического генеза после операции TIPS/ТИПС

4.7.5. Влияние показателей биохимического анализа крови на выживаемость пациентов с ПГ цирротического генеза после операции

HPS/ТИПС

4.8. Обоснование выбора критериев при разработке

прогностической системы и методика расчета ее показателей

4.8.1. Анамнестические факторы, влияющие на выживаемость после операции TIPS/ТИПС у пациентов с ПГ цирротического генеза

4.9. Определение вклада параметров в итоговую выживаемость пациентов

4.10. Определение диапазонов присвоения баллов и присвоение

баллов признакам предикторам выживаемости

4.10.1. Определение диапазонов присвоения баллов и присвоение баллов по признаку Hb

4.10.2. Определение диапазонов и присвоение баллов по признаку «Билирубин»

4.10.3. Определение диапазонов и присвоение баллов по признаку «Калий»

4.10.4. Определение диапазонов и присвоение баллов по признаку «Креатинин»

4.11. Формирование прогностической системы выживаемости

пациентов

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЩЕПРИНЯТЫХ МЕТОДИК И РАЗРАБОТАННОЙ СИСТЕМЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ПГ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ TIPS/ТИПС

5.1. Прогностическая система Child-Turcotte-Pugh

5.2. Прогностическая система MELD

5.3. Сравнение эффективности систем прогнозирования СТР и

MELD

5.4. Сравнение разработанной системы прогнозирования с

системами прогнозирования MELD и Child-Turcotte-Pugh

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование и оптимизация исходов трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных с портальной гипертензией цирротического генеза»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

По данным Всемирной организации здравоохранения цирроз печени (ЦП) является причиной смерти почти миллиона человек в год, а в ближайшее десятилетие число пациентов, страдающих циррозом, увеличится более чем на 60% [1,5,28,29,41,43,52,57]. В справке Государственного статистического наблюдения за 2006 год ЦП входит в первые десять причин смерти, следуя непосредственно за раком желудка и толстой кишки. Частота их составляет 37, 44 и 38 человек на 1 тыс. населения, соответственно. ЦП и всегда сопутствующая ему портальная гипертензия (ПГ) чреваты развитием ряда жизнеугрожающих состояний, таких, как: варикозные пищеводно-желудочные кровотечения, гепаторенальный синдром, печеночная кома в исходе энцефалопатии [5,8,29,43,57].

Самым частым и грозным осложнением ПГ является кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. [4,7,34,111,118,225]. Ежегодно в России регистрируется более 25000 случаев пищеводно-желудочных геморрагий портального генеза. Летальность при первом же эпизоде кровотечения превышает 50% [12,18,28,38,66]. Если гемостаз достигается без применения эндоскопических и оперативных методов, рецидив в течение года развивается у 80-90% [9,28,44]. У 30% пациентов повторные кровотечения рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени [85,89]. В целом смертность у больных ЦП при пищеводно-желудочиых кровотечениях оценивается в 30-60% [111,147,188]. Средняя продолжительность жизни после первого пищеводно-желудочпого кровотечения составляет около 19 мес [122].

Поиск эффективных методов профилактики и лечения осложнений ПГ остается одним из актуальных вопросов в современной хирургической практике. При этом в решении проблемы все большее значение приобретают миниинвазивные хирургические вмешательства и, прежде всего,

эндоваскулярные. Одним из них является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt -TIPS/THnC) [24,62,69,152,184,210].

В настоящее время применение TIPS/THIIC широко изучается в ведущих клиниках мира как самостоятельное вмешательство, повышающее качество жизни больных с синдромом ПГ, и как этап подготовки к трансплантации печени, а также как высокоэффективная миниинвазивная операция при кровотечениях из ВРВ пищевода портального генеза.

К сегодняшнему дню количество больных, оперированных с использованием процедуры TIPS/ТИПС, приближается к двумстам тысячам человек, а результаты научных исследований, посвященных применению данной методики, публикуются в ведущих мировых журналах и их число с 1992 г. по наше время насчитывает несколько тысяч [24,35,47,152,154,165,184,210]. В России публикации, посвященные TIPS/ТИПС, немногочисленны [14,15,24,25,47,56,62,63,69], однако рост количества больных, оперированных в отечественных клиниках в последние годы, свидетельствует об укреплении позиций, занимаемых данным вмешательством в РФ.

Прогнозирование результатов хирургической коррекции ПГ, основанное на определении факторов риска для выживаемости пациентов, является весьма актуальной проблемой современной хирургии, которая нуждается в дальнейшей разработке. Вопрос прогнозирования длительности периода стабилизации печеночных функций после различных способов хирургического лечения актуален еще и потому, что от его результатов зависит определение очередности включения пациента в лист ожидания трансплантации печени и сроков её выполнения [106,107,112].

В последние годы предложен ряд клинических и биохимических параметров для более точного определения как ближайшего, так и долгосрочного прогноза у пациентов с ЦП.

Одной из прогностически эффективных систем, применяемых при хронических заболеваниях печени, является система Child-Turcotte-Pugh, более

известная, как шкала Child-Pugh [103], построенная на оценке результатов двух функциональных проб печени и характерных для ЦП клинических признаков. Оценочная система Child-Pugh в первую очередь позволяет интерпретировать состояние пациента в контексте хронической печеночной недостаточности, оценить степень ее компенсации или декомпенсации. Она выдержала испытание длительной клинической практикой и получила широкое распространение в мире.

Однако шкала Child-Pugh, которая до последнего времени рассматривалась как краеугольный камень в прогностической оценке пациентов с ЦП, не является «идеальной» и, по мнению многих специалистов, имеет свои недостатки. К последним относят субъективность клинических параметров (энцефалопатия, асцит) и ограничение распознавательных способностей [61,70,77,78,96].

С 2000 г. широко используемой системой оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени стала шкала MELD. MELD (Model for End-Stage Liver Disease - Модель для конечной стадии заболевания печени) была разработана с помощью регрессионного анализа и впервые применена в США в клиниках Мэйо в 2000 году для прогнозирования выживаемости больных ЦП [174]. По данным авторов чувствительность модели составила 77%, специфичность - 79%, позитивный прогностический уровень - 63%, негативный - 88%. В настоящее время количество баллов по шкале MELD является приоритетным оценочным фактором при определении неотложности трансплантации печени во многих странах [134,135,136,163].

Прогностическая оценка состояния больных ЦП с синдромом ПГ и их готовность в аспекте предстоящего порто-системного шунтирования является важным вопросом в практической деятельности хирургов-гепатологов. Рациональное планирование лечения с учетом факторов риска выживаемости позволяет выбирать оптимальный объем хирургической помощи [3,31]. Прогностическая система Child-Pugh, определяющая вероятность развития летального исхода, является важным компонентом оценки тяжести состояния пациентов с ЦП и текущей тактики лечения, но имеет ряд серьезных недостатков, таких, как субъективность отдельных параметров. Исследования, касающиеся

системы MELD в прогнозировании и оптимизации результатов оперативной коррекции ПГ, немногочисленны и противоречивы, что свидетельствует о необходимости их углубления с учетом специфики больных с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка и гепаторенальным синдромом, весьма актуальным представляется детальное изучение применяемых систем и разработка методик прогнозирования для оптимизации исходов операции TIPS/ТИПС у больных с синдромом ПГ цирротического генеза, осложненной пищеводно-желудочными геморрагиями. В дальнейшем изучении нуждается уточнение клинических и лабораторных параметров, наиболее полно и точно отражающих состояние пациента и переносимость планируемой хирургической операции. Детальной проработки требует интерпретация параметров, обладающих наибольшей ценностью в аспекте прогнозирования риска порто-системного вмешательства у больных, находящихся в суб- и декомпенсированных стадиях хронической печеночной недостаточности. Именно такие пациенты составляют преобладающую долю среди поступивших в хирургический стационар с жизне-угрожающими проявлениями портальной гипергензии цирротического генеза. Углубленный анализ изменений изучаемых параметров позволит создать систему прогнозирования риска планируемой операции TIPS/ТИПС, более совершенную по сравнению с существующими. Приведенные факты являются основанием для утверждения, что повышение качества прогнозирования исхода порто-системного шунтирующего вмешательства может способствовать снижению риска планируемой операции, уменьшению количества и тяжести послеоперационных осложнений, снижению летальности этой тяжелой категории больных. Стратификация пациентов в группы риска (низкого, умеренного, высокого) позволит планировать и проводить дифференцированную предоперациоипую подготовку, что будет способствовать снижению риска предстоящего вмешательства, что повысит эффективность операции портальной декомпрессии. Таким образом, вышеизложенные обстоятельства являются основанием для выполнения данного научного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с осложненными формами ПГ внутрипеченочного типа путем разработки эффективных способов прогнозирования исходов операции TIPS/ТИПС у больных с ПГ цирротического генеза, осложненной кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.

Задачи исследования

1. Выявить наиболее значимые для прогнозирования результатов портосистемных шунтирующих операций клинические факторы и биохимические показатели, а также установить их значимость и степень влияния на исходы операции TIPS/ТИПС у больных с ПГ цирротического генеза, осложненной кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.

2. Разработать способ прогнозирования исходов операции TIPS/ТИПС, учитывающий комплекс значимых факторов, влияющих на отдаленные результаты и показатели выживаемости после проведения портосистемного шунтирующего вмешательства.

3. В сравнительном аспекте проанализировать эффективность шкал MELD, Child-Pugh и разработанной системы при прогнозировании исходов операции TIPS/ТИПС у больных с ПГ цирротического генеза.

4. Стратифицировать пациентов, которым предполагается выполнение портосистемного шунтирующего вмешательства TIPS/ТИПС в группы риска, что позволит индивидуализировать комплекс лечебных мероприятий и проведение дифференцированной предоперационной подготовки.

5. Определить оптимальные условия для применения разработанного способа прогнозирования исходов операции TIPS/ТИПС в зависимости от особенностей течения, выраженности патологического процесса, наличия осложнений и вариантов планируемого порто-системного шунтирующего вмешательства.

Научная новизна работы

Диссертационная работа представляет собой клинические исследования на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые установлены наиболее значимые для прогнозирования исходов операции ПРБ/ТИПС клинические факторы и лабораторные показатели у больных с ПГ цирротического генеза.

Впервые на основании многофакторного статистического анализа выявлены и включены в математическую модель анамнестические и лабораторные значимые факторы, влияющие на отдаленные результаты операции ИРБ/ТИПС у больных с ПГ цирротического генсза.

Разработан способ оценки риска трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирующего вмешательства у больных с ПГ цирротического генеза (Патент РФ № 2492479), являющийся более точным прогностическим инструментом по сравнению с существующими методиками.

Впервые на основании разработанного способа оценки риска операции Т1Р8/ТИПС произведена стратификация пациентов, которым планируется данное портосистемное шунтирующее вмешательство, в группы риска В (низкий риск), С (средний риск) и Б (высокий риск), что позволило индивидуализировать проведение комплекса предоперационных мероприятий и снизить риск развития послеоперационных осложнений.

Доказано, что выживаемость больных с ПГ цирротического генеза, осложненной пищеводно-желудочной геморрагией, после проведения операции Т1Р8/ТИПС в значительной степени определяется выраженностью развивающейся печеночно-почечной недостаточности, что требует ее коррекции на этапах предоперационной подготовки и послеоперационного периода.

Новизной обладает разработанная нами конструкция и алгоритм применения инструмента для чрезъяремной пункции печени (Патент РФ на полезную модель №129378), использование которого позволяет оптимизировать технику выполнения операции Т1Р8/ТИПС созданием внутрипеченочного канала заданного хирургом направления.

Практическая значимость

На основании статистико-аналитического исследования и математического моделирования разработана система прогнозирования исходов операции TIPS/ТИПС, учитывающая комплекс значимых клинических и лабораторных данных у больных с портальной гипертензией цирротического генеза. Ее внедрение в клиническую практику позволяет прогнозировать исход, ближайшие и отдаленные результаты операции и уменьшить количество и тяжесть послеоперационных осложнений. Разработанная система прогнозирования риска предстоящей операции порто-системного шунтирования у больных с осложнениями портальной гипсртензии цирротического генеза позволила стратифицировать пациентов в группы риска В (низкий риск), С (средний риск) и D (высокий риск). Распределение пациентов по группам риска дает возможность индивидуализировать предоперационные лечебные мероприятия, выполнение которых при наличии у больного жизнеугрожающих осложнений портальной гипертензии снижает риск предстоящего хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существующие системы прогнозирования течения заболевания, рисков предстоящих операций и их исходов (такие, как Child-Turcotte-Pugh, MELD), обладает рядом достоинств, тем не менее, имеют недостатки, требующие их устранения. В особенности это касается прогнозирования исходов порто-системных шунтирующих операций у больных с жизнеугрожающими осложнениями портальной гипертензии цирротического генеза.

2. Прогнозирование исходов портосистсмных шунтирующих операций у пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка имеет особенности и отличается от такового у пациентов без жизнеугрожающих геморрагий и требует принимать во внимание специфический набор клииико-диагиостических факторов, влияющих на исход оперативного вмешательства и выживаемость пациентов.

3. Определение прогноза выживаемости зависит от длительности терапии диуретиками в анамнезе, количества эпизодов кровотечения в анамнезе, уровня билирубина в крови, уровня калия плазмы, уровня гемоглобина и уровня креатинина крови. Дифференцированный подход к отбору пациентов для операции TIPS/ТИПС, основанный на комплексной оценке ключевых прогностических факторов позволяет стратифицировать больных по группам риска и, исходя из этого, избирать наиболее рациональную схему предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

4. Стратификация больных портальной гипетензией по группам риска при помощи разработанной системы прогнозирования, включающей специфические клиникодиагностические факторы позволяет определить оптимальное время для проведения оперативного вмешательства и таким образом улучшить выживаемость пациентов и сократить летальность среди этой группы больных.

Внедрение результатов исследования и апробация работы

Основные положения работы и результаты исследований были доложены на конференциях, Российских и международных конгрессах и съездах: Пленуме правления Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (Геленджик, 2011); Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа «Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. Совершенствование оказания медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения» (Ростов-на-Дону, 2011); 18 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2012); II Съезде Российского Общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2012); Пленуме правления Общества эндоскопических хирургов России (Ростов-на-Дону, 2012); 10-м Конгрессе Европейской гепато-панкреато-билиариой ассоциации (Е-АНРВА, Сербия, Белград, 2013); Х-й юбилейной всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2013); III Съезде

хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013); XX Международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Донецк, 2013); XVII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2014).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 в рецензируемых научных журналах и изданиях для опубликования основных научных результатов диссертаций, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки российской Федерации. Получено 2 патента Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, иллюстрирована 76 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 237 источников, из них 69 отечественных и 168 зарубежных авторов.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Цирроз печени, его осложнения и способы их коррекции на современном этапе развития хирургии.

Цирроз печени (ЦП) - это хроническое прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание печени, с различной степенью выраженности признаков функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией (ПГ), которое является конечной стадией развития чаще всего неблагоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием затруднения оттока желчи или крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов. Оно характеризуется значительным уменьшением массы функционирующих гепатоцитов, резко выраженной фиброзирующей реакцией, перестройкой структуры паренхимы - цитоархитектоники дольки и сосудистой сети печени [1,29,41,57,208,235].

Этиологическими причинами ЦП являются чаще всего хроническая интоксикация алкоголем (по разным данным от 40-50 до 70-80%) и вирусные гепатиты В, С и Б , которые составляют до 30-40 % случаев поражения печени [57]. По официальным данным ВОЗ за 2008 год смертность от цирроза печени на территории Российской Федерации достигла показателя 30,7 на 100 тыс. населения, что в абсолютном выражении составляет более 43000 смертей. На текущий момент ЦП как причина легальности занимает 10-е место и входит в 6 ведущих причин смерти у лиц трудоспособного возраста 35-55 лет. Так же зафиксирован рост больничной летальности за период с 2005 по 2007 гг. с 20% до 30% [61].

Прогноз жизни пациентов с ЦП во многом зависит от развития его осложнений, среди которых наиболее часто встречаются следующие: [28,42]

• варикозное расширенние вен пищевода и желудка;

• асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости);

• гепаторенальный синдром;

• спленомегалия и гиперспленизм;

• печеночная энцефалопатия.

Ряд осложнений портальной гипертензии, развиваясь у пациента на фоне тяжелой фоновой соматической патологии, а именно, циррозе печени, могут принять жизнеугрожающий характер.

Так, варикозное расширение пищеводно-желудочных вен практически неизбежно ведет к кровотечению, и именно это осложнение признано наиболее грозным для пациентов с портальной гипертензией [66]. Асцит, со временем приобретающий рефрактерный к медикаментозным мероприятиям характер, является предиктором развития другого жизнеугрожающего осложнения -гепаторенального синдрома (ГРС I типа), летальность при котором достигает 80% [79,84,131]. Печеночная энцефалопатия, обусловленная повышением концентрации токсических продуктов, в первую очередь аммиака и меркаптанов в системном кровотоке вследствие функционирования предсуществующих порто-системных шунтов при ПГ, неуклонно прогрессирует и может достигнуть стадии комы.

Кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка является самым частым и наиболее грозным осложнением синдрома ПГ [5,16,20,71,111,118, 232].

Ежегодно в России регистрируется более 25000 случаев пищеводно-желудочного кровотечения портального генеза [28, 34].

Риск развития гастро-эзофагеальных геморрагий в течение первых двух лет после выявления варикозной трансформации подслизистых вен пищевода составляет 30%. Летальность при первом эпизоде кровотечения мало зависит от вида лечения и превышает 50%, а в случае развития рецидивного кровотечения после применения эндоскопического способа остановки геморрагии достигает 80% [12,18,28,40]. Если гемостаз достигается без применения эндоскопических и оперативных методов, рецидив геморрагии в течение года развивается у 50-70% больных, у 80-90% - при двухлетнем наблюдении [145,195]. У 30% пациентов повторные кровотечения рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени. В целом

смертность у больных ЦП при пищеводно-желудочных кровотечениях оценивается в 30-60% [12,18,28,85,89,147].

Средняя продолжительность жизни после первого пищеводно-желудочного кровотечения составляет около 19 мес. [122]. Единственным радикальным методом лечения цирроза является трансплантация печени [2]. Однако в России, где проблема донорских органов и пересадки печени стоит остро, задача хирургической коррекции ПГ и лечения пищеводно-желудочных кровотечений еще долгое время будут иметь первостепенное значение [11,20]. В современной литературе широко обсуждается вопрос о том, какой метод лечения предпочтительнее для остановки и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [20,90,127,151]. Наибольшее распространение в мировой практике получили: медикаментозное лечение с использованием прежде всего селективных вазоконстрикторов, а также неселективных бета-адреноблокаторов, нитратов [139,148] эндоскопическое лигирование и склерозирование ВРВ пищевода и желудка [8,9,36,37,45,67,166,176]; эндоваскулярные вмешательства [197,231]; операции азиго-портального разобщения [20,22] и портосистемное шунтирование [4,26,27,63,90,92,154,186].

Медикаментозные методы достижения гемостаза при пищеводно-желудочных геморрагиях, обусловленных ПГ цирротического генеза, достаточно разнообразны. Остановка кровотечения требует комплексного подхода и включает, прежде всего, препараты из фармакологической группы селективных вазоконстрикторов [100,113,160,121] Наиболее изучено действие синтетических аналогов вазопрессина, а именно терлипрессина [222], а также синтетических аналогов соматостатина, а именно октреотида [100,113,160]. Доказано, что внутривенное введение этих препаратов способствует эффективной портальной декомпрессии, которая в сочетании с применением механической компрессии зондом Блекмора-Сенгстакена позволяет добиться остановки кровотечения в ряде случаев [54]. Однако в дополнение к названным препаратам сохраняет актуальность применение гемостатических средств (таких, как ингибиторы фибринолиза транексамовая, аминокапроновая, аминометилбензойная кислота);

ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол, рабепразол и другие многочисленные аналоги), препятствующие лизису кровяного сгустка, сформировавшегося на вариксе. Важное значение сохраняет восполнение плазмо-и кровопотери.

Применение неселективных бета-адреноблокаторов и препаратов группы нитроглицерина, по данным различных авторов целесообразно лишь для профилактики, но никак не для лечения острого кровотечения [21,171,222]. Основной целью медикаментозного лечения является стремление снизить портальное давление, и, таким образом, уменьшить кровоток по предсуществующим порто-системным шунтам желудочно-пищеводным коллатералям. Многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями доказано, что неселективные бета-адреноблокаторы снижают вероятность первого эпизода кровотечения на 20-40% [225], тем не менее, риск развития повторного кровотечения колеблется от 30-50% [148,186]. Применение соматостатина и его фармакологических аналогов (октреогид, сандостатин) снижает рецидивы кровотечения до 30% [23,113,160].

Использование эндоскопических методов позволяет остановить кровотечение даже у самой тяжелой категории больных с декомпенсированной функцией печени [8,16,36,37,166,176]. Эндоскопическая склеротсрапия как метод эрадикации ВРВ пищевода и желудка используется в мировой практике с 70-х годов прошлого столетия. Высокая эффективность эндоскопической склеротерапии (ЭСТ) в достижении первичного гемостаза (90-95%) позволила предложить ее в качестве терапии первой линии при кровотечениях из ВРВ желудка [16]. Рецидивы геморрагии развиваются по сводным данным в 22-68% наблюдений, из них 50% в первые 6 месяцев [8,223,237]. Однако эндоскопическое склерозирование имеет ряд недостатков, которые не позволяют считать ее предпочтительным методом эндоскопического гемостаза при геморрагиях из вен нижней трети пищевода. К таким недостаткам метода ряд специалистов относят возможность перфорации пищевода [21], а также малую эффективность при вариксах большого размера и продолжающееся кровотечение [166]. Еще более

эффективным эндоскопическим методом эрадикации вен пищевода при ПГ, которое позволяет добиться более быстрого эффекта и меньшей частоты осложнений, является эндоскопическое лигирование. В основе успешных результатов его применения лежит высокая эффективность в опытных руках и относительная безопасность метода [168]. Данный способ эндоскопического гемостаза при остром кровотечении результативен в 86-95%. Частота рецидивов составляет 20-30% [100,138,166,219]. Однако столь хорошие результаты получены при остановке кровотечений из пищеводных вариксов. В то же время, когда источник геморрагии представлен вариксами кардиального отдела желудка, частота рецидивов достигает 50-64% [12,13,146].

Эндоваскулярные вмешательства в коррекции ПГ у больных ЦП включают: эмболизацию вен желудка и пищевода, эмболизацию артерий чревного ствола, баллонную окклюзию нижней полой вены и др. [12]. Гемостатический эффект в течение года сохраняется у 84,6% пациентов, трех лет у 54,9%, а в течение пяти лет - у 15,9% [102]. Однако, положительный эффект возникает далеко не всегда и его невозможно прогнозировать [58].

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Микрюков, Виталий Александрович

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данная работа является клиническим исследованием и посвящена вопросам хирургического лечения больных с осложнённой портальной гипертензией, а именно, пищеводно-желудочными кровотечениями при циррозе печени, и обосновывает возможности прогнозирования и оптимизации исходов порто-системных хирургических вмешательств, в частности, операции трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (ИРБ/ТИПС).

Актуальность темы объясняется несколькими причинами. Несмотря на значительное количество научных исследований и определенные успехи лечения пациентов с портальной гипертензией, среди специалистов продолжается дискуссия о возможностях улучшения результатов порто-системных шунтирующих операций, необходимость в которых возникает при безуспешности медикаментозных и эндоскопических методов лечения. Исход лечения больных с осложненной портальной гипертензией цирротического генеза зависит от многих факторов. Во-первых, это характер осложнения, некоторые из которых являются жизнеугрожающими (кровотечение из варикозно-расширенных пищеводно-желудочных вен, гепаторенальный синдром, энцефалопатия с исходом в кому). Во-вторых, степень выраженности печеночной недостаточности при циррозе печени - заболевании, которое непосредственно привело к развитию портальной гипертензии. При этом такое осложнение, как пищеводно-желудочная геморрагия, являющаяся опасной сама по себе, довольно часто приводит к усугублению печеночной недостаточности, что в значительной мерс усложняет задачу успешного лечения такого пациента. Нередко лишь хирургическая портальная декомпрессия дает больному шанс на выживание в тех случаях, когда исчерпаны возможности медикаментозного и эндоскопического гемостаза.

Одним из эффективных путей решения данной проблемы может стать как можно более точное определение риска хирургической коррекции портальной гипертензии, основанное на интерпретации факторов, влияющих на

выживаемость. За последние годы предложен целый ряд клинических и биохимических параметров, позволяющих осуществлять как ближайшее, так и долгосрочное прогнозирование течения заболевания у пациентов с циррозом печени. Помимо разработки нового способа оценки риска оперативных вмешательств, применяемых для коррекции портальной гипертензии, как ключевого синдрома ЦП с наиболее опасным осложнением для жизни пациента — кровотечением из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка [4,7,34,111,118,225], был произведен анализ и сравнение существующих способов прогнозирования исходов таких операций. В России на данный момент наибольшее распространение имеет система Child-Turcotte-Pugh (СТР), в которой степень операционного риска определяется суммой баллов, характеризующих выраженность наиболее значимых прогностических факторов - асцита, печеночной энцефалопатии, протромбиновое время, международное нормализованное отношение (MHO), уровень сывороточного билирубина и альбумина. Недостатками данной прогностической системы является включение в схему таких субъективных параметров, как степень выраженности асцита и энцефалопатии, которые трудно поддаются объективной оценке и зависят от проводимой терапии, а также эффекты «потолка» и «пола», не позволяющие произвести максимально объективный прогноз и распределение пациентов по группам риска. Другая, более современная система прогнозирования MELD (Model for End-Stage Liver Disease - модель для конечной стадии заболевания печени) была создана в 2000 году и изначально использовалась для прогнозирования выживаемости после проведения трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС), проводимого с целыо профилактики кровотечения из ВРВ пищевода и желудка и лечения асцита. По данным многочисленных исследований система MELD сопоставима с классификацией СТР по точности, но тоже имеет определенные ограничения: в формуле её исчисления не отражены факторы, имеющие непосредственное отношение к пищеводно-желудочной геморрагии и асциту, хотя именно они играют большую роль в выживаемости больных. Ценность MELD заключается в

том, что она включает в себя креатинин - показатель, отражающий функцию почек в качестве прогностического критерия при ЦП, который известен как независимый прогностический маркер уже много лет. Достоинством системы MELD является то, что она основана на объективных лабораторных данных, но ввиду сложной математической формулы рассчитать баллы MELD не так легко, как в системе СТР, показатели которой можно подсчитать у постели больного.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с осложненными формами ПГ внутрипеченочного типа путем разработки эффективных способов прогнозирования исходов операции TIPS/ТИПС у больных с ПГ цирротического генеза, осложненной кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.

Данная цель подразумевает решение следующих задач

Выявить наиболее значимые для прогнозирования результатов портосистемных шунтирующих операций клинические факторы и биохимические показатели, а также установить их значимость и степень влияния на исходы операции TIPS/ТИПС у больных с ПГ цирротического генеза, осложненной кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.

Разработать способ прогнозирования исходов операции TIPS/ТИПС, учитывающий комплекс значимых факторов, влияющих на отдаленные результаты и показатели выживаемости после проведения порто-системного шунтирующего вмешательства.

В сравнительном аспекте проанализировать эффективность шкал MELD, Child-Pugh и разработанной системы при прогнозировании исходов операции TIPS/ТИПС у больных с ПГ цирротического генеза.

Стратифицировать пациентов, которым предполагается выполнение порто-системного шунтирующего вмешательства TIPS/ТИПС в группы риска, что позволит индивидуализировать комплекс лечебных мероприятий и проведение дифференцированной предоперационной подготовки.

Определить оптимальные условия для применения разработанного способа прогнозирования исходов операции Т1Р8/ТИПС в зависимости от особенностей течения, выраженности патологического процесса, наличия осложнений и вариантов планируемого порто-системного шунтирующего вмешательства.

Настоящее исследование основано на проспективно-ретроспективном анализе 103 клинических наблюдений, селекционированных из общего количества 134 пациентов, подвергнутых в нашей клинике операции ИРБ/ТИПС. У этих 103 больных показанием к данному хирургическому вмешательству были кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (показанием еще у 31 пациента был асцит, рефрактерный к медикаментозным мероприятиям, в 13 случаях сопровождавшийся гепаторенальным синдромом II типа).

Из 103 больных с пищеводно-желудочными геморрагиями у 67 кровотечение состоялось в недавнем анамнезе (от 7 до 14 суток). Все они на фоне острой геморрагии поступали в скоропомощной стационар, где получали комплекс лечебных мероприятий, увенчавшихся успехом в виде остановки кровотечения, но у них сохранялся высокий риск рецидива геморрагии, что стало показанием для выполнения операции ИРБ/ТИПС. Еще 7 пациентов были подвергнуты операции ИРБ/ТИПС на фоне продолжавшегося гшщеводно-желудочного кровотечения, которое не удавалось остановить применением общепринятых методов гемостаза, либо вследствие раннего рецидива геморрагии. Остальные 29 больных оперированы с отсрочкой длительностью в иных случаях до 4-х месяцев, которая была обусловлена проведением лечения, направленного на коррекцию постгеморрагической анемии, выраженной печеночной недостаточности, либо гепаторенального синдрома, которые были спровоцированы или усугублены состоявшимся кровотечением портального генеза. Таюке показанием к проведению порто-системного шунтирующего вмешательства было установление при плановом эндоскопическом исследовании прогрессировапие варикоза пищеводных вен с появлением эндоскопических маркеров возможного разрыва варикса.

103 пациента подверглись операции TIPS/ТИПС по поводу острых или состоявшихся в недавнем анамнезе пищеводно-желудочных геморрагий, обусловленных портальной гипертензией у больных циррозом печени. Среди них было 63 (61,2%) мужчин и 40 (38,8%) женщин. Средний возраст составил 49±9,7 лет, подавляющее большинство больных были трудоспособного возраста (20-55 лет - 72,8%). В большинстве случаев ЦП развился в результате вирусного поражения (52,37%), при этом у 6 (5,8%) пациентов выявлены маркеры гепатита В, у 42 (40,8%) пациентов - антитела к вирусу гепатита С, у 5 (4,8%) пациентов определены признаки гепатита В и С и у одного больного (0,97%) - гепатит D и С. Варикозное расширение вен пищевода имелось у всех 103 больных. Из них ВРВ I степени у 2 пациентов (1,94%), II степени у 30 пациентов (29,13%), II-III степени у 29 пациентов (28,16%), III степени у 33 (32,04%), III-IV степени у 5 (4,85%), IV степени у 4 пациентов (3,88%). Кровотечения из расширенных вен пищевода в недавнем анамнезе были у 67 (65,05%), при этом 40 пациентов (38,83%) перенесли 2 и больше эпизодов геморрагий. У 13 (12,62%) больных имела место печеночная энцефалопатия.

Проведенные нами исследования установили у больных с портальной гипертензией цирротического генеза клинико-лабораторные показатели, позволяющие в упорядоченной совокупности оценить степень операционного риска предполагаемого портосистемного шунтирующего вмешательства. Так, длительность терапии диуретиками (в месяцах) является более объективным отражением выраженности и резистентности асцита, чем, например, периметр живота. Количество эпизодов пищеводно-желудочных геморрагий в анамнезе характеризует адаптационные возможности организма пациента к данному осложнению, причем наличие нескольких эпизодов кровотечений является более оптимистичным прогностическим признаком. Уровень билирубина (мкмоль/л) отражает экскреторную и метаболическую составляющие функции печени. Уровень калия плазмы (ммоль/л) является весьма информативным показателем функции почек, будучи предиктором гепаторенального синдрома. Количество гемоглобина (г/л) по истечении 7-14 дней после геморрагии иллюстрирует

компенсаторные возможности системы кроветворения в целом, и печени, как её составного элемента, в частности. Уровень креатинина (мкмоль/л) является важным показателем развития и прогрессирования гепаторенального синдрома. Все эти признаки в комплексе дают представление о компенсаторных возможностях систем организма, функциональное состояние которых в наибольшей степени определяет исход операции портосистемного шунтирования. Эти данные позволяют повысить точность отбора пациентов для трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

Разработанный способ прогнозирования включает в себя учет и оценку следующих показателей: длительность терапии диуретиками (в месяцах), эпизоды кровотечений в анамнезе (количество), уровни билирубина (мкмоль/л), калия плазмы (ммоль/л), гемоглобина (г/л) и креатинина (мкмоль/л), в зависимости от степени выраженности данных показателей оценивают полученные данные в баллах от 0 до 4 согласно таблице 1 -закл, и определяют риск предстоящего исхода трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирующего хирургического вмешательства по суммарному количеству полученных баллов. Группа риска В (низкий риск) - менее 8 баллов Группа риска С (средний риск) - 8-11 баллов Группа риска О (высокий риск) - 12-17 баллов

При попадании пациентов в группу риска В - вероятность успешного исхода операции высока, при попадании пациента в группу риска С - вероятность успеха операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования средняя - рекомендуется продолжить консервативную терапию пациента до перехода его в группу риска В, при попадании пациента в группу риска Б - вероятность успеха операции низкая, необходима интенсивная терапия до стабилизации состояния пациента и снижения риска операции.

Согласно разработанному нами способу был рассчитан прогноз для 103 больных, подвергшихся операции Т1Р8/ТИПС, из них для 67 больных была определена группа риска В (низкий риск), для 22 пациентов - группа риска С (средний риск) и для 14 больных - группа риска Б (высокий риск). Графически

распределение пациентов по группам риска разработанной методики прогнозирования представлено на рисунке 1-закл.

Таблица 1-заключения. Присвоение баллов по диапазонам признаков лабораторных и анамнестических данных.

Анамнестические и лабораторные данные Значения / (баллы)

Длительность терапии диуретиками (месяцы) Не применяются (0) менее 6(1) 6 и более (2)

Эпизоды кровотечений в анамнезе Не было (0) 2 и более (1) 1(2)

Билирубин (мкмоль/л) менее 55 (1) 55 и более(3)

Калий плазмы (ммоль/л) менее 5,0 (0) 5,0-7,0 (2) более 7,0 (3)

Гемоглобин (г/л) более 100 (1) 70-100 (2) менее 70 (3)

Креатинин (мкмоль/л) менее 110 (1) 110-160 (3) более 160(4)

Последующее оперативное лечение и катамнестическое наблюдение подтвердило применимость прогностической системы на основании предложенных диагностических критериев, статистические данные представлены в таблице 2-закл.

14%

1 Группа риска В Группа риска С Группа риска О

Рисунок 1-заключения. Распределение пациентов по группам риска разработанной методики прогнозирования.

Таблица 2-заключения.

Распределение умерших пациентов по группам риска разработанной методики прогнозирования и показатели выживаемости._

>я

о *

о о, о н

СО 03

о с

оЗ И О

К Он

стЗ

я

с

>>

Он

и

сч я я

оЗ СО

о Он

со

О

Я

и

о

о,

к

<и

<и н

о К

о

в

Б

оо о н я а Я Я КЗ Я

О СО

н о <и ЕГ

я

ч

о «

67 "22" 14

о со н о <и я я ч

о «

0) о я н

2 ч о о

ю <

05 О

н я

<и я я

оЗ Я

X

я

а

Он

1) §

7

74"

х я

а

Он

<и §

н я

<и

я о

Он

и

я

я

>>

&

о я л

ч <и

н я о о я н о

3% 32% 100%

я

н о О

<и

03

оа

я

*

М

►д

со

03

я

<й я

4

со о н я

<и

я я ез Я

X

я

а

Он

«и

40

~25 Т5~

х

оЗ

Я «

о о>

со

<и я я <и я о

н о

<и <и Я

ч

Он

и

X

я

а

Он

<и ^

Я н о о

4) 03 00 Я

X 3 00

X

¡73

Я «

о

<о

00

00 о И я

<и

я я

оЗ

я

±14,89 ±5,44 ±8,37

Проведя сравнение выживаемости 3 сформированных групп риска, были получены значимые различия между группами пациентов (критерий у2= 81,32 Р<0,00001), графически результат представлен на рисунке 2-закл.

Выживаемость по методу ЕКар1ап-Р.Меюг о Завершенный случай Цензурировэнный случай

30 40 50

Время выживаемости (в мес.)

О С В

Рисунок 2-заключения. Сравнительная характеристика выживаемости в исследуемых группах по методу Е.Кар1ап-Р.Ме1ег

На основании 103 историй болезни больных с циррозом печени осложненным синдромом портальной гипертензии нами проведен анализ прогностической эффективности системы MELD в сравнении со шкалой Child-Pugh и разработанной методикой, результаты представлены на рисунке 3 заключения. Статистически установлена достоверность и степень влияния осложнений синдрома портальной гипертензии на исход операции TIPS/ТИПС. Одним из основополагающих факторов, влияющих на исход оперативного вмешательства TIPS/ТИПС по данным исследования являются асцит и постгеморрагическая анемия, приводящие к декомпенсации функции печени и почек.

Преимуществами разработанного метода является, неинвазивное определение показаний и противопоказаний к операции портосистемного шунтирования, простота расчета, не требующая специальной вычислительной техники, повышение прогностической точности за счет использования показателей отражающих функциональный резерв печени и почек, а также показателей отражающих выраженность синдрома портальной гипертензии и его осложнений, которые являются одной из основных причин смерти пациентов с циррозом печени. Разработанный нами способ оценки риска объединяет положительные стороны уже имеющихся прогностических систем и учитывает ранее не принимаемые во внимание факторы, оказывающие определяющее влияние на выживаемость больных.

Разработанный способ оценки риска трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирующего хирургического вмешательства у больных с портальной гипертензией цирротического генеза позволяет с высокой точностью прогнозировать исход операции и уменьшить частоту послеоперационных осложнений, соответственно повысить эффективность оперативного вмешательства.

Заявляемый способ апробирован в клинической практике, зарекомендовал себя как точный и эффективный и может быть рекомендован к использованию в хирургических стационарах.

80

8 60 i л с ш к

S 40

m

Т

20

0 20 40 60 80 100

Специфичность

-MELD

--АВТОРСКИЙ МЕТОД

CTP

Система прогнозирования AUC

MELD 0,857

Авторский метод 0,921

СТР 0,880

Рисунок 3-заключения. ROC кривые прогностических систем CTP, MELD и разработанной системы.

ВЫВОДЫ

Существующие методики оценки состояния больного при циррозе печени и прогнозирования исходов порто-системных шунтирующих вмешательств (система Child-Turcotte-Pugh и шкала MELD), хотя и находят применение в качестве инструментов для оптимального выбора лечебных мероприятий у пациентов с различной степенью компенсации печеночной недостаточности, но имеют существенный недостаток, а именно: их эффективность заметно снижается при варикозных пищеводно-желудочных кровотечениях, обусловленных портальной гипертензией цирротического генеза, так как они не учитывают ряд клинико-лабораторных показателей, имеющих высокую прогностическую ценность.

При жизнеугрожающих осложнениях портальной гипертензии у больных циррозом существует возможность улучшить результаты портосистемных шунтирующих операций путем разработки и клинического применения системы прогнозирования их исходов, обладающей достоинствами существующих моделей прогнозирования и учитывающей факторы, усугубляющие печеночную недостаточность и ведущие к прогрессированию гепаторенального синдрома.

Среди многообразия клинико-лабораторных показателей, которые являются предикторами усугубления печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома у больных с варикозной пищеводно-желудочной геморрагией, путем регрессионного анализа установлены те, которые обладают наибольшей прогностической ценностью: длительность терапии диуретиками (в месяцах), эпизоды кровотечений в анамнезе (количество), уровни билирубина (мкмоль/л), калия плазмы (ммоль/л), гемоглобина (г/л) и креатинина (мкмоль/л).

Оценка значимости клинико-лабораторных показателей, имеющих наибольшее прогностическое значение, присвоением каждому из них определенного количества баллов с последующим суммированием, является эффективным инструментом прогнозирования риска портосистемной шунтирующей операции, удобным для клинического использования; эта методика

положена в основу разработанного способа прогнозирования и оценки риска предстоящего шунтирующего вмешательства.

Стратификация пациентов, которым предполагается выполнение операции TIPS/THITC, в группы риска соответственно результатам, полученным в результате использования предложенной модели прогнозирования, позволяет проводить больным, отнесенным к категориям повышенного риска, более интенсивное периоперационное медикаментозное обеспечение, что ведет к улучшению результатов лечения, уменьшению количества и тяжести послеоперационных осложнений, снижению летальности и повышению выживаемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Операция Т1Р8/ТИПС является высокоэффективным миниинвазивным хирургическим методом портальной декомпрессии, переносимым пациентами с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности.

В сочетании с эндоскопическим лигированием, являющимся наиболее эффективным способом гемостаза при варикозных пищеводно-желудочных кровотечениях, обусловленных портальной гипертензией цирротического генеза, операция Т1Р8/ТИПС, позволяющая эффективно снизить давление в системе воротной вены, дает возможность добиться существенного снижения летальности при данном жизнеугрожающем осложнении.

Улучшению результатов применения порто-системных шунтирующих вмешательств (операции Т1Р8/ТИПС) у больных с ПГ, осложненной пищеводно-желудочной геморрагией, может способствовать применение прогностических систем, учитывающих наиболее существенные клинико-лабораторные параметры, влияющие на выживаемость больных.

Так как установлено, что наибольшей прогностической ценностью обладают длительность терапии диуретиками (в месяцах), эпизоды кровотечений в анамнезе (количество), уровни билирубина (мкмоль/л), калия плазмы (ммоль/л), гемоглобина (г/л) и креатинина (мкмоль/л), исследование этих параметров необходимо включать в комплекс диагностических мероприятий у больных, подвергающихся порто-системным шунтирующим операциям.

Стратификация пациентов в группы низкого, среднего и высокого риска является не поводом для отказа в порто-системном шунтирующем хирургическом пособии (Т1Р8/ТИПС), а показанием к проведению комплекса лечебных мероприятий, позволяющих стабилизировать состояние больного и создать условия для улучшения результатов хирургической портальной декомпрессии, снижения легальности, улучшения выживаемости.

152

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Микрюков, Виталий Александрович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список использованных источников

1. Алексеева О.П., Курышева М.А. Цирроз печени и его осложнения. — Нижний Новгород: «НГМА», 2004. 96 с.

2. Андрейцева О.И. Возможности ортотопической трансплантации печени при лечении больных с терминальными поражениями печени. Consilium Medicum. -2004. - Т. 6, № 6. - С. 25-27.

3. Андрейцева О.И. и др. Принципы отбора больных для трансплантации печени. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. - 2002. - N4. - С. 1219

4. Анисимов А.Ю., Галимзянов А.Ф., Кузнецов М.В. и др. Опыт хирургического лечения больных с портальной гипертензией. Мед. альманах. 2008; спецвыпуск: 79-80.

5. Анисимов А.Ю., Кузнецов М.В. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. // Матер. XIII междунар. конгресса хирургов-гепатологов СНГ. 2005. - Т. 10, № 2. — С. 71.

6. Андреев Т.Н., Турмаханов С.Т., Асадулаев Ш.М. и др. Принципы современной консервативной терапии пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2008. - №2. - С. 84-86.

7. Бабенков Г.Д., Усов С.Н., Глазунов. В.К и др. Результаты лечения больных циррозом печени, осложненного кровотечением // Анналы хирургич. гепатологии. 2000, - Т. 5, - № 2. - С. 210.

8. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Овчаров А.Н. Эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Хирургия. 2006; 1:44-48.

9. Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Овчаров А.Н. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода у больных синдромом портальной гипертензии. Анналы хирургической гепатологии . 2005; Т10; №2:72-73.

10. Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Мандриков В.В. Выбор метода эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода // Матер, третьего междунар. конгресса. Москва, 2008. — С. 137.

11. Вельский В.А., Заречнова Н.В., Загайнов В.Е. и соавт. Особенности лечения больных с циррозами печени после портосистемного шунтирования в ближайшем послеоперационном периоде. Мед. альманах. 2008;спецвыпуск: 82-85

12. Борисов А.Е., Кащенко В.А. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым варикозным пищеводно-желудочным кровотечением : роль эндоскопических технологий. Вестн. Хирургии. 2003; 162(3): 88-90.

13. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Рыжков В.К. с соавг. Малоинвазивные вмешательства в программе профилактики и остановки пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. Мат. междунар.конф. Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии. СПб, окт.1999; 31-32.

14. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Ибронов Ш.М. Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у больных циррозом печени. Анналы хирургической гепатологии. 2000; .5(2): 213-214.

15. Борисов А.Е., Рыжков В.К., Карев А.Е., Кащенко В.А., Васюкова E.JI. Эндоваскулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование // Хирургия. 2002. - №4. - С.34-37.

16. Ганцев Ш. X., Кулакеев О. К., Абдурахманов Б. А., Арыбжанов Д. Т. Лечение больных циррозом печени, осложненным кровотечением. Казанский мед.ж. 2009. №3.

17. Горбаков В.В. // "Современные подходы к диагностике и лечению ВГС" // РЖГГК, VIII том, 1998 г. №5 с 61-67

18. Ерамишанцев A.K. Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему. Клинические перспективы гастроэнтерологии. 2001; 5:20-26

19. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика. Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т.11, №2. С.105-110

20. Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анн. хирург. Гепатологии. 2007;12(2):8-15.

21. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А.,Манукьян Г.В. Современный подход к тактике при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Мат. междунар. конф. "Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии" СПб, окт. 1999: 4142.

22. Жерлов Г.К., Рудая Н.С., Кошевой А.П. Оптимизация прогноза и хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Хирургия. 2006; 7: 27-33

23. Затевахин И.И., Щеголев A.A., Аль-Сабунчи O.A., Мизиано С.А. Возможности использования октреотида у больных с синдромом портальной гипертензии и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Тезисы докладов 7 конгресса Человек и лекарство. М., 2000; 185.

24. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Шагинян А.К, Монахов Д.В. Опыт применения трансъюгулярного внутрипеченочного портокавального шунтирования (TIPS) у больных с синдромом портальной гипертензии. Анналы хирургической гепатологии, 2005; Т10, №2, С.78

25. Затевахин И.И., Цициашвили М.Х., Шиповский В.Н. и др. Миниинвазивные методы лечения осложнений портальной гипертензии. Вест. хир. гастроэнетрол. 2009. №2. С.4-11.

26. Зубарев П.Н., Котив Б.Н. Декомпрессиоиные портокавальиые анастомозы в хирургии портальной гипертензии. Сб. тез. Юбилейная научн.-практ. конферен., поев. 100-летию каф. госпит. Хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Акт. вопр. грудной,сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии,СПб, март 2001: 99-100.

27. Зубарев П.Н. Развитие идеи хирургического лечения больных портальной гипертензией в Военно-медицинской академии. СПб., ВМедА, 2000; 24 с.

28. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеванием органов пищеварения в РФ: Доклад на коллегии в Министерстве здравоохранения РФ // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. Коло-проктол. - 2004. -Т. 14, № 3. - С. 4-9.

29. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей под ред. В.Т. Ивашкина.- 2-е изд.- М.: ООО Издат. дом ПМ-вестиП, 2005.- 536с

30. Кабанов М.В. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода у больных с портальной гипертензией: Дис. канд. мед. наук / М.В. Кабанов, — Москва.—2004.—116 с.

31. Кательницкий И.И., Хоронько Ю.В., Сапронова Н.Г. и др. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии: факторы риска и предоперационная подготовка// Сердечно-сосудистые заболевания: Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2001. - Т.2, №6. - С. 90.

32. Кащенко В.А., Калинин Е.Ю., Ризаханов Д.М., Сенько В.В. Улучшение исходов заболевания и качества жизни больных с пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза в результате применения эндоскопических методов гемостаза. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2009.—- №3.—С. 83-86.

33. Комаров Ф.И., Подымова С.Д. Асцит // Клин, медицина. 1997. -№4. - С.45-47.

34. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Алентьев С.А., Кашкин Д.П., Онницев И.Е., Смородский A.B. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из

варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени. Альманах института хирургии имени А.В.Вишневского.- 2008. - Т.З, №3.-С.41-46

35. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Алентьев С.А. Портокавальное шунтирование в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т.13. №4. С. 76-78.

36. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Смородский A.B., Белевич B.JI. Эффективность эндоскопического лигирования в лечении и профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени. // Эндоскопическая хирургия. 2010.— № 5.—С.25-30.

37. Котив Б.Н., Чалый А. Н., Кочетков A.B., Филин A.B. Эндоскопическая склеротерапия и лигирование варикозных вен при пищеводно-желудочных кровотечениях // Анналы хир. гепатол. 2000. — Т. 5, № 2. С. 237-238.

38. Киценко Е.А., Заворотная Е.К. Результаты операции М.Д. Пациоры у больных циррозом печени и портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - №2. - С.80.

39. Кошевой А.П., Чирков Д.Н. Проблема эффективности эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода (обзор литературы). // 1 Российский конгресс с международным участием «Неотложная эндоскопия». — Москва— 2012.— С.16.

40. Курыгин A.A., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. СПб, 2001. - 480 с.

41. Логинов A.C. , Блок Е.Ю. «Хронические гепатиты и циррозы печени» М. Медицина 1987г.

42. Маевская М.В. Влияние вируса гепатита С па продолжительность жизни больных алкогольным циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. коло-проктол. - 2004. - Т. 14, №> 2. - С. 22-29.

43. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита : Пер. с нем.; Науч. ред. Шептулип A.A. - М. : Гэотар медицина, 2000. - VIII, 423 с.

44. Маргиани З.Ш. Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных с портальной гипертензией (диагностика, профилактика, лечение): Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 2006. - 26с.

45. Мишин И.В. Эндоскопическое лигирование в профилактике рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода / Портальная гипертензия // Анналы хир. гепатол. 2000. — Т. 5, № 2. - С. 243

46. Мовчан К.Н., Филин А.В., Мяукина Л.М., Каримова Ф.Р., Кропчаева В.Н., Ким Е.В. Эндоскопия в диагностике, профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Клиническая эндоскопия. 2003. № 1. С. 611.

47. Мухамедьянов И.Ф., Нартайлаков М.А., Шаймуратов И.Х., Нуриахметов P.P. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование как новый метод в лечении портальной гипертензии. Материалы научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине». СТМ 2010.-1(2). С.79-83.

48. Надинская М.Ю. Лечение печеночной энцефалопатии у больных циррозом с позиции доказательной медицины: Мифы и реальность // Consilium medicum.— 2006.—Т. 8, № 1

49. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. Современное состояние реконструктивной хирургии портального кровообращения у больных циррозом печени с угрозой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анн. хирург. Гепатологии. 2000; 5(2): 245-246.

50. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В., Асабаев А.Ш. Прогноз выживаемости при циррозе печени и формирование групп реципиентов для трансплантации печени после портосистемного шунтирования. Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. №2. С.21-24

51. Оноприев В . И Дурлештер В . М Корочанская Н . В ., Усова О . А Голуб Е . А ., Ключников О . Ю . Современные технологии хирургической профилактики кровотечений из варикозно - расширенных вен пищевода // Российский журнал

гастроэнтерологии , гепатологии , колопроктологии . Материалы двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели . - 2006 - Т . XVI, № 5, прил . № 23. -С.10.

52. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. — 4е изд. — М.: Медицина, 2005. — 768 с.

53. Полунина Т.Е., Маев И.В. Печеночная энцефалопатия. Алгоритмы дифференциальной диагностики и тактики ведения. РМЖ. 2010. Том 18. №5. С. 291-297

54. Подачин П.В., Куницын Н.В., Чубченко C.B. и др. Трехпросветный пищеводный зонд-обтуратор Сенгстакена — Блэкмора // Инфекции в хирургии. 2008. - Т. 6, № 4. - С. 57-60.

55. Радченко В.Г. Печеночная энцефалопатия и дисбиоз толстой кишки: возможные подходы к коррекции : усовершенств. мед. технология : [метод, рек.] / [разраб.В. Г. Радченко и др.]. - Санкт-Петербург, 2011. - 52 с.

56. Рыжков В.К., Кареев A.B., Борисов А.Е., Петрова С.Н. Внутрипеченочный поргокавальный шунт в лечении портальной гипертензии при циррозе печени. Вест.Хирургии. 2007; 166(4): 11-15.

57. Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения. РМЖ. — 2003. — Т. 5. — № 2.

58. Таразов П.Г. Отдаленные результаты эмболизации селезеночной артерии при циррозе печени. Хирургия. 2000; 3: 18-20.

59. Теляшов А.Д. Диагностика, профилактика и лечение энцефалопатии при хирургической коррекции портальной гипертензии: Автореф. дис. к-та мед. наук. СПб., 2001.-22 с.

60. Федосьина Е. А., Маевская М. В., Ивашкин В. Т. Принципы терапии портальной гипертензии у больных циррозом печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012.№5.С.46-55.

61.Хазанов А. И. Итоги длительного изучения (1946-2005 гг.) циррозов печени у стационарных больных. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. -Т. 16, №2. -С. 11-18.

62. Хоронько Ю.В., Черкасов М.Ф., Поляк М.И., Косовцев Е.В., Хоронько Е.Ю., Дмитриев A.B. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование: роль и место в комплексе мероприятий при лечении пищеводно-желудочных кровотечений цирротического генеза. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. №3. С.33-38.

63. Черкасов М.Ф., Хоронько Ю.В., Поляк М.И. и др. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (Tips/Типе) при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода // Матер, третьего междунар. конгресса. Москва, 2008. - С. 97-98.

64. Шапошников, A.B. Интегральный подход к оценке функций печени при циррозах и опухолях печени Текст. / A.B. Шапошников // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005. - Т. 15, № 4. - С. 88-92.

65. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Мусин P.A., Маргиани З.Ш. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных портальной гипертензией. Анн. хир. Гепатологии. 2005; 10(1): 62-66.

66. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Мелкумов А.Б., Манукьян В.Г., Варикозное расширение вен желудка у больных с портальной гипертензией: диагностика и лечение. // Анналы хирургической гепатологии. 2010— Т. 15, №3. — С. 84-94.

67. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семенова Т.С. Современный подход к проблеме эндоскопической диагностики и лечения варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. // I Российский конгресс с международным участием «Неотложная эндоскопия». — Москва—2012.—С.29.

68. Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Саакян A.M., Монахов Д.В., Хуан Ч., Нечаев А.И. Повторные эндоваскулярные вмешательства после

трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). Ангиология и сосудистая хирургия .2010. Т. 16. №2. С.37-40.

69. Шиповский В.Н. Техника операции ТИПС. Практическое руководство. М.: Издатель И.В. Балабанов, 2010.—88 с.

70. Abad-Lacruz A., Cabre Е., Gonzalez-Huix F., et al. Routine tests of renal function, alcoholism, and nutrition improve the prognostic accuracy of Child-Pugh score in nonbleeding advanced cirrhotics. Am J Gastroenterol 1993; 88: 382-7.

71.Abraldes J.G., Dell'Era A., Bosch J. Medical management of variceal bleeding in patients with cirrhosis. // Can J Gastroenterol. 2004;18(2):109-113

72. Afessa В., Kubilis P.S. Upper gastrointestinal bleeding in patients with hepatic cirrhosis: clinical course and mortality prediction. Am J Gastroenterol 2000;95:484-489.

73. Ahmad J., Downey K.K., Akoad M., Cacciarelli T.V. Impact of the MELD scorc on waiting time and disease severity in liver transplantation in United States veterans. Liver Transpl 2007; 13: 1564-1569

74. Albillos A., de la Hera A., Gonzalez M., Moya J.L., Calleja J.L., Monserrat J., et al. Increased lipopolysaccharide binding protein in cirrhotic patients with marked immune and hemodynamic derangement.HEPATOLOGY 2003;37:208-217.

75. Albillos A., Hera Ad Ade L., Reyes E., Monserrat J., Munoz L., Nieto M., et al. Tumour necrosis factor-alpha expression by activated monocytes and altered T-cell homeostasis in ascitic alcoholic cirrhosis: amelioration with norfloxacin. J Hepatol 2004;40:624-631.

76. Amitrano L., Guardascione M.A., Bennato R., Manguso F., Balzano A. MELD score and hepatocellular carcinoma identify patients at different risk of short-term mortality among cirrhotics bleeding from esophageal varices. J Hepatol 2005; 42: 820-5.

77. Angermayr В., Cejna M., Karnel F., et al. Child-Pugh versus MELD score in predicting survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt Gut 2003; 52:879-85.

78. Angermayr B., Koenig F., Cejna M., Karnel F., Gschwantler M., Ferenci P., Gangl A., Peek-Radosavljevic M. Creatinine-modifies Child-Pugh score (CPSC) compared with MELD-score to predict survival in patients undergoing TIPS. Hepatology 2002; 36: 378A

79. Arroyo V., Gines P., Gerbes A.L., Dudley F.J., Gentilini P., Laffi G., Reynolds T.B., Ring-Larsen H., Scholmerich J. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology. 1996 Jan;23(l): 164-76.

80. Astrup L.B., Solvig J., Cwikiel W. Transjugulaer intrahepatisk portosystemisk shunt-behandling of portal hypertension. Ugeskr. Laeger. 1998; 160(11): 1627-1632.

81. Bajaj J.S., Saeian K. MELD score does not discriminate against patients with hepatic encephalopathy. Dig Dis Sci 2005; 50: 753-6.

82. Banares R., Albillos A., Rincon D. et al Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacological treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology. 2002;35:609-615.

83. Batchelder B.M., Cooperman L.H. Effects of anesthetics on splanchnic circulation and metabolism. Surg Clin North Am. 1975; 55: 787-794

84. Bataller R., Gines P., Guevara M., Arroyo V. Hepatorenal syndrome. Semin Liver Dis. 1997; 17(3):233-47.

85. Bendtsen R., Becker P.U. Behandling af Esophagusvaricer. Ugeskr. Laeger. 2001; Bd. 163(H.l 1): 1552-1556.

86. Berghaus T.M., Baron A., Geier A., Lamerz R., Paumgartner G. Hepatotoxicity following desflurane anesthesia. Hepatology 1999; 29: 613-614

87. Biggins S.W., Kim W.R., Terrault N.A., Saab S., Balan V., Schiano T., Benson J., Therneau T., Kremers W., Wiesner R.,Kamath P., Klintmalm G. Evidence-based incorporation of serum sodium concentration into MELD. Gastroenterology 2006; 130: 1652-1660

88. Biggins S.W., Rodriguez H.J., Bacehetti P., et al. Serum sodium predicts mortality in patients listed for liver transplantation. Hepatology 2005;41:32-9.

89. Binmoeller K.F., Borsatto R. Variceal bleeding and portal hypertension. Endoscopy. 2000; 32(3). 189-199.

90. Bismuth H., Sherlok P., Adam R. The present day usage of nonselective shunts Portal hypertension: clinical and physiological aspects. - Tokyo etc.: Springer-Verlad, 1991; 519-531.

91. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Complications of cirrhosis. I.Portal hypertension. J Hepatol 2000; 32: 141-156

92. Boyer T.D., Haskal Z.J. The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in the Management of Portal Hypertension. // Hepatology. - 2005. - Vol. 41, № 2. - P.l-15

93. Bruce A., Runyon A. Practicc Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Disease (AASLD): Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis// Hepatology. — 2004. — Vol. 23. — P. 841-856.

94. Cardenas A., Gines P., Uriz J., et al. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors, and short-term prognosis. Hepatology 2001; 34: 671-6.

95. Cat T.B., Liu-DeRyke X. Medical management of variceal hemorrhage. // Crit Care Nurs Clin North Am. - 2010 Sep. - Vol. 22, №3. - P. 381-393

96. Cejna M., Karnel F., Gschwantler M. Child-Pugh vs MELD score to predict survival after TIPS: the Vienna-expcrience with 349 patients over 10 years. J Hepatol 2002; 36 (Suppl. 1): 16.

97. Chalasani N., Clark W.S., Martin L.G. et al. Determinants of mortality in patients with advanced cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Gastroenterology.2000; 118(1): 138-144.

98. Chalasani N., Kahi C., Francois F., et al. Model for end-stage liver disease (MELD) for predicting mortality in patients with acute variceal bleeding. Hepatology 2002; 35: 1282-4.

99. Coelho-Prabhu N., Kamath P.S. Current staging and diagnosis of gastroesophageal varices. Clin Liver Dis. 2010 May; 14(2): 195-208.

100. Chen W.C., Lo G.H., Tsai W.L. et al. Emergency endoscopic variceal ligation versus somatostatin for acute esophageal variceal bleeding. J. Chin Med Assoc. 2006; 69(2): 55-57.

101. Chang C.J.,Hou M.C., Liao W.C., Chen P.H., Lin H.C., Lee F.Y., Lee S.D. Management of acutc gastric varices bleeding. J Chin Med Assoc. 2013 Oct;76(10):539-46.

102. Cherkasov V.A., Prokubovskii V.I., Shertsinger A.G., Bour A.V. Endovaskuliarnaia embolizatsiia ven zheludka pri portal'noi gipertenzii, oslozhnennoi ezofagogastral'nymi krovotecheniiami. Khirurgiia. 1998; 6: 77-80.

103. Child C., Turcotte J. The liver and portal hypertension. In: Child CI, ed. Surgery and Portal Hypertension. Philadelphia, USA: W. B. Saunders, 1964: 50-8.

104. Cichoz-Lach H., Celinski K., Slomka M., Kasztelan-Szczerbinska B. Pathophysiology of portal hypertension. J Physiol Pharmacol. 2008 Aug;59 Suppl 2:231-8.

105. Cholongitas E., G. V. Papatheodoridis, M. Vangeli, N. Terreni, D. Patch & A. K. Burroughs «Systematic review: the model for end-stage liver disease - should it replace Child-Pugh's classification for assessing prognosis in cirrhosis?» 2005 Blackwell Publishing Ltd, Aliment Pharmacol Ther 22, 1079-1089

106. Cholongitas E., Senzolo M., Triantos C., Samonakis D., Patch D.,Burroughs A.K. MELD is not enough-enough of MELD? J Hepatol 2005; 42: 475-7.

107. Christensen E. Prognostic models in chronic liver disease: validity, usefulness and future role. J Hepatol 1997;26:1414-1424.

108. Cirera I., Bauer T.M., Navasa M., Vila J., Grande L., Taura P., et al. Bacterial translocation of enteric organisms in patients with cirrhosis. J Hepatol 2001;34:32-37.

109. Coldwell D.M., Ring E.J., Rees C.R., et al. Multicenter investigation of the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension. Radiology 1995;196:335-340.

110. Collins J.C., Sarfeh I.J. Surgical management of portal hypertension. West. J. Med. 1995; 162(6): 527-535.

111. Collins D., Worthley L.I. Acute gastrointestinal bleeding: part II. Crit. Care Resusc. 2001; 3(2). 117-124.

112. Cooper G., Bellamy P., Dawson N. A prognostic model for patients with end-stage liver disease. Gastroenterology 1997;113: 1278-88.

113. Corley A.C., Cello J.P., Adkinson W., Ko W.F., Kerlikowske K. Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Gastroenterology 2001; 120: 946-954.

114. D'Amico G., Garcia-Tsao G., Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006; 44: 217-231

115. D'Amico G. Esophageal Varices: from Appearance to Rupture; Natural History and Prognostic Indicators. In: Groszmann R.J., Bosch J., editors. Portal Hypertension in the 21st Century. Dordrecht: Kluwer; 2004. P. 147-154

116. De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension.J Hepatol. 2005 Jul;43(l): 167-76.

117. De Franchis R., Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol. 2010 Oct;53(4):762-8.

118. De Gottardi A., Dufour J.F. Oesophageal and fundic variceal bleeding. Ther Umsch. 2006; 63(5): 295-299.

119. De Jongh F.E., Janssen H.L., de Man R.A., Hop W.C., Schalm S.W., van Blankenstein M. Survival and prognostic indicators in hepatitis B surface antigen-positive cirrhosis of the liver. Gastroenterology 1992; 103: 1630-1635

120. De Oliveira e Silva A., Cardoso E.S., de Melo C.R., dos Santos T.E., Mourao G.S., Meniconi M.T., Santos Junior E.D., Copstein J.L., D'Albuquerque L.A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) as a bridge for liver transplantation. Arq Gastroenterol. 1996 Oct-Dec;33(4):201-6.

121. De la Pena J., Brullet E., Sanchez-Hernandez E., et al. Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal rebleeding: a multicenter trial. // Hepatology. - 2005. - Vol. 41. - P. 572-578

122. Del Olmo J.A. et al. Predictors of morbiditi and mortality after the first episode of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis. J. Hepatology 2000; 32:19-24.

123. Dominique Thabut, Julien Massard, Alice Gangloff, Nicolas Carbonell, Claire Francoz, Eric Nguyen-Khac, Christian Duhamel, Didier Lebrec, Thierry Poynard, and Richard Moreau Model for End-Stage Liver Disease Score and Systemic Inflammatory Response Are Major Prognostic Factors in Patients with Cirrhosis and Acute Functional Renal Failure HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 6, 2007 1872-1882

124. Ferral H., Gamboa P., Postoak D.W., et al. Survival after elective transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: prediction with model for end-stage liver disease score. Radiology 2004; 231: 231-6.

125. Dunn W., Jamil L.H., Brown L.S., Wiesner R.H., Kim W.R., Menon K.V., Malinchoc M., Kamath P.S., Shah V. MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology 2005; 41: 353-358

126. Durand F., Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child-Pugh versus MELD. J Hepatol 2005;42:S100-7.

127. Ellwood D.R., Pomposelli J.J., Pomfret E.A. et. al. Distal splenorinal shunt: preffered treatment for recurrent variceal hemorrhage in the patient with well-compensated cirrhosis. Arch. Surg. 2006; 141(4): 385-388.re

128. Everson G.T. MELD: the answer or just more questions? Gastroenterology 2003;124:251-4.

129. Fernandez-Esparrach G., Sanchez-Fueyo A., Gines P., et al. A prognostic model for predicting survival in cirrhosis with ascites. J Hepatol 2001; 34: 46-52.

130. Ferguson J.W., Hayes P.C. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the prevention of rebleeding in oesophageal varices // Eur J Gastroenterol Hepatol. - 2006 Nov. - Vol.18, №11. - P.l 167-1171

131. Fraley D.S., Burr R., Bernardini J., Angus D., Kramer D.J., Johnson J.P. Impact of acute renal failure on mortality in end-stage liver disease with or without transplantation. Kidney Int 1998; 54: 518-24.

132. Ferreira F.G., Salitu's surgery. RevAssoc Med Bras. 2005; 51 (5): 261 -264.

133. Friedman L.S. The risk of surgery in patients with liver disease. Hepatology 1999; 29: 1617-1623

134. Freeman R.B. MELD: the holy grail of organ allocation? J Hepatol 2005; 42: 16-20.

135. Freeman R.B., Wiesner R.H., Edwards E., Harper A., Merion R.,Wolfe R. Results of the first year of the new liver allocation plan. Liver Transpl 2004; 10: 7-15.

136. Freeman R.B. Jr, Wiesner R.H., Harper A., et al. The new liver allocation system: moving toward evidence-based transplantation policy. Liver Transpl 2002; 8: 851-8.

137. Funakoshi N., Duny Y., Valats J.C., Segalas-Largey F., Flori N., Bismuth M., Daures J.P., Blanc P. / Meta-analysis: beta-blockers versus banding ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. // Ann. Hepatol. - 2012.—Vol.11, №3.— P.369-383.

138. Garcia-Pagan J.C., Bosch J. Prevention of variceal rebleeding. Lancet. 2003; 361: 952-954.

139. Garcia-Pagan J.C., Morillas R., Banares R. et al. Propranolol plus placebo versus propranolol plus isosorbide-5-mononitrate in the prevention of a first variceal bleed a double-blind RCT. Hepatology 2003; 37: 1260-1266.

140. Garcia-Tsao G., Sanyal A.J., Grace N.D., Carey W.; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis.// Hepatology. - 2007. - Vol.46. - P.922-938

141. Gelman S. General anesthesia and hepatic circulation. Can J Physiol Pharmacol 1987; 65: 1762-1779

142. Gines P., Quintero E., Arroyo V., Teres J., Bruguera M., Rimóla A., Caballería J., Rodes J., Rozman C. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology 1987; 7:122-128

143. Gines A., Cardenas A., Arroyo V. et al. Management of Cirrhosis and Ascites// N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 1646-1654

144. Gluud L.L., Langholz E., Krag A. / Meta-analysis: isosorbide-mononitrate alone or with either beta-blockers or endoscopic therapy for the management of oesophageal varices. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2010.—Vol.32, №7.—P.859-871.

145. Grace N.D., Groszmann R.J., Garcia-Tsao G. ct al. Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium // Hepatology. 1998 - Vol. 28, N3. - P. 868-880.

146. Goncalves M.E., Cardoso S.R., Maksoud J.G. Prophylactic sclerotherapy in children with esophageal varices: long-term results of a controlled prospective randomized trial. J. Pediatr. Surg. 2000; 35(3): 401-405.

147. Gow P.J., Chapman R.W. Modern management of oesophageal varices. Postgrad. Med. J. 2001; 77(904): 75-81.

148. Groszmann R.J., Garcia-Tsao G., Bosch J. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patient with cirrhosis. N. Engl. J. Med. 2005; 353(N21): 2254-2261.

149. Guo Y.Y., Yang J.H. The clinical significant of variation of lipid and lipoprotein in patients with hepatocirrhosis. Linchuang Xiaohuabing Zazhi 2001; 13: 120-121

150. Habib A., Mihas A.A., Abou-Assi S.G., Williams L.M., Gavis E., Pandak W.M., Heuman D.M. High-density lipoprotein cholesterol as an indicator of liver function and prognosis in noncholestatic cirrhotics. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:286-291

151. Hermann R.E., Henderson J.M., Vogt D.P., Mayes J.T., Geisinger M.A., Agnor C. Fifty years of surgery for portal hypertension at the Cleveland clinic foundation. Annalsof surgery. 1995; 221 (N5): 459-468.

152. Helton W.S., Maves R., Wicks K., Johansen K. Transjugular intrahepatic portasystemic shunt vs surgical shunt in good-risk cirrhotic patients: a case-control comparison. Curr. Surg. 2003; 60(4): 370-376.

153. Henderson J.M. Selective shunts in the 1990s. Liver. Transpl. Surg. 1997; 3(5): 552555.

154. Henderson J.M., Boyer T.D., Kutner M.H. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial. Gastroenterology.2006; May; 130(6): 1643-1651.

155. Heuman D.M., Abou-Assi S.G., Habib A., et al. Persistent ascitcs and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death. Hepatology 2004;40:802-10.

156. Hoteit M.A., Ghazale A.H., Bain A.J., Rosenberg E.S., Easley K.A., Anania F.A., Rutherford R.E. Model for End-stage Liver Disease Score Versus Child Score in Predicting the Outcome of Surgical Procedures in Patients with Cirrhosis. World J Gastroenterol 2008; March 21; 14(11): 1774-1780.

157. Huo T.I., Lin H.C., Huo S.C., Lee P.C., Wu J.C., Lee F.Y., Hou M.C., Lee S.D. Comparison of four model for end-stage liver disease-based prognostic systems for cirrhosis. Liver Transpl. 2008; 14: 837-844

158. Huo T.I., Wang Y.W., Yang Y.Y., Lin H.C., Lee P.C., Hou M.C., Lee F.Y., Lee S.D. Model for end-stage liver disease scorc to serum sodium ratio index as a prognostic predictor and its correlation with portal pressure in patients with liver cirrhosis. Liver Int 2007; 27: 498-506

159. Huo T.I., Lin I-I.C., Lee P.C., Hou M.C., Lee F.Y., Wu J.C., Chang F.Y., Lee S.D. Proposal of a Modified Child-Turcotte-Pugh Scoring System and Comparison With the Model for End-Stage Liver Disease for Outcome Prediction in Patients With Cirrhosis. Liver Transpl. 2006; 12:65-71

160. Hutchinson J.M., Jennings J.S., Jones R.L. Long-acting somatostatin analogue therapy in obscure-overt gastrointestinal bleeding in noncirrhotic portal hypertension: a case report and literature review. // Eur J Gastroenterol Hepatol. - 2010 Jun. - Vol. 22, №6. - P.754-758

161. Jeremiah G., Turcotte Steven E., Raper Fredric Eecckhauser / Surgery portal hypertension, Philadelphia, 1994. P. 887-890.

162. Kamath P.S., Wiesner R.H., Malinchoc M., et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33: 464-70.

163. Kanwal F., Dulai G., Gralnek I., Han S., Spiegel B. The impact of gender on access to liver transplantation in the MELD era. Gastroenterology 2005; 128: A-701.

164. Kenna J.G. Immunoallergic drug-induced hepatitis: lessons from halothane. J Hepatol 1997; 26 Suppl 1:5-12

165.Kerlan R.K., LaBerge J.M., Gordon R.L., Ring E.J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: current status. Am J Roentgenol 1995;164:1059-1066.

166. Khuroo M.S., Khuroo N.S. Farahat K.L. et al. Meta-analysis: endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding. Aliment. Pharmacol.Ther. 2005; 21 (N4): 347-361.

167. Kovacs M., Wong A., MacKinnon K. Assessment of the validity of the INR system for patients with liver impairment. Thromb Haemost 1994; 71: 727-30.

168. Laine L., Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal varices and bleeding: a metaanalysis // Ann. Intern Med. 1995. 123. P. 280287

169. Livingstone A.S., Koniaris L.G., Perez E.A. et al. 507 Warren-Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience. Ann. Surg. 2006; 243(6): 884-892.

170. Luca A., Angermayr B., Bertolini G., Koenig F., Vizzini G.,Ploner M., Peck-Radosavljevic M., Gridelli B., Bosch J. An integrated MELD model including serum sodium and age improves the prediction of early mortality in patients with cirrhosis. Liver Transpl 2007; 13: 1174-1180

171. Ludwig D., Schädel S., Brüning A., Schiefer B., Stange E.F. 48-hour hemodynamic effects of octreotide on postprandial splanchnic hyperemia in patients with liver cirrhosis and portal hypertension: double-blind, placebocontrolled study. Dig. Dis. Sei. 2000; 45(5): 1019-1027.

172. Maarouf A. Hoteit, Amaar H. Ghazale, Andrew J. Bain, Eli S. Rosenberg, Kirk A. Easley, Frank A. Anania, Robin E. Rutherford «Model for end-stage liver disease score versus Child score in predicting the outcome of surgical procedures in patients with cirrhosis» World J Gastroenterol 2008 March 21; 14(11): 1774-1780

173. Madoff D.C., Pcrcz-Young I.V., Wallace M.J., Skolkin M.D., Toombs B.D. Management of TIPS-related refractory hepatic encephalopathy with reduced Wallgraft endoprostheses. J Vase Interv Radiol. 2003 Mar;14(3):369-74.

174. Malinchoc M., Kamath P.S., Gordon F.D., Peine C.J., Rank J., Borg P.C. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000; 31: 864-871

175. Maze M., Bass N.M. Anesthesia and the Hepatobiliary System.In: Miller R.D. Anesthesia. 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000: 1960-1973

176. Meirelles-Santos J.O., Carvalho A.F., Callejas N.F. et al.Absolute ethanol and 5% ethanolamine oleate are comparable for sclerotherapy of esophageal varices. Gastrointest.Endosc. 2000; 51(5): 573-576

177. Ming Jiang, Fei Liu, Wu-Jun Xiong, Lan Zhong, Wen Xu, Fei Xu, Yan-Bing Liu Combined MELD and blood lipid level in evaluating the prognosis of decompensated cirrhosis World J Gastroenterol 2010 March 21; 16(11): 1397-1401

178. Ming Jiang, Fei Liu, Wu-Jun Xiong, Lan Zhong, Xi-Mei Chen. Comparison of four models for end-stage liver disease in evaluating the prognosis of cirrhosis World J Gastroenterol 2008 November 14; 14(42): 6546-6550

179. Mishra P., Desai N., Alexander J., Singh D.P., Sawant P. Applicability of MELD as a short-term prognostic indicator in patients with chronic liver disease: an Indian experience.J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 1232-1235

180. Montgomery A., Ferral H., Vasan R., Postoak D.W. MELD score as a predictor of early death in patients undergoing elective transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) procedures. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005 May-Jun;28(3):307-12.

181. Moore K.P., Wong F., Gincs P. et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003; 38: 258-266.

182. Neuberger J. Allocation of donor livers-is MELD enough?Liver Transpl 2004; 10: 908-910

183. Ngai S.H. Effects of anesthetics on various organs. N Engl JMed 1980; 302: 564-566

184. Ochs A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt //Digestive Diseases. - 2005. -Vol. 23. - No. 1. - P. 56-64.

185. Orozco H., Mercado M.A., Chan C., Guillen N.E., Lopez-Martinez L.M. A comparative study of the elective treatment of variceal hemorrhage with beta-blockers, transendoscopic sclerotherapy, and surgery: a prospective, controlled, and randomized trial during 10 years. Ann.Surg. 2000; 232(2): 216-219.

186. Orozco H., Mercado M.A., Chan C. et al. Current role of surgery for the treatment of portal hypertension. Ann. Hepatol. 2002; 1(4): 175-178.

187. Owen A.R., Stanley A.J., Vijayananthan A., Moss J.G. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) // Clin Radiol. 2009; 64(7):664-774.

188. Park O.K., Urn S.H., Lee J.W. et al. Clinical significance of variceal hemorrhage in recent years in patients with liver cirrhosis and esophageal varices. J. Gastroenterol.Hepatol. 2004; 19(N9): 1024-1051.

189. Perrone R.D., Madias N.E., Levey A.S. Serum creatinine as an index of renal function: new insights into old concepts. Clin Chem 1992; 38: 1933-53.

190. Pugh R., Murray-lyon I., Dawson J. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973; 60: 646-9.

191. Punamiya SJ, Amarapurkar DN. Role of TIPS in Improving Survival of Patients with Decompensated Liver Disease.// Int J Hepatol. - 2011 Jul 2. - ;2011:398291. Epub 2011

192. Ripoll C., Banares R., Rincon D., Catalina M.V., Lo Iacono O., Salcedo M., Clemente G., Nunez O., Matilla A., Moliner L.M. Influence of hepatic venous pressure gradient on the prediction of survival of patients with cirrhosis in the MELD Era. Hepatology 2005; 42: 793-801

193. Rikkers L.F., Jin G., Burnett D.A., Buchi K.N., Cormier R.A. / Shunt surgery versus endoscopic sclerotherapy for variceal hemorrhage: late results of a randomized trial.// Am J Surg. 1993. - Vol.165. - P. 27-33.

194. Rikkers L.F. The Changing Spectrum of Treatent for Variceal Bleeding. Ann Surg. 1998 Oct; 228(4):536-546.

195. Ronnie E.M., Brendan M.M., Carlos A.E. Outpatient management of cirrhosis // J Southern Medical. 2006. - Vol. 99. - P. 559-561.

196. Rosenberg P.M., Friedman L.S. The liver in circulatory failure. In: Schiff E.R., Sorrell M.F., Maddrey W.C. Diseases of the Liver. 8th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999: 1215-1227

197. Rosemurgy A.S., Bloomston M., Zervos E.E.,et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus H-graft portacaval shunt in the management of bleeding varices:a cost-benefit analysis. Surg. 1997; 122(4): 794-799.

198. Rossle M., Siegerstetter V., Huber M. ehandlung der portalen Hypertonic durch portosystemische Shunts. Ther. Umsch. 1998; Bd. 55(2): 89-96.

199. Ruf A.E., Kremers W.K., Chavez L.L., et al. Addition of serum sodium into the MELD score predicts waiting list mortality better than MELD alone. Liver Transpl 2005;11:336-43.

200. Ryu R.K., Durham J.D., Krysl J., Shrestha R., Shrestha R., Everson G.T., Stephens J., Kam I., Wachs M., Kumpe D.A. Role of TIPS as a bridge to hepatic transplantation in Budd-Chiari syndrome.J Vase Interv Radiol. 1999 Jun;10(6):799-805.

201. Saab S., Ibrahim A.B., Shpaner A., et al. MELD fails to measure quality of life in liver transplant candidates. Liver Transpl 2005; 11: 218-23.

202. Saad W.E., Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt before and after Liver Transplantation.Semin Intervent Radiol. 2014 Sep;31(3):243-7.

203. Salerno F., Merli M., Cazzaniga M., et al. MELD scorc is better than Child-Pugh scorc in predicting 3-month survival of patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt. J Hepatol 2002; 36: 494-500.

204. Shah S.R., Nagral S.S., Mathur S.K. Results of a modified sugiura's devascularisation in the management of "unshuntable" portal hypertension. HPB Surg. 1999; 11 (4):235-239.

205. Shaikh Samiullah, Rahoopoto Qasim, Shaikh Khalid, Baloch Ghulam Hussain, Jaffery Mukhtair, Yousfani Akbar. Evaluation of creatinine-modified child pugh score for predicting short-term prognosis of patients with decompensated cirrhosis of liver as compare to original child pugh score. J Ayub Med Coll Abbottabad 2009;21(2)

206. Sherman D.S., Fish D.N., Teitelbaum I. Assessing renal function in cirrhotic patients: problems and pitfalls. Am J Kidney Dis 2003; 41: 269-78.

207. Schepke M., Roth F., Fimmers R., et al. Comparison of MELD, Child-Pugh, and Emory model for the prediction of survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1167-74.

208. Schuppan D., AfdhalN.H. Liver Cirrhosis. Lancet 2008; 371:838-851.

209. Srikureja W., Kyulo N.L., Runyon B.A., Hu K.Q. MELD score is a better prognostic model than Child-Turcotte-Pugh score or Discriminant Function score in patients with alcoholic hepatitis. J Hepatol 2005; 42: 700-706

210. Stanley A.J., Redhead D.N., Hayes P.C. Review article: update on the role of transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS) in the management of complications of portal hypertension. Aliment. Pharmacol. Ther. 1997; 11(2): 261-272.

211. Stipa S., Balducci G., Ziparo V. et al. Total shunting and elective management of variceal bleeding. World J. Sum. 1994; 18(2): 200-204.

212. Strunin L. Anesthetic management of patients with liver disease. In: Millward-Sadler G.H., Wright R., Arthur M.J. Liver and Biliary Disease. London: Saunders, 1992: 1381-1391

213. Sundeep J Punamiya. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS). Medicine Update 2005; 459-462

214. Sung Hoa Lee, M.D., Seung Ha Park, M.D., Go Woon Kim, M.D., Woo Jin Lee, M.D.,Won Ki Hong, M.D., Myeong Shin Ryu, M.D., Kyu Tae Park, M.D., Min Young Lee, M.D.,Chan Woo Lee, M.D., Jin Ho Kim, M.D., Yong Mook Kim, M.D., Sung Jung Kim, M.D.,Gwang Ho Baik, M.D., Jin Bong Kim, M.D., Dong Joon Kim, M.D. Comparison of the Model for End-stage Liver Disease and hepatic venous pressure gradient for predicting survival in patients with decompensated liver cirrhosis Korean J Hepatol 2009;15:350-356

215. Tazi K.A., Quioc J.J., Saada V., Bezeaud A., Lebrec D., Moreau R. Upregulation of TNF-alpha production signaling pathways in monocytes from patients with advanced cirrhosis: possible role of Akt and IRAK-M. J Hepatol 2006;45:280-289.

216. Thabut D., Bernard-Chabert B. Management of Acute Bleeding from Portal Hypertension. BestPract Res Clin Gastroenterol. 2007; 21(1): 19-29.

217. Thomas D. Boyer and Ziv J. Haskal The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in the Management of Portal Hypertension. HEPATOLOGY, Vol. 41, No. 2, 2005

218. Tripathi D., Lui H.F., Helmy A. Randomised controlled trial of long term portographic follow up versus variceal band ligation following transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for preventing oesophageal variceal rebleeding. Gut. 2004; 53:431-437.

219. Troillet F.X., Halkic N., Froehlich F. et al. Complication of liver cirrhosis: oesophageal varices, ascites and hepatocellularcapcinoma. Rev. med. Suisse. 2005; 1(3): 249-255.

220. Trotter J. F., J. Olson, J. Lefkowitz, A. D. Smith, R. Arjal and J. Kenison. Changes in International Normalized Ratio (INR) and Model for Endstage Liver Disease (MELD) Based on Selection of Clinical Laboratory. American Journal of Transplantation. 2007; 7: 1624-1628

221. Trotter J.F., Brimhall B., Arjal R., Phillips C. Specific laboratory methodologies achieve higher model for endstage liver disease (MELD) scores for patients listed for liver transplantation. Liver Transpl 2004; 10: 995-1000.

222. Turnes J., Garcia-Pagan J.C., Abraldes J.G. et al. Pharmocological reduction of portal pressure and long-term risk of first variceal bleeding in patients with cirrhosis. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101(3): 506-512.

223. Van Buuren H.R., Rasch M.C., Batenburg P.L. et al. Endoscopic sclerotherapy compared with no specific treatment for the primary prevention of bleeding from esophagel varices. A randomized controlled multicentre trial. BMC Gastroenterol. 2003; 22(3): 332-354.

224. Velamati P.G., Herlong H.F. Treatment of refractory ascites. Curr Treat Options Gastroenterol. 2006;9(6):530-7.

225. Vlachogiannakos J., Montalto P., Burroughs A.K. Prevention of first upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis. Minerva Gastroenterol. Dietol. 2000; 46(2): 8798.

226. Walton B., Simpson B.R., Strunin L., Doniach D., Perrin J., Appleyard A.J. Unexplained hepatitis following halothane. Br. Med J 1976; 1: 1171-1176.

227. Weil A.B. Anesthesia for Patients with Renal/hepatic disease. Top Companion Anim Med. 2010; May; 25(2):87-91.

228. Wiesner R.H., McDiarmid S.V., Kamath P.S., Edwards E.B., Malinchoc M., Kremers W.K., Ruud A.F. Krom, and W. Ray Kim. MELD and PELD: Application of Survival Models to Liver Allocation. Liver Transplantation. 2001; 7, № 7: pp 567-580

229. Wiesner R., Edwards E., Freeman R., et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers.Gastroenterology 2003; 124: 91-6.

230. Wettstein M., Luthen R., Cohnen M., von Wrisberg F., Modder U., Haussinger D. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt: indications and long-term outcome.// Zentralbl Chir. - 2005 Jun. - Vol. 130, №3. - P. 246-249

231. Willkomm P., Schomburg A., Brensing K.A. et al. Liver perfusion scintigraphy prior to and after transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) in patients with portal hypertension. Nuklearmedizin. 2000; 39(5): 139-141.

232. Wolff M., Hirner A. Surgical treatment of portal hypertension. Zentralbl Chir. 2005; 130(3): 238-245.

233. Wong F., Bernardi M., Balk R., Christman B., Moreau R., Garcia-Tsao G., et al. Sepsis in cirrhosis: report on the 7th meeting of the International Ascites Club. Gut 2005;54:718-725.

234. Xin-Bao X., Jing-Xiu C., Xi-Sheng L. et al. Clinical analysis of surgical treatment of portal hypertension. World J. Gastroenterol. 2005; 11(29): 4552-4559.

235. Yan-Di Xie, Bo Feng, Yan Gao and Lai Wei Characteristics of alcoholic liver disease and predictive factors for mortality of patients with alcoholic cirrhosis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int.Vol 12.No 6 , December 15.2013

236. Yoshida H., Mamada Y., Taniai N., Tajiri T. New methods for the management of gastric varices.World J Gastroenterol. 2006 Oct 7;12(37):5926-31.

237. Zargar S.A., Javid G., Khan B.A. et al. Endoscopic ligation vs. sclerotherapy in adults with extrahepatic portal venous obstruction: a prospective randomized study. Gastrointest. Endosc. 2005; 61(1): 58-66.