Чрескожная эндоскопическая гастростомия у пациентов реанимационного профиля с синдромом дисфагии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Гурциев Марат Хасанбекович

• Гурциев Марат Хасанбекович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Гурциев Марат Хасанбекович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Краткая историческая справка

1.2 Чрескожная эндоскопическая гастростомия и ее роль для энтерального питания

1.3 Методики выполнения. Показания и противопоказания к чрескожной эндоскопической гастростомии

1.4 Подходы к оценке нутритивного статуса у пациентов с синдромом дисфагии

1.5 Осложнения чрескожной эндоскопической гастростомии и способы их профилактики

1.6 Факторы риска неблагоприятного результата чрескожной эндоскопической гастростомии: современное состояние проблемы

1.7 Возможные пути профилактики ближайших и отдаленных осложнений

чрескожной эндоскопической гастростомии

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пациентов основной группы и группы сравнения

2.2 Диагностические методы исследования

2.3 Техника и этапы проведения чрескожной эндоскопической гастростомии

с гастропексией и без

2.4 Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕСКОЖНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРОСТОМИИ

3.1 Предоперационное обследование пациентов основной группы и группы сравнения

3.2 Результаты чрескожной эндоскопической гастростомии

3.3 Оценка нутритивной поддержки

ГЛАВА 4 ОСЛОЖНЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕСКОЖНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРОСТОМИИ

4.1 Оценка раннего послеоперационного периода

4.2 Определение зависимости между клинико-лабораторными параметрами статуса реанимационного пациента и риском развития послеоперационных осложнений чрескожной эндоскопической гастростомии

4.3 Оценка отдаленных результатов формирования чрескожной

эндоскопической гастростомии у пациентов с синдромом дисфагии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Чрескожная эндоскопическая гастростомия у пациентов реанимационного профиля с синдромом дисфагии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

На сегодняшний день проблема нутритивного статуса и необходимости длительного энтерального питания больных с нарушением сознания и дисфагией на фоне тяжелых травм и поражений головного мозга является весьма актуальной [9, 11, 48]. Улучшение качества технологий и оказания медицинской помощи реанимационным больным способствуют на сегодняшний день снижению уровня летального исхода при различных нозологиях, например, пациентам с повреждениями головного и спинного мозга, что проявляется в виде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне сохраняющейся тенденции заболеваемости патологией сердечно-сосудистой системы, а также интенсификация жизнедеятельности человека, для которой характерен высокий уровень производственного и автомобильного травматизма [27].

У 25 % пациентов не теряют значимости явления гипотрофии и/или обезвоживания [11, 50]. В связи с этим пациентам с тяжелой нейрогенной дисфагией рекомендована инициация энтерального питания через назогастральный зонд [1, 27, 108].

Известно, что длительное использование зондового питания имеет свои специфические осложнения - пансинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирационная пневмония и т. д. [42, 71], в связи с чем оно должно быть лимитировано по срокам [78]. Таким образом, очевидной является необходимость максимально возможного сокращения времени использования назогастрального зонда [19, 62, 90].

Для адекватной нутритивной поддержки в настоящее время широко используется миниинвазивный метод эндоскопической гастростомии, в ряде случаев с применением видеолапароскопических технологий [48, 56, 68]. Операцией выбора для пациентов, течение болезни которых осложнено стойкой

дисфагией, является эндоскопическая гастростомия, ввиду низкой травматичности и высокой скоростью оперативного вмешательства [19, 24, 85]. Несмотря на техническую простоту и незначительное время операции (среднее время составляет 15,5±2,1 минуты), наблюдается высокое число осложнений оперативного вмешательства - 9,5% - 10,6%, что значимо усугубляет течение основного заболевания [4, 9, 26, 104]. В различных рекомендациях длительность сроков до формирования чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) остается дискутабельной, кроме того, недостаточно изучены факторы риска неблагоприятного исхода операции, которые могут быть скорректированы как перед манипуляцией, так и интраоперационно.

Таким образом, увеличение числа больных с дисфагией, трудности в определении оптимальных условий для формирования ЧЭГ на фоне ОНМК и черепно-мозговых травм, зачастую неудовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов, определяет актуальность выбранной темы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения реанимационных больных с синдромом дисфагии путем оптимизации методики и уточнения показаний к формированию минимально инвазивной чрескожной эндоскопической гастростомы с гастропексией для обеспечения энтерального питания.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ результатов и проанализировать структуру послеоперационных осложнений формирования чрескожной эндоскопической гастростомы у реанимационных больных с синдромом дисфагии.

2. Определить показания и противопоказания для формирования ЧЭГ с учетом возможного использования гастропексии при эндоскопическом доступе.

3. Оптимизировать методику ЧЭГ у больных с высоким риском послеоперационных осложнений.

4. Провести сравнительный анализ результатов использованного алгоритма формирования ЧЭГ с гастропексией у реанимационных больных с синдромом дисфагии.

5. Разработать алгоритм энтерального питания в до и послеоперационном периоде.

Научная новизна

Определен лечебно-диагностический алгоритм, необходимый для дифференцированного подхода к ведению пациентов с синдромом дисфагии центрального генеза.

Разработаны критерии дифференцированного подхода к отбору реанимационных больных, которым показано выполнение эндоскопической гастростомии дополненной гастропексией, как методики профилактики послеоперационных осложнений как в раннем, так и отдаленном периоде.

Определена группа пациентов с синдромом дисфагии на фоне ургентной патологии, которым показано выполнение чрескожной эндоскопической гастростомии дополненной гастропексией.

Впервые определены клинико-лабораторные и конституциональные характеристики пациентов с дисфагией центрального генеза, которые необходимо учитывать при определении показании и сроков проведения ЧЭГ в условиях скоропомощного стационара.

Определены подходы к проведению искусственного питания у пациентов реанимационного профиля с синдромом дисфагии в до и после послеоперационном периоде.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании результатов проведенного исследования определен лечебно-диагностический алгоритм, в котором дано обоснование очередности и

целесообразности лечебно-диагностических мероприятий, которые используются для проведения пролонгированного энтерального питания при оказании помощи пациентам с синдромом дисфагии центрального генеза различной этиологии. Предложенный алгоритм также позволяет определить, как показания, так и противопоказания, а также сроки для формирования гастростомы эндоскопическим путем с целью минимизации рисков операции. Результаты исследования являются теоретическим обоснованием к индивидуальной лечебно-диагностической тактике в ближайшем и отдаленном периоде для больных с синдромом дисфагии центрального генеза на фоне черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и ОНМК.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» г. Москва.

Исследование построено по проспективному принципу и включает наблюдение 260-х реанимационных пациентов с дисфагией центрального генеза, проходивших лечение в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» г. Москва в 2012-2023 гг., которые были разделены на клинические две группы: к 1-ой (группа исследования) отнесено 50 больных, выполненным ЧЭГ с гастропексией, ко 2-ой (группа сравнения) - 210 пациентов, которым была выполнена чрескожная эндоскопическая гастростомия без фиксации передней стенки желудка к брюшной стенке.

Результаты оценены в первый месяц после проведения эндоскопической операции. Сравнительный анализ степени переносимости ЧЭГ с гастропексией и без нее произведен по следующим параметрам: продолжительность вмешательства; темп и характер изменений клинико-лабораторных показателей; уровень качества жизни, связанный с функциональными ограничениями и дискомфортом в области сформированной гастростомы; характер и частота осложнений, смещение гастростомы и развитие бампер-синдрома. Осложнения оценивали по классификации Qavien-Dmdo (2004). С учетом полученных данных

определялись факторы неблагоприятного результата ЧЭГ, которые были определены как критерии выбора методики чрескожной эндоскопической гастростомии с гастропексией и без этапа фиксации желудка.

Статистический анализ данных был произведен с учетом особенностей их распределения, с целью чего использовался пакет программ «Триал-версия STATISTICA 13.3 EN» (Stat. SoftInc., USA). Были применены графики квантиль-квантиль и частотные гистограммы для проверки гипотезы о нормальности распределения. Непараметрические критерии (Mann-Whitney U и %2) применялись при низкой вероятности нормальности распределения признака. Однофакторный анализ непрерывных переменных проводился с использованием независимых t-тестов, однофакторного и многофакторного анализа логистической регрессии. Дискриминационная способность предложенных критериев оценивалась с использованием площади под ROC-кривой. Различия признаны достоверными при уровне значимости p<0,05.

Положения, выносимые на защиту

1. По сравнению с традиционной ЧЭГ, формирование ЧЭГ с гастропексией у реанимационных больных с дисфагией центрального генеза различается по тяжести и количеству осложнений, при этом значимо не увеличивает время оперативного вмешательства.

2. Больные с выполненной ЧЭГ с гастропексией и родственники, осуществляющие уход за ними, испытывают меньший дискомфорт и трудности в обслуживании гастростомы при проведении пролонгированного энтерального питания.

3. Выбор чрескожной эндоскопической гастростомии с гастропексией целесообразнее чем без фиксации желудка к передней брюшной стенке у больных с дисфагией центрального генеза со следующими сопутствующими состояниями: гипоальбуминемия (ниже 30 г/л), истощение и кахексия (индекс массы тела (ИМТ) менее 16-18,5 кг/м2), высокий риск развития местных гнойно-септических

осложнений вследствие наличия некомпенсированного сахарного диабета, эпизоды психоэмоционального возбуждения у пациента.

4. ЧЭГ без гастропексии предпочтительна для больных с дисфагией центрального генеза при гипокоагуляции (МНО от 1,2 до 1,5; АЧТВ не более 36,9 сек), ожирении (ИМТ более 30 кг/м2), толщине передней брюшной стенки, прилегающей к передней поверхности желудка, более 7 см, а также отсутствии необходимой «площадки» для выполнения гастропексии вследствие перенесенного хирургического вмешательства.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 3.1.9. Хирургия и паспорту научной специальности 3.1.12. Анестезиология и реаниматология.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность представленных результатов подтверждена достаточным количеством клинического материала, использованием современных методик сбора и обработки информации, методами статистического анализа. Выводы и практические рекомендации подкреплены данными, представленными в таблицах и рисунках, результатами исследования с подтверждением положений, выносимых на защиту.

Основные результаты исследования доложены на Конгрессе «Роль диагностического комплекса и рентгеноэндоваскулярных технологий на госпитальном этапе оказания скорой и неотложной медицинской помощи», объединенный с 19-й межрегиональной научно-практической конференцией с международным участием «Актуальные вопросы диагностической и интервенционной радиологии и хирургических технологий» (Владикавказ, 27-29 июня 2019 г.), «Хирургическом практикуме. Рязань-2019» (Рязань, 25 - 27 сентября 2019 года), межрегиональной научно-практической конференции «Качество оказания экстренной хирургической помощи в условиях современного

стационара», посвященной 100-летию КубГМУ и 100-летию кафедры факультетской и госпитальной хирургии (On-line, 30.10.2020), Общероссийском хирургическом Форуме-2020 (On-line, 14-17 сентября 2020), Республиканской научно-практической конференции «Миниинвазивные интервенционные вмешательства в практике общего хирурга» (Майкоп, 25 августа 2023 года).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования применяются в практической деятельности отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии, отделении общей реанимации, отделении реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных и отделении реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных, неврологическим отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» г. Москва, используются в учебном центре ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Личный вклад автора

Автор произвел поиск и проанализировал современную научную литературу по изучаемой проблематике и обосновал актуальность выбранной темы исследования. Автором были сформированы и изучены клинические группы больных, участвовал в роли хирурга или ассистента во всех оперативных вмешательствах, проводил послеоперационное наблюдение всех больных, которым была выполнена ЧЭГ с гастропексией, а также больных после традиционной ЧЭГ, провел анализ полученных результатов

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации

основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 1 26 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты и обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список сокращений и условных обозначений, список литературы, 5 приложений. Список литературы содержит 116 источников, в том числе 27 отечественных и 89 иностранных. Работа иллюстрирована 30 рисунками (из них 4 в приложении), 20 таблицами (из них 3 в приложениях), 3 клиническими примерами.

12

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Краткая историческая справка

История гастростомии берет начало в XIX веке и впервые была проведена в 1849 году французским хирургом Jean Jacques Emmanue Sedillot, однако пациент скончался вскоре после процедуры. В 1869 году Fransis Fontaine Maury, хирург из Филадельфийского госпиталя провел гастростомию 25-летнему мужчине, на протяжении года страдавшему эзофагеальной стриктурой, резистентной к дилатации. Сразу после операции в желудок по стоме был залит экстракт говядины и вода. Спустя 14 часов после операции пациент скончался [106].

Одним из первых пациентов, перенесших операцию в 1870-х стал 67-летний мужчина с раком пищевода, хирургом которого явился Sidney Jones из клиники Святого Томаса в Англии [105].

В 1984 году Martin Stamm из Вустерского Университета опубликовал результаты проведения гастростомии по собственной методике, которая с некоторыми модификациями применяется по сей день. Операция заключалась в наложении на переднюю стенку желудка двух кисетных швов, установке между ними трубки, проведенной через переднюю брюшную стенку и последующим затягивании швов с погружением трубки. Передняя стенка желудка затем пришивалась к передней брюшной стенке. За публикацией последовало множество модификаций гастростомии по Stаmm, среди которых гастростомия по Drastedt (основной идей было оборачивание трубки между брюшной полостью и брюшиной большим сальником с целью предотвращения подтекания желудочного содержимого) и другие [57, 77].

В 1891 году профессор хирургии Университета Бонн, Германия, Oskar Witzel предложил новую технику гастростомии, которая заключалась в разрезе в

левой подреберной области с вытягиванием через разрез части желудка. Гастростомическая трубка вставлялась через разрез на передней стенке, а затем вшивалась в "туннель" из тканей желудка. Затем желудок пришивался к передней брюшной стенке. Техника стала широко распространенной, так как снизила частоту послеоперационных осложнений (подтекание желудочного содержимого, диспозиция трубки и др.) [77].

В 1896 году польский хирург Bronislaw Kader описал новую технику гастростомии, ставшую методом выбора гастростомии на последующие 100 лет. Преимуществами гастростомии по Kader стали минимальный разрез на стенке желудка, а также формирование туннеля, выстланного серозным слоем, что способствовало созданию условий для естественного закрытия гастростомы после удаления трубки [108].

Идея установки гастростомы чрескожным эндоскопическим путем впервые возникла в 1979 году у двух коллег, эндоскопического хирурга Jeffrey Ponsky из Университетского Госпиталя и детского хирурга Michael Gauderer из детского госпиталя в Кливленде, Огайо. Среди пациентов Gauderer были дети от 4 мес до 18 лет с различными неврологическими нарушениями, в связи с которыми возможность приема пищи per os была затруднена или невозможна. Потребность в длительной нутритивной поддержке через назогастральный зонд и вытекающие из этого осложнения требовали разработки и внедрения иного метода доставки пищи в желудок. При этом установка гастростомы открытым путем была ограничена тяжелым состоянием пациентов и их высоким анестезиологическим риском [57, 97].

Во время проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) ребенку Gauderer заметил, что кончик эндоскопа просвечивает через кожу, благодаря чему возможно спроецировать желудок на переднюю брюшную стенку и выбрать место для установки стомы. После предварительной подготовки необходимых материалов Ponsky осуществил ЭГДС, а Gauderer выполнил чрескожную эндоскопическую гастростомию. Исход операции был удовлетворительный и за ней последовало еще 11 ЧЭГ среди детей и 19 среди взрослых пациентов. Данная

операция стала одной из первых в череде малоинвазивных операций, совершивших революцию в лечении хирургических больных. Операция производилась по методике «pull» под местной анестезией с установкой 16 Fr катетера [58]. Презентация данной работы была впервые представлена Gauderer на ежегодном съезде Американского сообщества Эндоскопической Гастроэнтерологии, а Ponsky представил доклад на Неделе Заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в мае 1980. Доклады сразу же вызвали неподдельный интерес среди коллег, а уже в 1981 году данная методика была внедрена в клиническую деятельность. ЧЭГ получила широкую популярность и стала выполняться повсеместно, причем изначально данная методика была внедрена в практическую деятельность в педиатрии, но быстро распространилась и среди взрослых пациентов. ЧЭГ позволила упростить установку гастростомы, снизить операционные риски, облегчить процесс кормления пациентов и уход за стомой, а также сократить сроки пребывания пациента в стационаре [105].

В дальнейшем стали видны потенциальные способы улучшения методики и снижения риска осложнений, в связи с чем стали появляться различные методики ЧЭГ, такие как чрескожная эндоскопическая еюностомия (как метод выбора у пациентов с атонией желудка, выраженной ГЭРБ, ЯБЖ и т.п.), «push»-технология, методика с использованием интродьюсера. По мере развития метода росли и показания к его применению, так, если изначально ЧЭГ рекомендовалась к установке у пациентов с потребностью в длительной нутритивной поддержке, то впоследствии стомы устанавливались на непродолжительное время до устранения непроходимости глотки, пищевода и т.п. (орофарингеальные опухоли, лицевые травмы, ВЗК и др.) [57, 58]. Изначально предложенная методика "pull" подразумевала прохождение катетера через рот. В отличие от нее "push" методика не требовала проведения данного этапа. Ни одна из предложенных методик не являлась столь же простой в исполнении и безопасности, как изначальная "pull" методика [105].

На протяжении сорокалетнего периода с момента изобретения ЧЭГ получила широкое распространение в практике, особенно в группе пациентов,

имеющих признаки стойкой дисфагии различной этиологии и требующих длительной корригирующей нутритивной поддержки энтеральным питанием [108].

1.2 Чрескожная эндоскопическая гастростомия и ее роль для энтерального питания

Пациенты с адекватным исходным нутритивным статусом могут находиться до 10 дней в условиях частичного голодания (с поддержанием водно-электролитного баланса с помощью инфузионной терапии) до того состояния, когда запустится каскад биохимических процессов катаболизма белка [2, 64, 87]. Более длительные периоды голодания вне зависимости от исходного состояния пациента достоверно неблагоприятно влияют на течение основного заболевания. [36, 108]. Кроме того, поддержание и коррекция адекватного питания (энтеральным или парентеральным путем) необходимы для пациентов с исходно имеющимися признаками истощения [87, 108].

Таким образом, основная цель энтерального питания - это обеспечение адекватной нутритивной поддержки, нивелирование или замедление дальнейшей потери веса тела пациента, коррекция и быстрое восполнение значительного дефицита питательных веществ, белков и жиров, а также нормализация водного баланса [8, 85]. На сегодняшний день являются неоспоримым преимуществом в лечении пациентов с явлениями дисфагии (после ЧМТ, перенесенного ОНМК и т.д.) [8]. Энтеральный путь предпочтительнее парентерального из-за высоких рисков внутривенного пути введения, более высокой стоимости, невозможности парентерального питания обеспечить энтеральную стимуляцию и сохранение условий защитного барьера микробиома кишечника [3, 14, 52, 81, 114]. Следует отметить, что при длительном использовании у пациента назогастрального зонда для питания может возникать хронический воспалительный процесс как в полости носа, так и в придаточных пазухах. На сроках более 2 месяцев почти в 100% случаев при использовании зонда развиваются пролежни в области прилегания

трубки к слизистой оболочке верхних отделов ЖКТ, часто в области ротоглотки и пищевода наблюдаются и аррозивные кровотечения [3, 14, 43, 79, 107]. Ввиду функционального, а также и косметического дефектов назогастральный зонд ухудшает социальную адаптацию у пациентов [3, 10].

Как правило, абсолютным показанием к формированию гастростомы является необходимость нутритивной поддержки в течение более 2-3 недель [15, 90, 112]. По данным литературы, у большинства пациентов в критических состояниях нутритивные потребности частично или полностью могут быть обеспечены через желудочно-кишечный тракт [17, 42, 49, 51].

Известно, что для традиционных методов открытой гастростомии, сформированной лапаротомно, часто наблюдаются осложнения (от 6 до 58,2%), частота которых достоверно ниже после ЧЭГ [8, 24, 26, 38, 87]. В США ежегодно проводится более 200 тыс. подобных операций [70]. Точные данные о частоте ЧЭГ по РФ и странам СНГ на сегодняшний день отсутствуют, однако метод является крайне актуальным для клинической практики.

ЧЭГ на сегодняшний день является «золотым стандартом» обеспечения длительного энтерального доступа, необходимого для питания пациентов с орофарингеальными неврологическими расстройствами на фоне таких состояний как инсульт головного мозга, черепно-мозговые травмы, боковой амиотрофический склероз, болезнь Паркинсона и проч. [22, 46, 74, 85, 108].

ЧЭГ предпочтительнее для пациентов, так как существенно снижаются риски развития аспирационной пневмонии, травмы структур и хронических воспалительных процессов в носовой полости, снижается частота смещения и миграции трубки, а также обеспечивается более длительный доступ к пищеварительному тракту по сравнению с традиционным зондовым питанием [4, 36, 78, 82].

На сегодняшний день подробно описаны преимущества ЧЭГ [8, 26, 108], к которым относятся:

- техническая возможность проведения операции в условиях эндоскопического кабинета, перевязочной с затемнением помещения, а также в условиях палаты интенсивной терапии ОРиТ;

- значительно меньшая частота осложнений по сравнению с гастростомией или еюностомией через лапаротомный доступ;

- быстрота выполнения;

- удобство осуществления энтерального питания как для пациента, так и для медицинского работка (особенно в амбулаторных условиях) с первых суток;

- отсутствие раздражения слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ и верхних дыхательных путей, связанное с проведением и длительным стоянием зонда в зоне носовой и ротовой частей глотки [15];

- возможно выполнение пациентам с высоким операционным риском

- требуется минимальная седация;

- экономически выгоднее по сравнению с лапаротомной гастростомией;

- безопасный и простой уход за эндоскопически наложенной гастростомой, не требующий дополнительных мероприятий [3, 25].

Преимуществами ЧЭГ также является отсутствие негативных последствий длительного стояния гастростомы, несложность удаления гастростомической трубки, быстрое (до 3-5 дней) заживление желудочного свища. После ЧЭГ не нарушается анатомия желудка [8]. Кроме того, гастростома в ряде случаев может выполнять функцию декомпрессии желудка [56].

1.3 Методики выполнения. Показания и противопоказания к чрескожной эндоскопической гастростомии

Для проведения ЧЭГ чаще всего используется так называемый pull- метод, но в ряде случаев применяют разновидности этой операции [15, 24, 26, 86]. Push-метод (Sacks-Vine), когда гастростомическая трубка заводится в желудок или втягивается с внешней стороны, а также методика Russell, когда используется проводник с последовательным рядом расширителей с целью увеличения

гастростомического хода для постановки большего диаметра трубки (например, катетер Фолея) [3].

Классическое описание техники выполнения ЧЭГ ри11-методом включает в себя [23, 24, 25]:

1. Выполнение эзофагогастроскопии для определения возможности проведения ЧЭГ (исключения патологических изменений со стороны верхних отделов ЖКТ), а также выявление участка для установки гастростомы на передней стенке тела желудка без каких-либо патологических изменений и наименьшим числом видимых сосудов.

При эзофагогастроскопии нагнетается воздух в полость желудка в условиях затемненного помещения.

2. С целью определения оптимального места наложения гастростомы выполняется диафаноскопия передней брюшной стенки - левее передней срединной линии или на расстоянии двух третей по линии в левом верхнем квадранте живота, которая соединяет левую реберную дугу и пупок. Место с выраженной диафаноскопии является лучшей областью. В просвете желудка — граница средней трети тела желудка с верхней, а именно по передней стенке, у малой кривизны [23]. На переднюю брюшную стенку производится надавливание пальцем с целью определения локализации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гурциев Марат Хасанбекович, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Актуальность ранних сроков формирования чрескожной эндоскопической гастростомы после инсульта, осложненного тяжелой нейрогенной орофарингеальной дисфагией (обзор литературы) / К.В. Голубев, Э.Э. Топузов, В.В. Олейник, С.В. Горчаков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2019. - Т. 178, № 3. - С. 64-68.

2. Белевич, В.Л. Применение чрескожной эндоскопической гастростомии для обеспечения длительного энтерального питания / В.Л. Белевич, А.О. Бреднев, Д.В. Овчинников // Военно-медицинский журнал. - 2014. - T. 335, № 4. - C. 46-49.

3. Бондаренко, С.Б. Эндоскопически ассистированная пункционная гастростомия у детей / С.Б. Бондаренко, И.В. Бурков, Т.А. Шароев // Quantum Satis. - 2017. - Т. 1, № 1. - C. 60-65.

4. Вахонин, А.Ю. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии в интенсивной терапии по коррекции трофического статуса больных / А.Ю. Вахонин, С.А. Добродеев, С.М. Козин // Российский медицинский журнал. - 2009. - № 5. - C. 22-27.

5. Гончаров, В.В. Нутритивная поддержка пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Гончаров, О.И. Светлицкая, С.Ю. Комликов // Экстренная медицина. - 2018. - Т. 7, № 4. - C. 535-549.

6. Гринь, А.А. Дисфония, дисфагия и повреждение возвратного гортанного нерва при переднем шейном спондилодезе / А.А. Гринь, Д.С. Касаткин, В.Д. Штадлер // Нейрохирургия.- 2020.- Т.22, №2.- С.98-104.

7. Дробязгин, Е.А. Эндоскопическая чрескожная гастростомия в практике многопрофильного стационара / Е.А. Дробязгин, И.Е. Судовых, Ю.В. Чикинев // Эндоскопическая хирургия. - 2018. - Т. 24, № 5. - C. 29-31.

8. Иванов, Ю.В. Чрескожная эндоскопическая гастростомия: возможности, особенности, эффективность / Ю.В. Иванов, Д.В. Сазонов, М.Т. Таймаскина // Доктор.Ру. - 2015. - № S1. - C. 60-65.

9. Козлов, Ю.А. Сравнение методов гастропексии при выполнении лапароскопической гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, А.А. Распутин [и др.] // Детская хирургия. - 2017. - Т. 21, № 5. - С. 234-238.

10. Косяков, Б.А. Гастростома: организационные, оперативно-технические и экономические аспекты / Б.А. Косяков, Ю.К. Шальков // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 7. - C. 91-93.

11. Курбонов, К.М. Чрескожная эндоскопическая гастростомия у постравдавших с черепно-мозговой травмой / К.М. Курбонов, У.М. Пиров, К.Р. Назирбоев // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2017. - № 2. - С. 116-118.

12. Общие принципы профилактики и лечения осложнений чрескожной эндоскопической гастростомы (обзор литературы) / К.В. Голубев, Э.Э. Топузов, В.В. Олейник [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2019. -Т. 26, № 3. - C. 25-30.

13. Олевская, Е.Р. Чрескожная, эндоскопически контролируемая гастростомия / Е.Р. Олевская, А.В. Васильев // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2012. - Т. 4, № 19. - C. 87-89.

14. Опыт применения чрескожной эндоскопически ассистированной гастростомии в практике многофункционального стационара / А.Н. Петровский, И.В. Вагин, С.Л. Гобаева [и др.] // Инновационная медицина Кубани. - 2018. - Т. 3, № 11. - C. 6-10.

15. Осложнения при выполнении чрескожной эндоскопической гастростомии / В.С. Мазурин, А.Ю. Вахонин, В.Л. Шабаров [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2006. - № 11. - C. 92-93.

16. Осложнения чрескожной эндоскопической гастростомии у реанимационных больных с синдромом дисфагии центрального генеза / М.Х.

Гурциев, Ю.С. Тетерин, П.А. Ярцев [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2023. - № 5. - С. 22-30.

17. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / Г.П. Арутюнов [и др.]; под ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Попровой, А.И. Салтанова; [Российская ассоц. парентерального и энтерального питания]. - М.: Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2014. - 799 с.

18. Петриков, С.С. Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения / С.С. Петриков, С.А. Солодов // Consilium Medicum. Прил. Неврология и ревматология. - 2018. - № 1. -С. 21-27.

19. Петровский, А.Н. Чрескожная эндоскопически-ассистированная гастростомия / А.Н. Петровский, А.Ю. Попов, А.Г. Барышев // Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2019. - № 8. - C. 69-73.

20. Подходы к оценке нутриционного статуса у пациентов с синдромом дисфагии / М.Х. Гурциев, Ю.О. Жариков, Е.А. Александрова [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2020. - Т. 15, № 6 (90). - С. 136-142.

21. Потапов, А.Л. Нутритивная поддержка в онкохирургии: обзор новых клинических рекомендаций / А.Л. Потапов // Анестезиология и реаниматология. -2018. - № 3. - C. 14-18.

22. Рекомендации по оказанию паллиативной помощи при боковом амиотрофическом склерозе / М.Н. Захарова, И.А. Авдюнина, Е.В. Лысогорская [и др.] // Нервно-мышечные болезни. - 2014. - № 4. - C. 4-11.

23. Слесаренко, С.С. Чрескожные, эндоскопически контролируемые гастростомии - высокотехнологичное хирургическое вмешательство для проведения энтерального питания / С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 83, № 8. - C. 92-96.

24. Чрескожная эндоскопическая гастростомия / М.И. Кузьмин -Крутецкий, А.Е. Демко, А.И. Сафоев [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173, № 3. - C. 19-23.

25. Чрескожная эндоскопическая гастростомия для длительного искусственного питания тяжелобольных и пострадавших / Е.Ю. Струков, В.Л. Белевич, А.В. Щеголев [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173, № 4. - C. 31-34.

26. Чрескожная эндоскопическая гастростомия и ее преимущества перед другими видами стомий для проведения энтерального питания / Р.Б. Мумладзе, Ю.Ш. Розиков, А.И. Деев [и др.] // Анналы хирургии. - 2011. - № 3. - C. 36-40.

27. Чрескожная эндоскопическая гастростомия, как метод выбора для обеспечения энтерального питания у пациентов в длительном (хроническом) критическом состоянии / А.А. Яковлев, А.А. Шайбак, И.Г. Щелкунова [и др.] // Клиническая неврология. - 2017. - № 4. - C. 8-11.

28. Abdominal wall necrotising fasciitis due to dislodged percutaneous endoscopic gastrostomy tube / S. Artul, W. Nseir, V. Assaf [et al.] // BMJ case reports. - 2014. - Vol. 2014. - P. bcr2013201346.

29. Abdominal wall necrotising fasciitis: A rare but devastating complication of the percutaneous endoscopic gastrostomy procedure / M.R. Mohd Said, R. Abdul Rani, R.A. Raja Ali [et al.] // The Medical Journal of Malaysia. - 2017. - Vol. 72(1). -P. 77-79.

30. Abdominal wall necrotizing fasciitis from dislodged percutaneous endoscopic gastrostomy tubes: a case series / A.A. MacLean, G. Miller, Z.M. Bamboat [et al.] // The American Surgeon. - 2004. - Vol. 70(9). - P. 827-831.

31. Albumin and C-reactive protein levels predict short-term mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy in a prospective cohort study / J. Blomberg, P. Lagergren, L. Martin [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 2011. - Vol. 73(1). - P. 29-36.

32. Ali Abdelhamid, Y. Peri-operative nutrition / Y. Ali Abdelhamid, M.J. Chapman, A.M. Deane // Anaesthesia. - 2016. - Vol. 71(1). - P. 9-18.

33. Alzahrani, S.H. Prevalence and factors associated with geriatric malnutrition in an outpatient clinic of a teaching hospital in Jeddah, Saudi Arabia / S.H.

Alzahrani, I.A. El Sayed, S.M. Alshamrani // Annals of Saudi Medicine. - 2016. - Vol. 36(5). - P. 346-351.

34. Antibiotic Prophylaxis for Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Children: A Randomised Controlled Trial / F. Alessandri, C. Strisciuglio, C. Borrazzo [et al.] // Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. - 2021. - Vol. 72(3). - P. 366-371.

35. Association of Sarcopenia and Body Composition with Short-term Outcomes After Liver Resection for Malignant Tumors / G. Berardi, G. Antonelli, M. Colasanti [et al.] // JAMA Surgery. - 2020. Vol. 155(11). - P. e203336.

36. Barosa, R. Gastric outlet obstruction: An unusual adverse event of percutaneous endoscopic gastrostomy / R. Barosa, C. Santos, J. Fonseca // Revista Espanola De Enfermedades Digestivas: Organo Oficial De La Sociedad Espanola De Patologia Digestiva. - 2016. - Vol. 108(1). - P. 53-54.

37. Bioelectrical Impedance Analysis for the Assessment of Sarcopenia in Patients with Cancer: A Systematic Review / G.F. Aleixo, S.S. Shachar, K.A. Nyrop [et al.] // The Oncologist. - 2020. - Vol. 25(2). - P. 170-182.

38. Bisch, S. Impact of Nutrition on Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in Gynecologic Oncology / S. Bisch, G. Nelson, A. Altman // Nutrients. -2019. - Vol. 11(5). - P. 1088.

39. Boeykens, K. Prevention and management of major complications in percutaneous endoscopic gastrostomy / K. Boeykens, I. Duysburgh // BMJ Open Gastroenterology. - 2021. - Vol. 8(1). - P. e000628.

40. Borloni, B. Preoperative Nutritional Conditioning: Why, When and How / B. Borloni, H. Huettner, T. Schuerholz // Visceral Medicine. - 2019. - Vol. 35(5). - P. 299-304.

41. Buried bumper syndrome: A complication of percutaneous endoscopic gastrostomy / J. Cyrany, S. Rejchrt, M. Kopacova [et al.] // World Journal of Gastroenterology. - 2016. - Vol. 22(2). - P. 618-627.

42. Chou, H.H. Nasogastric tube feeding versus assisted hand feeding in-home healthcare older adults with severe dementia in Taiwan: a prognosis comparison / H.H. Chou, M.T. Tsou, L.C. Hwang // BMC Geriatr. - 2020. - Vol. 20(1). - P. 60.

43. Comminuted nasogastric tube fracture: a rare complication / H. Eldigair, R. Khurram, J. Bennell [et al.] // BJR Case Reports. - 2021. - Vol. 7(5). - P. 20210049.

44. Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A comprehensive clinical review / S.P. Schrag, R. Sharma, N.P. Jaik [et al.] // Journal of gastrointestinal and liver diseases: JGLD. - 2007. - Vol. 16(4). - P. 407-418.

45. Cui, N. Clinical Features and Advantages of a Novel Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Method / N. Cui, Y. Zhao, J. Cao // Medical Science Monitor. - 2019. - Vol. 25. - P. 9651-9657.

46. DeLegge, M.H. Percutaneous endoscopic gastrostomy / M.H. DeLegge // The American Journal of Gastroenterology. - 2007. - Vol. 102(12). - P. 2620-2623.

47. Dhillon, R.J. Pathogenesis and Management of Sarcopenia / R.J. Dhillon, S. Hasni // Clinics in Geriatric Medicine. - 2017. - Vol. 33(1). - P. 17-26.

48. Dietrich, C.G. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy - Too Often? Too Late? Who Are the Right Patients for Gastrostomy? / C.G. Dietrich, K. Schoppmeyer // World J Gastroenterol. - 2020. - Vol. 26(20). - P. 2464-2471.

49. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines / A. Reintam Blaser, J. Starkopf, W. Alhazzani [et al.] // Intensive Care Medicine. - 2017. - Vol. 43(3). - P. 380-398.

50. Effect of Bolus Viscosity on the Safety and Efficacy of Swallowing and the Kinematics of the Swallow Response in Patients with Oropharyngeal Dysphagia: White Paper by the European Society for Swallowing Disorders (ESSD) / R. Newman, N. Vilardell, P. Clavé [et al.] // Dysphagia. - 2016. - Vol. 31, № 2. - P. 232-249.

51. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / G. Elke, A.R.H. van Zanten, M. Lemieux [et al.] // Critical Care (London, England). - 2016. - Vol. 20(1). - P. 117.

52. Evaluation of Nutritional Support and In-Hospital Mortality in Patients with Malnutrition / N. Kaegi-Braun, M. Mueller, P. Schuetz [et al.] // JAMA network open. - 2021. - Vol. 4(1). - P. e2033433.

53. Factors Associated with 30-Day Mortality in Patients after Percutaneous Endoscopic Gastrostomy / D.L. Lima, L.E.C. Miranda, M.R. Penha [et al.] // JSLS: Journal of the Society of Laparoscopic & Robotic Surgeons. - 2021. - Vol. 25(3). - P. e2021.00040.

54. Factors predicting early discharge and mortality in post-percutaneous endoscopic gastrostomy patients / V.V. Gumaste, K.R. Bhamidimarri, R. Bansal [et al.] // Annals of Gastroenterology. - 2014. - Vol. 27(1). - P. 42-47.

55. Factors predictive of survival after percutaneous endoscopic gastrostomy in the elderly: is dementia really a risk factor? / F. Higaki, O. Yokota, M. Ohishi [et al.] // The American Journal of Gastroenterology. - 2008. - Vol. 103(4). - P. 1011-1016.

56. Gastrostomy insertion in the 21-st century: PEG or laparoscopic? Report from a large single-centre series / R.C. Wragg, H. Salminen, M. Pachl [et al.] // Pediatr Surg Int. - 2012. - Vol. 28. - P. 443-448.

57. Gauderer, M.W. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique / M.W. Gauderer, J.L. Ponsky, R.J. Izant // Nutrition. - 1998. -Vol. 14(9). - P. 736-738.

58. Gauderer, M.W. Percutaneous endoscopic gastrostomy - 20 Years later: A historical perspective / M.W. Gauderer // Journal of Pediatric Surgery. - 2001. - Vol. 36(1). - P. 217-219.

59. Geriatric Nutritional Risk Index: a new index for evaluating at-risk elderly medical patients / O. Bouillanne, G. Morineau, C. Dupont [et al.] // The American Journal of Clinical Nutrition. - 2005. - Vol. 82(4). - P. 777-783.

60. Goldberg, L. The role of gastrostomy tube placement in advanced dementia with dysphagia: a critical review / L. Goldberg, K. Altman // Clinical Interventions in Aging. - 2014. - Vol. 9. - P. 1733-1739.

61. Gupta, R. Preoperative Nutrition and Prehabilitation / R. Gupta, T.J. Gan // Anesthesiology Clinics. - 2016. - Vol. 34(1). - P. 143-153.

62. How should this patient with repeated aspiration pneumonia be managed and treated? - a proposal of the Percutaneous ENdoscopIc Gastrostomy and Tracheostomy (PENlIGhT) procedure / Z. Zhang, J. Akulian, Y. Hong [et al.] // Journal of Thoracic Disease. - 2016. - Vol. 8, № 12. - P. 3720-3727.

63. Hucl, T. Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy / T. Hucl, J. Spicak // Best Practice & Research. Clinical Gastroenterology. - 2016. - Vol. 30(5). -P. 769-781.

64. Impact of patients nutritional status on major surgery outcome / E.V. Mignini, E. Scarpellini, E. Rinninella [et al.] // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. - 2018. - Vol. 22(11). - P. 3524-3533.

65. Improving All-Cause Inpatient Mortality After Percutaneous Endoscopic Gastrostomy / D.J. Stein, M.B. Moore, G. Hoffman [et al.] // Digestive Diseases and Sciences. - 2021. - Vol. 66(5). - P. 1593-1599.

66. Influence of nutritive support on surgery outcomes in elderly patients with colon cancer / G.N. Khrykov, G.M. Manikhas, E.I. Strukov [et al.] // Vestnik Khirurgii Imeni I. I. Grekova. - 2014. - Vol. 173(30). - P. 77-81.

67. Kalinkovich, A. Sarcopenic obesity or obese sarcopenia: A cross talk between age-associated adipose tissue and skeletal muscle inflammation as a main mechanism of the pathogenesis / A. Kalinkovich, G. Livshits // Ageing Research Reviews. - 2017. - Vol. 35. - P. 200-221.

68. Laparoscopy-Assisted Percutaneous Gastrostomy Tube Placement along with Laparoscopic Gastropexy / H. Tsujimoto, Y. Yaguchi, I. Kumano [et al.] //Digestive Surgery. - 2011. - Vol. 28(3) - P. 163-166.

69. Li, W. New understanding of the pathogenesis and treatment of stroke-related sarcopenia / W. Li, T. Yue, Y. Liu // Biomedicine & Pharmacotherapy. - 2020. - Vol. 131. - P. 110721.

70. Longitudinal complications associated with PEG: Rate and severity of 30-day and 1-year complications experienced by patients after primary PEG insertion / C. Boylan, D. Barrett, V. Li [et al.] // Clinical nutrition ESPEN. - 2021. - Vol. 43. - P. 514-521.

71. Long-Term Nasogastric Versus Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube Feeding in Older Asians with Dysphagia: A Pragmatic Study / M.H. Jaafar, S. Mahadeva, K.M. Tan [et al.] // Nutr Clin Pract. - 2019. - Vol. 34(2). - P. 280-289.

72. Low Abdominal Wall Thickness May Predict Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Complications / M.K. James, V.P. Ho, S.P. Tiu [et al.] //The American Surgeon. - 2017. - Vol. 83(2). - P. 183-190.

73. Low Serum Albumin Level is Risk Factor for Patients with Percutaneous Endoscopic Gastrostomy / N. Tominaga, R. Shimoda, R. Iwakiri [et al.] // Internal Medicine. - 2010. - Vol. 49(21). - P. 2283-2288.

74. Lucendo, A.J. Percutaneous endoscopic gastrostomy: An update on its indications, management, complications, and care / A.J. Lucendo, A.B. Friginal-Ruiz // Revista Espanola De Enfermedades Digestivas: Organo Oficial De La Sociedad Espanola De Patologia Digestiva. - 2014. - Vol. 106(8). - P. 529-539.

75. Martin Gastropexy: A Novel Technique for Gastropexy During Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube Placement / J.T. Halka, D. Yee, A. Angus [et al.] // Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. - 2019. - Vol. 29(2). - P. e20-e23.

76. MDCT evaluation of complications of percutaneous gastrostomy tube placement / R.S. Gawande, C.R. Bailey, C. Jones [et al.] // Emergency Radiology. -2019. - Vol. 26(6). - P. 663-674.

77. Minard, G. The History of Surgically Placed Feeding Tubes / G. Minard // Nutrition in Clinical Practice. - 2006. - Vol. 21(6). - P. 626-633.

78. Moran, C. When is feeding via a percutaneous endoscopic gastrostomy indicated? / C. Moran, S. O'Mahony // Current Opinion in Gastroenterology. - 2015. -Vol. 31(2). - P. 137-142.

79. Nasogastric tube placement in critically ill patients-stay alert! / P. Werner, M.H. Bernardi, G. Laufer [et al.] // Journal of Cardiac Surgery. - 2021. - Vol. 36(4). -P. 1546-1547.

80. Nutrition in peri-operative esophageal cancer management / E. Steenhagen, J.K. van Vulpen, R. Hillegersberg [et al.] // Expert Review of Gastroenterology & Hepatology. - 2017. - Vol. 11(7). - P. 663-672.

81. Nutrition support in hospitalised adults at nutritional risk / J. Feinberg, E.E. Nielsen, S.K. Korang [et al.] // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2017. - Vol. 5. - P. CD011598.

82. Nutritional profile and mortality in patients undergoing percutaneous endoscopic gastrostomy / M.C. Appel-da-Silva, P. Zuchinali, R.F. Oliveira [et al.] // Nutrición Hospitalaria. - 2019. - Vol. 36(3). - P. 499-503.

83. Nutritional status of old patients on programmed hemodialysis / N.S. Revkovskaia, A.I. Denisov, I.A. Borisov [et al.] // Terapevticheskii Arkhiv. - 2008. -Vol. 80(6). - P. 33-36.

84. Ojo, O. The Use of Enteral Nutrition in the Management of Stroke / O. Ojo, J. Brooke // Nutrients. - 2016. - Vol. 8(12). - P. E827.

85. PEG Insertion in Patients With Dementia Does Not Improve Nutritional Status and Has Worse Outcomes as Compared With PEG Insertion for Other Indications / A.R. Ayman, T. Khoury, J. Cohen [et al.] // Journal of Clinical Gastroenterology. - 2017. - Vol. 51(5). - P. 417-420.

86. PEG with introducer or pull method: a prospective randomized comparison / I. Maetani, T. Tada, T. Ukita [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 2003. - Vol. 57(7). - P. 837-841.

87. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy After Cardiac Surgery: A Temporary Measure in a High-Risk Cohort / J.P. Beller, D. Phadke, E.D. Krebs [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2019. - Vol. 108(4). - P. 1140-1145.

88. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric feeding in older individuals with non-stroke dysphagia: A systematic review / M.H. Jaafar, S. Mahadeva, K. Morgan [et al.] // The journal of nutrition, health & aging. - 2015. - Vol. 19(2). - P. 190-197.

89. Percutaneous endoscopic gastrostomy with Funada-style gastropexy greatly reduces the risk of peristomal infection / N. Okumura, N. Tsuji, N. Ozaki [et al.] // Gastroenterology Report. - 2015. - Vol. 3(1). - P. 69-74.

90. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: Indications, Technique, Complications and Management / A.A. Rahnemai-Azar, A.A. Rahnemaiazar, R. Naghshizadian [et al.] // World J Gastroenterol. - 2014. - Vol. 20(24). - P. 7739-7751.

91. Pettigrew, R.A. Identification and assessment of the malnourished patient / R.A. Pettigrew // Bailliere's Clinical Gastroenterology. - 1988. - Vol. 2(4). - P. 729749.

92. Picca, A. Molecular Mechanism and Pathogenesis of Sarcopenia: An Overview / A. Picca, R. Calvani // International Journal of Molecular Sciences. - 2021. - Vol. 22(6). - P. 3032.

93. Predictive factors of early mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy placement: The importance of C-reactive protein / M. Barbosa, J. Magalhaes, C. Marinho [et al.] // Clinical Nutrition ESPEN. - 2016. - Vol. 14. - P. 1923.

94. Prognostic nutritional index and early mortality with percutaneous endoscopic gastrostomy / Y. Adachi, K. Akino, M. Nojima [et al.] // QJM: An International Journal of Medicine. - 2018. - Vol. 111(9). - P. 635-641.

95. Review article: prognostic significance of body composition abnormalities in patients with cirrhosis / M. Ebadi, R.A. Bhanji, P. Tandon [et al.] // Alimentary pharmacology & therapeutics. - 2020. - Vol. 52(4). - P. 600-618.

96. Risk Factors and Complications Following Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: A Case Series of 1041 Patients / H.-J. Richter-Schrag, S. Richter, O. Ruthmann [et al.] // Canadian Journal of Gastroenterology. - 2011. - Vol. 25(4). - P. 201-206.

97. Risk factors for complications and mortality of percutaneous endoscopic gastrostomy insertion / G.Y. Pih, H.K. Na, J.Y. Ahn [et al.] // BMC Gastroenterology. -2018. - Vol. 18(1). - P. 101.

98. Rowat, A. Enteral tube feeding for dysphagic stroke patients / A. Rowat // British Journal of Nursing (Mark Allen Publishing). - 2015. - Vol. 24(3). - P. 138-145.

99. Sarcopenia: A Time for Action. An SCWD Position Paper / J. Bauer, J.E. Morley, A.M. Schols [et al.] // Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. - 2019. -Vol. 10(5). - P. 956-961.

100. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis / A.J. Cruz-Jentoft, G. Bahat, J. Bauer [et al.] // Age and Ageing. - 2019. - Vol. 48(1). - P. 16-31.

101. Scheduled percutaneous endoscopic gastrostomy tube replacement did not reduce PEG-related complications / W. Sbeit, A. Kadah, A. Shahin [et al.] // Scandinavian Journal of Gastroenterology. - 2021. - Vol. 56(11). - P. 1386-1390.

102. Shangab, M.O. Prediction of risk of adverse events related to percutaneous endoscopic gastrostomy: a retrospective study / M.O. Shangab, N.A. Shaikh // Annals of Gastroenterology. - 2019. - Vol. 32(5). - P. 469-475.

103. Sieber, C.C. Malnutrition and sarcopenia / C.C. Sieber // Aging Clinical and Experimental Research. - 2019. - Vol. 31(6). - P. 793-798.

104. Small Intestine Research Group of the Korean Association for the Study of Intestinal Disease (KASID). Risk factors for complications and mortality of percutaneous endoscopic gastrostomy: a multicenter, retrospective study / C. Lee, J.P. Im, J.W. Kim [et al.] // Surg Endosc. - 2013. - Vol. 27(10). - P. 3806-3815.

105. Strong, A.T. Following the light: A history of the percutaneous endoscopic gastrostomy tube / A.T. Strong, J.L. Ponsky, A. Strong // Bulletin of the Surgical History Group: Papers from the 2017 Poster Competition. - 2017. - P. 48-51.

106. Successful percutaneous treatment for massive hemorrhage due to infectious pseudoaneurysm in the abdominal wall after percutaneous endoscopic gastrostomy: a case report / T. Fujita, M. Tanabe, E. Iida [et al.] // BMC Research Notes. - 2014. - Vol. 7(1). - P. 354.

107. The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia / G.F. Gomes, J.C. Pisani, E.D. Macedo [et al.] // Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. - 2003. - Vol. 6(3). - P. 327-333.

108. Therapeutic efficacy of nutritional support by percutaneous endoscopic gastrostomy in critically ill patients: A self-control clinical trial / F. Zhou, Y.-L. Gao, Z.-J. Liu [et al.] // Pakistan Journal of Medical Sciences. - 2017. - Vol. 33(1). - P. 75.

109. Trans-Hepatic Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube Placement: A Case Report of a Rare Complication and Literature Review / A. Chhaparia, M.B. Hammami, J. Bassuner [et al.] // Gastroenterology Research. - 2018. - Vol. 11(2). - P. 145-149.

110. Trends and Out24mes of Early Versus Late Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Placement in Patients with Traumatic Brain Injury: Nationwide Population-based Study / R. Chaudhry, N. Kukreja, A. Tse [et al.] // Journal of Neurosurgical Anesthesiology. - 2018. - Vol. 30(3). - P. 251-257.

111. Validation of the perioperative nutrition screen for prediction of postoperative outcomes / D.G. Williams, S. Aronson, S. Murray [et al.] // JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition. - 2021. - Vol. 46(6). - P. 1307-1315.

112. Villalba, C.M. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, care and complications / C.M. Villalba, J.A. Vázquez Rodríguez, F. Gallardo Sánchez // Medicina Clinica. - 2019. - Vol. 152(6). - P. 229-236.

113. Viso Vidal, D. Misplacement of the PEG tube through the transverse colon, an uncommon but possible complication / D. Viso Vidal, F. Jorquera Plaza // Rev Esp Enferm Dig. - 2022. - Vol. 114(5). - P. 296-297.

114. Wobith, M. Oral Nutritional Supplements and Enteral Nutrition in Patients with Gastrointestinal Surgery / M. Wobith, A. Weimann // Nutrients. - 2021. - Vol. 13(8). - P. 2655.

115. Yokoyama, K. Effect of nutritional status before femoral neck fracture surgery on postoperative outcomes: a retrospective study / T. Ukai, M. Watanabe // BMC musculoskeletal disorders. - 2021. - Vol. 22(1). - P. 1027.

116. Zouk, A.N. Managing complications of percutaneous tracheostomy and gastrostomy / A.N. Zouk, H. Batra // Journal of Thoracic Disease. - 2021. - Vol. 13(8). - P. 5314-5330.

Таблица А.1 - Этапы проведения ЧЭГ с и без гастропексии

Этап операции Технические особенности

Проведение ЭГДС Диафаноскопия, инсуффляция и выбор наименее васкуляризированного участка передней стенки желудка (как правило, точка расположена на 2 см ниже реберной дуги по парастернальной линии слева), обработка операционного поля

Разрез кожи Разрез до 1 см (на 2 мм больше диаметра катетера) и пункция пункционной иглой со стилетом

Введение петли проводника Введение петли через стилет и ее захват щипцами эндоскопа, выведение его через ротовую полость вместе с эндоскопом

Установка гастростомической трубки Фиксация гастростомической трубки к петле-проводнику по типу «замка». Тракция дистального конца проводника, низведение трубки в желудок и на переднюю брюшную стенку до упора, монтаж внешних принадлежностей

Гастропексия Дополнительный этап у пациентов основной группы. При помощи Gastropexy device Fresenius Kabi выполняется фиксация передней стенки желудка к передней брюшной стенке тремя швами, а затем проводятся все этапы стандартной ЧЭГ, описанные выше.

Таблица Б.1 - Этапы проведения ЧЭГ с и без гастропексии

Этап операции Технические особенности

Проведение ЭГДС Диафаноскопия, инсуффляция и выбор наименее васкуляризированного участка передней стенки желудка (как правило, точка расположена на 2 см ниже реберной дуги по парастернальной линии слева), обработка операционного поля

Разрез кожи Разрез до 1 см (на 2 мм больше диаметра катетера) и пункция пункционной иглой со стилетом

Введение петли проводника Введение петли через стилет и ее захват щипцами эндоскопа, выведение его через ротовую полость вместе с эндоскопом

Установка гастростомической трубки Фиксация гастростомической трубки к петле-проводнику по типу «замка». Тракция дистального конца проводника, низведение трубки в желудок и на переднюю брюшную стенку до упора, монтаж внешних принадлежностей

Гастропексия Дополнительный этап у пациентов основной группы. При помощи Gastropexy device Fresenius Kabi выполняется фиксация передней стенки желудка к передней брюшной стенке тремя швами, а затем проводятся все этапы стандартной ЧЭГ, описанные выше

Протокол ведения пациента с гастростомой в раннем послеоперационном

периоде

После установки гастростомы:

1. Через 24 часа после установки необходимо ослабить наружный фиксатор так, чтобы между ним и кожей был зазор в 0,5 см для асептических повязок.

2. В течение нескольких пациент может ощущать умеренную болезненность в месте пункции. Рекомендуется анальгетическая терапия.

3. Ежедневный уход за раной с обработкой антисептическими средствами и асептическими аппликациями требуется в течение первых 7-10 сут.

4. Позже туалет мыльной водой 1 раз в день будет достаточным.

5. Кормление через гастростому может быть начато немедленно после установки, однако в большинстве клиник рекомендуют выждать 24 часа.

- в 1-е сутки после установки гастростомы (на следующий день после операции) в канал гастростомической трубки необходимо вводить солевой раствор в объеме 500 мл капельно со скоростью 100 мл/ч.

- на 2-е сутки объем СЭР увеличивают до 1000 мл и начинают вводить питание в объеме 500 мл со скоростью 60-70 мл/ч;

- на 3-и сутки вводить пациенту питание в полном объеме в виде болюсов (с помощью шприца Жане).

6. Непосредственно перед и сразу после кормления или введения медикаментов гастростома промывается теплой водой или физиологическим раствором в объеме 30-40 мл.

7. Для предупреждения внедрения внутреннего фиксирующего кольца гастростомы в толщу слизистой оболочки желудка необходимо ежедневно поворачивать гастростомическую трубку на 180 градусов, а по прошествии 3-х недель- также двигать ее вверх- вниз в стоме на 1,5 см.

8. Длительная наружная компрессия на гастростому не допускается.

9. При обтурации гастростомической трубки пищевыми фрагментами рекомендуется введение фермента в зону обтурации через эндоскопический инъектор, после необходимой экспозиции промыть водой с помощью шприца Жане. Применение жестких инструментов для прочистки трубки недопустимо!

Алгоритм принятия решения о проведении гастропексии при ЧЭГ у больных реанимационного профиля при синдроме дисфагии

У пациентов с соматическими заболеваниями (р^а1ие = 0,00021) и эндокринопатиями, инфекционными осложнениями (р^а1ие = 0,00948) и трофическими повреждениями мягких тканей вследствие катаболических белковых процессов, кахексии и истощения (р^а1ие = 0,0000001) проведение ЧЭГ сопряжено с низкими репаративными процессами и замедлением формирования гастростомического хода, что повышает риски утечки желудочного содержимого и развития локальных гнойно-воспалительных осложнений. В итоге очерчивается круг заболеваний и состояний, при которых оптимальные для ЧЭГ условия сопровождаются высоким риском для больного.

Фактором, ограничивающим применение ЧЭГ с гастропексией, являются относительные противопоказания, а именно гипокоагуляция (риск внутриабдоминального кровотечения, гематом стенки желудка и передней брюшной стенки) и отсутствие необходимой площади стенки желудка для наложения фиксирующих швов.

ИМТ - это параметр, который позволяет прогнозировать технические сложности при ЧЭГ. ИМТ более 30 кг/м2 предвещает увеличение риска повреждения внутренних органов вследствие отсутствия адекватной диафаноскопии и увеличения длительности операции. ИМТ менее 18,5 кг/м2 сопровождается повышенной амплитудой смещения передней брюшной стенки, что определяет потенциальные риски несостоятельности гастростомы и утечки желудочного содержимого в брюшную полость, подкожную клетчатку или наружу на кожный покров, приводя к мацерации кожу вокруг гастростомы (р-value = 0,00186). Кроме того, чрезмерная мобильность гастростомической трубки и постоянная травматизация кожного покрова могут приводить к формированию грануляционной ткани.

Таким образом, клинико-инструментальные данные и технические особенности гастростомии с гастропексией и без фиксации желудка вследствие индивидуальных особенной пациента определяют потенциальные риски осложнений при эндоскопическом формировании гастростомы.

Обобщая данные статистического анализа с оценкой противопоказаний для гастропексии, нами были предложены критерии, позволяющие обоснованно выбрать эндоскопический вариант вмешательства у пациентов реанимационного профиля с дисфагией центрального генеза (таблица Г.1).

Таблица Г.1 - Критерии выбора методики чрескожной эндоскопической гастростомии с гастропексией или без нее у пациентов реанимационного профиля с дисфагией центрального генеза

Критерий ЧЭГ с гастропексией ЧЭГ без гастропексии

Гипоальбуминемия (от 25 до 30 г/л) ✓ X

Истощение, кахексия (ИМТ менее 16-17 кг/м2) ✓ X

Гипокоагуляция (МНО более 1,2, но менее 1,5; АЧТВ до 36,9 сек) X ✓

Ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) X ✓

Толщина передней брюшной стенки, прилегающей к передней поверхности желудка, более 7 см Выбор невозможен! ✓

Отсутствие необходимой «площадки» для X ✓

выполнения гастропексии

Больному противопоказано проведение ЧЭГ

вследствие отсутствия адекватной диафаноскопии при ЭГДС (перенесенные ранее оперативные вмешательства) Выбор невозможен! s/

Высокий риск развития местных гнойно- ✓ X

септических осложнений вследствие наличия

некомпенсированного сахарного диабета

Примечание: - выбор предпочтителен; - выбор не оправдан.

Клинические примеры использования модифицированного эндоскопического подхода при формировании гастростомы

Учитывая предложенный алгоритм принятия решений при формировании гастростомы эндоскопическим доступом, с целью минимизации рисков операции ниже мы представляем собственные клинические наблюдения. Наблюдения отражают подходы к профилактике, оценке факторов риска и подходы к устранению возникших осложнений.

Клиническое наблюдение № 1

Больной З., 38 лет, 15.07.2018 госпитализирован с диагнозом: «Ишемически-токсическое повреждение головного мозга. Резидуально-органическое повреждение головного мозга (ДЦП). Центральный тетрапарез» в тяжелом состоянии, с множественными пролежнями.

Объективный статус при поступлении: состояние тяжелое. SOFA-1, шкала SAPS-0, по модифицированной шкале Рэнкина 5 баллов. Пониженного питания. Дыхание самостоятельное через трахеостомическую трубку. Частота сердечных сокращений 111 в мин. АД: 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание по уретральному катетеру. Неврологический статус при поступлении: вегетативное состояние.

Местно: пролежень крестцовой области размером 5,0х5,0х1,5 см, в области правого локтевого сустава по наружной поверхности с некрозом, пролежень левой вертельной области.

УЗИ брюшной полости на первые сутки госпитализации (до операции): Пневматизация толстой кишки. Разобщения листков брюшины в правой подвздошной области до 1,2 см, в левой подвздошной области до 0,7 см. Другой патологии не выявлено.

В условиях отделения реанимации проводилась корригирующая витальные функции терапия, ИВЛ. Нутритивная поддержка с использованием

парентерального питания и зондового энтерального питания. Нутризон до 1500 мл в сутки.

Эзофагоскопия на 3 сутки после госпитализации: сразу за устьем пищевода определяется свищевое отверстие размерами 2,0 х 0,7 см с эпителизированными краями.

Лабораторные данные: Гемоглобин - 120 г/л, Общий белок - 45 г/л, Альбумин - 29 г/л, натрий -130 ммоль/л, калий - 3,7 ммоль/л, гематокрит - 34%, мочевина - 5,3 ммоль/л, АЛТ - 42,75 Ед/л, АСТ - 40,30 Ед/л, общий биллирубин -23,46 мкмоль/л

С учетом наличия трофических изменений стенки пищевода, вследствие длительного зондового питания и сдавления стенки пищевода зондом, а также стойкого нарушения функции глотания вследствие основного заболевания определены показания к ЧЭГ.

18.07.2018 - чрескожная эндоскопическая гастростомия. ЧЭГ проводилась под эндотрахеальным наркозом в условиях операционной по стандартной методике по Gauderer-Ponsky.

В послеоперационном периоде (через 24 часа), с целью оценки нарастания свободной жидкости в брюшной полости выполнено контрольное УЗИ. Учитывая отсутствие нарастания свободной жидкости, начато энтеральное питание через гастростому. Первые сутки до 500 мл солевых растворов суммарно за сутки, вторые сутки 500 мл солевых растворов + 500 мл питательной смеси (Нутризон), третьи сутки - до 1500 мл питательной смеси дробно по 100 мл. На первые сутки после операции живот мягкий безболезненный. При перевязке послеоперационная рана без признаков воспаления и инфильтрации. Наружный упор гастростомической трубки расслаблен до 5 мм. На 2-3 сутки после операции состояние больного оставалось стабильным. В анализах крови: гемоглобин - 106 г/л, лейкоциты - 8,0 х10*9/л, СОЭ - 56. Живот не вздут, при пальпации мягкий. Ежедневно больному проводились перевязки послеоперационной раны.

На 4 сутки после операции живот вздут, при пальпации чувствительный.

ОАК: гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты - 12,2х10*9/л, тромбоциты -150х10*9/л, лейкоциты - 12*9/л, п/я-3%, с/я - 58, лимфоциты - 39%, СОЭ - 58 мм/ч. Коагулограмма: протромбин по Квику - 64%, МНО - 1,35, АЧТВ - 33, тромбиновое время - 16.

При эзофагогастродуоденоскопии: внутренний упор гастростомической трубки находился в просвете желудка.

УЗИ брюшной полости: разобщения листков брюшины в правой подвздошной области до 3,0 см; в левой подвздошной области - до 1,6 см, содержимое неоднородное с нитями фибрина. В правой подвздошной области лоцируется умеренно пневматизированный купол слепой кишки, червеобразный отросток не визуализируется. Толстая кишка пневматизирована, толщина стенки до 0,3 см. Признаки нарастания свободной жидкости в брюшной полости, увеличения и диффузных изменений печени, диффузных изменений поджелудочной железы, застойного желчного пузыря.

Учитывая клиническую картину, нарастание свободной жидкости в брюшной полости, данные лабораторных исследований решено выполнить диагностическую лапароскопию.

При диагностической видеолапароскопии (рисунки Д.1-Д.3) после формирования пневмоперитонеума 10 мм рт. ст., осуществлено введение 10 мм троакара и лапароскопа. Диагностирован перитонит, источником которого является неплотное прилегание передней стенки желудка к передней брюшной стенке, где визуализируется гастростомическая канюля. По периметру гастростомы наложены 3 викриловых шва, лигатуры которых проведены трансдермальной иглой (трансдермальная игла Endo-close) на переднюю брюшную стенку, и, таким образом, область гастростомы плотно фиксирована к передней брюшной стенке. Герметичность достигнута.

Рисунок Д.1 - Видеолапароскопия. Интраоперационное фото. При ревизии область гастростомы рыхло окутана большим сальником, который частично отделился в процессе наложения пневмоперитонеума

Рисунок Д.2 - Видеолопароскопия. Интраоперационное фото. Выявлено негерметичное прилегание области гастростомы к передней брюшной стенке, где

визуализируется гастростомическая канюля

Рисунок Д.3 - Видеолапароскопия. Интраоперационное фото. По периметру гастростомы наложены 3 викриловых шва, лигатуры которых проведены трансдермальной иглой (трансдермальная игла Endo-close) на переднюю

брюшную стенку

Больной переведен в отделение реанимации для последующей комплексной терапии основного заболевания и его осложнений. В раннем послеоперационном периоде (через 24 часа) с целью выявления/исключения свободной жидкости в брюшной полости выполнялось контрольное УЗИ - разобщение листков брюшины в правой подвздошной области - до 1,0 см, в левой подвздошной

области - до 0,7 см, содержимое неоднородное с нитями фибрина. Продолжено местное лечение пролежней с выполнением этапных некрэктомий и ведением раневых дефектов на мазевых повязках с мазью «Левомеколь» / йодопироном и борной кислотой. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-е сутки, швы сняты на 9-е сутки после операции. С 3-х суток после операции было решено возобновить энтеральное (гастральное) питание через гастростому, на фоне которого отмечалось повышение уровня общего белка до 51 г/л. Таким образом, удалось создать условия для адекватной нутритивной поддержки. Однако, несмотря на устранение перитонита и проводимую интенсивную терапию на 64-е сутки после ЧЭГ наступила смерть пациента.

Причиной смертельного исхода явилась полиорганная недостаточность, развившаяся на фоне множественных гнойно-септических осложнений (неоднократно перенесенные пневмонии, пролежни тела, сепсис).

Заключение: Данное наблюдение показывает, что в ряде случаев с учетом предложенных критериев выбора, необходимо использовать возможности методов профилактики осложнений гастростомии, для того чтобы избежать первичной несостоятельности у ослабленных пациентов с нарушением репаративного потенциала. Устранение тяжелого абдоминального осложнения в виде несостоятельности гастростомы и развития перитонита было разрешено с помощью минимально инвазивного вмешательства из лапароскопического доступа.

Клиническое наблюдение № 2

Больная Т., 47 лет. Диагноз: ОНМК по ишемическому типу.

После выполнения ЧЭГ была выписана домой (освоила уход за гастростомическим зондом), вела активный образ жизни, обслуживала себя самостоятельно. На 94-е сутки после выполнения вмешательства стала отмечать нарушение проходимости гастростомической трубки, боль в области операции, гиперемию и отечность тканей в области операции. Была госпитализирована. При УЗИ брюшной полости внутренний упор гастростомической трубки расположен в гастростомическом канале. При рентгенологическом исследовании поступления

контрастного вещества в просвет желудка не определяется. При ЭГДС в зоне внутреннего упора гастростомической трубки определяется щелевидной формы отверстие, при введении жидкости антеградно через просвет гастростомической трубки поступления жидкости в просвет желудка не определяется (рисунок Д.4).

Рисунок Д.4 - Эндоскопическое фото. Диагностирован «бампер-синдром»

По струне заведенной антеградно в просвет желудка заведен папиллотом. В смешанном режиме (коагуляция и резка) слизистая оболочка в зоне упора гастростомической трубки рассечена в виде «ромашки», после чего с помощью бужа по струне гастростомическая трубка проведена в просвет желудка.

В послеоперационном периоде на фоне антибиотикотерапии и противоязвенной терапии отмечалась положительная динамика, пациентка была выписана домой на 4 сутки. Причиной развития данного осложнения явилось чрезмерное давление наружного упора гастростомической трубки, вследствие

чего с течением времени произошло обрастание внутреннего упора гастростомической трубки.

Заключение: описанное наблюдение отражает позднее осложнение послеоперационного периода («бампер-синдром») и выбранную тактику. Учитывая сроки после формирования ЧЭГ, наличие как обтурированного гастростомического канала, так и фиксированного спаечными сращениями желудка к передней брюшной стенке, удалось выполнить регастростомию эндоскопическим доступом. Для профилактики развития «бампер-синдрома» следует один раз в 2-4 дня, ослабив крепление фиксирующей пластины, поворачивать зонд вокруг своей оси на 360°, сдвигая его при этом вперед-назад на 1-2 см

Клиническое наблюдение № 3

Больной В., 46 лет. В декабре 2020 года пациенту выполнено оперативное вмешательство - удаление грыжи межпозвонкового диска на уровне С4-С5, С5-С6, С6-С7, установка кейджей. Течение заболевания осложнилось развитием острой эпидуральной гематомы на уровне С5-С7 позвонков, миелопатией шейного отдела спинного мозга на уровне С5-С7, отеком спинного мозга. На вторые сутки пациенту выполнено экстренное нейрохирургическое вмешательство.

Ревизия послеоперационной раны. Корпорэктомия С5, удаление острой эпидуральной гематомы, декомпрессия спинного мозга и спинно-мозговых нервов на уровне С4-С6, Декомпрессия спинного мозга и спинно-мозговых нервов на уровне С6-С7. Передний шейный спондилодез С4-С6 аллокостью и титановой пластиной. Спиндилодез С6-С7 кейджем Остеомед. После которого отмечалась положительная динамика в виде частичного регресса неврологической симптоматики, больному проводилась комплексная консервативная терапия, сеансы ГБО, ЛФК, активизация. Однако на 12 сутки после операции у больного была выявлена перфоративная язва 12-ти перстной кишки, с развитием серозно-гнойного перитонита, в связи с чем было выполнено оперативное вмешательство-лапаротомия, ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.

Санация, дренирование брюшной полости. Состояние пациента оставалось тяжелым, стабильным. Дальнейшее течение заболевания осложнилось присоединением вторичных гнойно-септических осложнений. На фоне проводимого лечения у пациента наблюдалась положительная динамика в виде нормализации лабораторных показателей крови, улучшения общего самочувствия больного.

На 19 сутки после госпитализации у больного отмечено формирование дефекта послеоперационного рубца на шее с выходом гноя из паратрахеального пространства, сопровождающееся развитием менингита, сепсиса, образованием пищеводного свища. Учитывая наличие пищеводно-шейного свища, гипопротеинэмии, гипоальбуминемии на 10 сутки после операции (ушивания перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки) пациенту выполнена гастропексия, чрескожная эндоскопическая гастростомия, на расстоянии 1,5 см левее лапаротомной раны.

В после послеоперационном периоде отмечалось увеличение уровня общего белка (до 50 г/л) и уровня альбумина (до 27 г/л). Швы были сняты на 11 сутки после операции.

Заключение: в данном клиническом наблюдении, несмотря на наличие нескольких факторов риска развития осложнений: ранний послеоперационный период после ушивания перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, наличие гипоальбуминемии 18 г/л, гипопротеинемии 46 г/л, путем гастропексии удалось избежать несостоятельности гастростомы.

Совокупность представленных данных свидетельствует, что ЧЭГ с гастропексией - эффективный малоинвазивный метод лечения больных реанимационного профиля с дисфагией центрального генеза. Операция доступна для освоения эндоскопическими хирургами разной квалификации и результаты соответствуют клиническим ожиданиям. Осложнения после ЧЭГ редки и имеют низкую градацию по классификации Qavien-Dmdo. ЧЭГ обладает значимыми преимуществами перед методикой без фиксации желудка к передней брюшной стенке в уровне послеоперационных осложнений, связанных с надежностью

установки гастростомической трубки и герметичности гастростомы. Однако есть ряд ограничений применения метода, связанных с ИМТ, положением больного на операционном столе и потребностью в коррекции свертывающей системы крови. Опыт проведения ЧЭГ при синдроме дисфагии центрального генеза у реанимационных пациентов с ОНМК и ЧМТ позволяет рекомендовать ее как альтернативу традиционной чрескожной эндоскопической гастростомии, особенно для пациентов, страдающих тяжелым сахарным диабетом, имеющих недостаточность питания и белковую недостаточность, а также имеющих риски снижения интенсивности репаративных процессов и отягощенный коморбидный фон.