Характеристика лечебно-профилактической помощи населению терапевтического участка в аспекте общей врачебной (семейной) практики (по материалам г. Ханты-Мансийска) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Белявский, Аркадий Романович

• Белявский, Аркадий Романович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Характеристика лечебно-профилактической помощи населению терапевтического участка в аспекте общей врачебной (семейной) практики (по материалам г. Ханты-Мансийска)»

Актуальность темы исследования.

Положительные тенденции, а также опыт практического внедрения и функционирования семейной медицины в России и за рубежом, включая поддержку на государственном уровне, со всей наглядностью доказывают необходимость кардинального изменения существующих принципов внедрения в область амбулаторно-поликлинической помощи в России ВОП (СВ), естественно, с учетом сложившихся реалий в секторе медицинских услуг регионов.

Общая врачебная практика (семейная медицина) закономерно стала краеугольным камнем дискуссий о путях развития отечественного здравоохранения в точке первичного контакта населения с системой здравоохранения. Возникшие инициативы развития системы организации охраны здоровья на принципе семейного подхода были вызваны создавшимся негативным фоном здоровья населения и эффективности здравоохранения, имели реальные предпосылки к адаптации и эффективному функционированию в России («Концепции развития здравоохранения и медицинской науки на 2001-2005 годы и на период до 2010 года». Постановление Правительства РФ от 05.11.97 г. №1387).

Вышел известный Приказ Минздрава № 237 от 1992 года, а затем пошел период накопления опыта и проблем, затянувшееся состояние нерешенности финансовых ресурсов, поступающих из федерального бюджета, неудовлетворительного состояния общественного здоровья и здоровья семьи. Это оказывает негативное влияние как на здоровье населения в целом, так и на трудовую деятельность граждан, в частности. Надежды медицинской общественности и широких слоев населения на внедрение врачей общей (семейной) практики в систему лечебно-профилактической помощи на сегодняшний день не оправдались

И.Н.Денисов, 1994-2003, Д.И.Кича, О.В.Гринина, 1995-2003, Ю.А.Коротков, 1999-2001), В.С.Лучкевич, 1997, Н.И.Вишняков, 1997, О.П.Щепин, В.К.Овчаров, В.О.Щепин, 1993-2003 и др.).

Утвержденные Правительством РФ и Минздравом РФ регламентирующие документы, к сожалению, не в полной мере учитывают социально-экономические реалии, региональные особенности и наследуют отрицательные черты традиционного типа здравоохранения. Отсутствует экономическая основа развития здравоохранения, на государственном уровне не созданы необходимые организационные, финансовые и правовые предпосылки для широкой реализации принципов семейной медицины (Коллегии Министерства здравоохранения РФ «О ходе выполнения отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика» от 15.01.02 г. и Коллегии Министерства здравоохранения РФ «О повышении качества медицинской помощи населению» от 18.03.03 года и Приказа Министерства здравоохранения №350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ» от 20.11.02 года).

В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилось на основании комплексного посемейного социально-гигиенического исследования населения и работы участкового врача-терапевта в городе с особыми условиями проэюивания разработать рекомендации по совершенствованию медико-социального наблюдения за семьей и развития системы общей врачебной (семейной) практики.

Для реализации цели были поставлены и решены следующие задачи:

1.На основании анализа отечественных и зарубежных литературных источников и законодательных нормативных документов оценить современное состояние процессов внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему здравоохранения Российской Федерации и разработать программу исследования.

2.Пред ставить посемейную социально-гигиеническую характеристику населения терапевтического участка города с условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

3.Исследовать организационно-функциональные основы деятельности участкового врача-терапевта в городе с особыми условиями проживания и работы в аспекте общей врачебной (семейной) практики.

4.Провести сравнительный анализ представлений населения и участковых врачей-терапевтов города о системе общей врачебной (семейной) практики.

5.Осуществить экспертную оценку качества работы врачей-терапевтов участковых и требуемого объема знаний и навыков врача общей практики (семейного врача) с учетом местных условий.

6.Изучить принципиальные основы преемственности в работе врача-акушера-гинеколога и педиатра в аспекте перехода к городской системе врача общей практики (семейного врача).

7.Разработать рекомендации по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей и развития системы общей врачебной (семейной) практики (ОВ(С)П) в городе с особыми условиями проживания и работы.

Научная новизна полученных результатов состоит в том, что в ходе посемейного исследования жителей терапевтического участка и работы врача-терапевта участкового впервые обоснованы закономерности, получены данные и разработаны рекомендации по совершенствованию основ медико-социального наблюдения за семьей и развития системы общеврачебной (семейной) практики в условиях Западно-Сибирского региона с особыми условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

В частности, на основании анализа отечественных и зарубежных литературных источников и законодательных нормативных документов дана оценка современного состояния процессов внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему здравоохранения Российской Федерации.

Представлена специфика посемейной социально-гигиенической характеристики населения терапевтического участка города с особыми резко континентальными условиями проживания и работы, приравненного к регионам Крайнего Севера, выявлены семьи группы риска, разработана медицинская функция семьи с учетом региональных особенностей.

Исследованы количественные основы и качество деятельности участкового врача-терапевта, акушера-гинеколога и педиатра в городе с особыми северными условиями проживания и работы, на этом основании впервые разработаны организационно-функциональные основы развития общеврачебной (семейной) практики в городе Ханты-Мансийске.

Получены данные сравнительного анализа мнений и представлений населения и участковых врачей-терапевтов о системе общей врачебной (семейной) практики и возможностях ее развития в городе и регионе ХМАО.

Разработаны предложения, план и программа исследования по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей и работы врача общей практики (семейного врача) в городе с особыми условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

Научно-практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что на их основании стало возможным планировать и реализовывать программные мероприятия по интенсификации процессов развития общей (семейной) врачебной практики в регионе со специфическими условиями Крайнего Севера.

Научно-практическую и теоретическую значимость имеют результаты анализа материалов отечественных и зарубежных литературных источников и законодательных нормативных документов, в которых дана оценка современного состояния процессов внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему здравоохранения регионов Российской Федерации.

Представленная специфика данных посемейной социально-гигиенической характеристики населения терапевтического участка города с особыми условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера положена в основу раздела программы наблюдения за семьями врачом общей (семейной) практики, активизации медицинской функции семьи в формировании здоровья ее членов.

Обоснованные в исследовании организационно-функциональные положения и экспертная оценка качества деятельности участкового врача-терапевта в городе с особыми северными условиями проживания и работы использованы для разработки модели организации и функций врача общей (семейной) практики в аспекте учета специфики профессиональной подготовки и задач профилактики и адаптации жителей к окружающим условиям.

Данные сравнительного анализа мнений и представлений населения и участковых врачей-терапевтов о системе общей врачебной (семейной) практики и сохранения здоровья имеют большую научную и практическую значимость для целей проведения пропагандистской и информационной работы по разъяснению преимуществ системы ВОП(СВ), разработки программ постдипломной подготовки ВОП (СВ) с учетом местных условий.

Разработаны и внедрены в практику план и программа развития общей (семейной) врачебной практики в г.Ханты-Мансийске, а также рекомендации по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей врачом общей практики (семейным врачом) на основе преемственности в работе с акушером-гинекологом и педиатром, активизации медицинской функции семьи в городе с особыми условиями проживания и работы, приравненными к условиям Крайнего Севера.

Апробация результатов исследования проведена в ходе представления и обсуждения материалов на нескольких научно-практических конференциях, наиболее важными из которых являются научно-практическая конференция, посвященная 35-летию ДКЦ №1 г.Москвы «Современные медицинские технологии в практическом здравоохранении» (Москва, 2002), XXXIII научно-практическая конференция врачей 5 ЦВКГ ВВС "Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем" (Красногорек, 2003г.), Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы регионального здравоохранения». - (Иваново, 2003) и научные конференции и совещания ОКБ г. Ханты-Мансийска и кафедры гигиены, общественного здоровья и здравоохранения РУДН (2002-04 гг.).

Внедрение в практику полученных результатов и материалов исследования осуществлено на уровне Западно-Сибирского региона, Ханты-Мансийского автономного округа (Югра) и города Ханты-Мансийска, в т.ч. в виде рекомендаций (Утверждены департаментом здравоохранения ХМАО), приказов главного врача ОКБ г.Ханты-Мансийска (акты о внедрении прилагаются).

Личное участие автора заключается в том, что лично автором в соответствии с задачами был проведен анализ данных литературы и разработана программа и методика исследования, поставлена цель и сформулированы задачи исследования и положения, выносимые на защиту. Организован и проведен сбор данных, их анализ и сформулированы выводы и предложения. Разработаны рекомендации и проводятся работы по внедрению полученных результатов в практику.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ в журналах и материалах конференций, в т.ч. методические рекомендации "Организационно-методические основы общей врачебной (семейной) практики г.Ханты-Мансийска", утвержденные Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа.

На защиту выносятся следующие положения:

Программа и методика комплексного посемейного социально-гигиенического исследования жителей терапевтического участка и деятельности врачей-терапевтов участковых с учетом региональных особенностей.

2.Посемейная социально-гигиеническая характеристика населения терапевтического участка города с условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

3 .Сравнительный анализ представлений населения и участковых врачей-терапевтов о системе общей врачебной (семейной) практики.

4.Рекомендации по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей и модель развития системы общей врачебной (семейной) практики в городе с условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы (201 источник, из них 62 иностранных авторов), приложений.

Содержание диссертации изложено на 144 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 30 рисунками, 2 схемами, 1 картограммой и 20 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Белявский, Аркадий Романович

выводы

1. Уровни и структура посещений жителями участковых врачей-терапевтов г.Ханты-Мансийска характеризуются значительной спецификой и различиями: неудовлетворительной функцией врачебной должности, высоким средним уровнем и разностью повторных посещений на дому (27%) и в поликлинике - 33%, первичных посещений по поводу хронических заболеваний в поликлинике 60% и вызовов на дом - 56,5%, значительным отличием показателя участковости врачей поликлиники в пределах до 30%, высоким удельным весом непроизводственных затрат рабочего времени врача-терапевта, «непрофильных» посещений, отличием структуры и частоты направлений на консультации к врачам-специалистам в пределах 10% - 20% и др. Аналогичная специфика выявлена также в работе на участке врача -акушера-гинеколога и врача-педиатра.

2. Данные посемейного исследования показали, что семейная структура жителей терапевтического участка города характеризуется специфическими показателями: сруктурной неоднородностью состава, стадий и функций, преобладанием нуклеарных семей (родители и дети - 44%), неполных семей (мать с одним или двумя детьми - 8%, муж и жена - 31%), 19%-- одинокие люди, более половины семей с детьми (52%). Жилищные условия половина (50%) семей города оценивают как удовлетворительные, в плохих условиях проживает 16% семей. При этом в плохих условиях проживает 7% семей с детьми, 5% неполных семей (муж и жена), 4% одиноких жителей. Соответственно в удовлетворительных условиях проживает 24%, 16% и 7% в зависимости от типа. Около 10%) жителей не имеет постоянной работы. Следовательно по социально-гигиеническим параметрам 15 - 45% семей терапевтического участка относятся к группе риска (80-250 семей).

3. Медико-социальная характеристика жителей терапевтических участков и их семей показала, что в семьях около 70% опрошенных обращаются к врачам только при наличии явных признаков болезни, вообще стараются не обращаться к врачам 13%; до 7% чувствовали себя больными от 2 месяцев до 2 лет за последние 3 года. Значительная часть семей (10%) имеют больных с хроническими заболеваниями, а 5% - имеют инвалидов. В структуре патологии членов семей определены заболевания сердечно-сосудистой системы (43%), заболевания дыхательной системы (19%), заболевания пищеварительной системы (105 %). В 10% семей не знают о хронических болезнях членов семьи и их потребностях.

Среди 25% членов семей терапевтического участка к 18 годам жизни сформированы хронические заболевания, а у 40% членов семей диагноз хронического заболевания был установлен впервые в возрасте 18-35 лет, у 31%-в 3655 лет, т.е. хронические заболевания формируются уже к 55 годам (т=0,46).

Разной степени связи (от очень слабой до средней) выявлены между типом семьи и самочувствием членов семьи, здоровьем семьи, медицинской функцией семьи и наличием хронических заболеваний в семье, группой здоровья семьи и временем обращения за медицинской помощью, условиями проживания и др. (т=0,10 - 0,35).

4. Отношение к здоровью и введению ВОП(СВ) у жителей терапевтического участка в целом неудовлетворительное, 40% семей города не готовы способствовать оздоровлению больных членов семьи. Постоянно следят за своим здоровьем 23% членов семей. В большей части семей их члены ведут нездоровый образ жизни (много двигаются -8%, достаточно спят -4%, занимаются спортом -1-2%, курят -49%), знания о факторах риска для здоровья неудовлетворительные. На помощь семейного врача рассчитывают только 4% семей, а представления о роли и функциях ВОП (СВ) низкие. Хотя 70% жителей доверяют участковому врачу-терапевту, однако 43% оценивают квалификацию участкового врача как низкую, 36% не удовлетворены качеством медицинской помощи в целом. Хотели бы наблюдаться у постоянного семейного врача 27% опрошенных членов семей, но около 50% не имеют представления о сущности работы ВОП (СВ).

5. Анализ штатного расписания и деятельности врачей-терапевтов участковых города показал, что 75% врачей-терапевтов в возрасте 30-50 лет, стаж работы врачей в медицине более 15 лет у 36% врачей, врачи поликлиники в основном имеют высокий уровень профессиональной подготовки, но в зависимости от участка имеется значительная специфика возрастных и профессиональных характеристик. Распределение населения по терапевтическим, педиатрическим и акушерско-гинекологическим участкам и посещаемость врачей крайне неравномерна.

Экспертная оценка объема и качества лечебно-профилактической работы врачей-терапевтов поликлиники показала, что 10,9% пациентов обследованы не полностью, что ведет к некачественной медицинской помощи. Все направления на госпитализацию и консультации обоснованы полностью, в 70% случаев обращений врачи-терапевты направляли пациентов на консультации к врачам-специалистам, из них 14% несвоевременны. Ненадлежащее качество лечения выявлено в 10%), объем лечения неполный в 9% случаев. Удельный вес неполных и необоснованных назначений, в т. ч. лекарственных средств - более 10%. Лечение признано экспертами неэффективным ввиду особенностей течения заболеваний в 66,6%, по организационным причинам - 16,7%, по другим причинам - 16,7%. Диспансерное наблюдение пациентов не соответствовало рекомендованной схеме в 47% случаев.

6. Анализ данных социологического изучения отношения врачей-терапевтов города к ОВ(С)П показал, что 56% обследованных относятся к введению ОВ(С)П отрицательно, 25% лиц из этой группы составляют врачи 30-40 лет. Положительно относятся к введению ВОП(СВ) около 20% врачей, а около 15%) врачей не имеют представления о ВОП(СВ). Около 43% врачей-терапевтов считают, что в настоящий момент нет возможности для введения ОВ(С)П в городе, 6% считают ОВ(С)П нереальной в современных условиях, 6% врачей не желают менять специальность. Но более половины врачей связывают нежелание работать ВОП(СВ) с отсутствием соответствующей подготовки, материально-технической базой и низкой оплатой труда. Только 6% врачейтерапевтов хотели бы работать ВОП(СВ). Ничего положительного от введения ВОП(СВ) не ожидают 31% (что типично для России). К основным функциям ВОП(СВ) врачи-терапевты отнесли лечение, диагностику, профилактику и координацию лечебно-диагностического процесса.

7. Функциональные обязанности врача общей практики (семейного врача) городов ХМАО являются базовым элементом системы ОВ(С)П. Врачами-экспертами города (с различием в 10-15%) определена группа нозологий, которые в 15-30% входят в настоящее время в сферу ответственности врачей неврологов, окулистов, ЛОР-врачей и др., которые ВОП(СВ) может диагностировать и лечить самостоятельно. Также определена группа нозологий, рекомендованных для диагностики и лечения ВОП(СВ) только в контакте с врачами-специалистами. Определен перечень обследований и манипуляций, которые врачи-эксперты рекомендуют в обязанности ВОП (СВ).

Определена первоочередная потребность врачей-терапевтов города в консультациях врачей-специалистов по данным изучения работы врачей -терапевтов в эксперименте (хирурги, пульмонологи, ревматологи, ЛОР-врачи, неврологи, гастроэнтерологи, окулисты, кардиологи и др.) и по данным опроса врачей-терапевтов (неврологи, офтальмологи, ЛОР-врачи, хирурги, психологи, урологи, дерматологи и др.).

8. Выявленные особенности деятельности врача-терапевта участкового, акушера-гинеколога и педиатра, а также особенности заболеваемости взрослых, женщин и детей города составили основу для разработки принципов преемственности медико-социального наблюдения за семьей и рекомендаций в аспекте развития общей врачебной (семейной) практики в городе Ханты-Мансийске и других городах округа в форме АПК -ВОП(СВ).

9. В ходе проведенных исследований разработаны и внедрены в практику план и программа развития общей (семейной) врачебной практики в г.Ханты-Мансийске (специальные приказы по ОКБ), а также рекомендации по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей врачом общей практики (семейным врачом), активизации медицинской функции семьи в городе с особыми условиями проживания и работы, приравненными к условиям Крайнего Севера.

Предложения и рекомендации

1. Функция врачебной должности ВОП(СВ) при снижении норматива обслуживания населения до 1500 человек должна быть расширена за счет диспансерной, профилактической и оздоровительной работы.

2. При введении системы ОВ(С)П должна быть повышена интенсивность работы ВОП(СВ) при первичных посещениях в поликлинике и на дому, особенно с хроническими больными, в частности за счет развития оздоровительных форм и методов, использования дневных стационаров.

3. При планировании работы ВОП (СВ) расширить функции медсестры ВОП (СВ) в работе с семьями на дому и в условиях стационаров на дому, активизировать выполнение медицинской функции семьи.

4. Рекомендуется для внедрения организационно-функциональная модель развития системы ОВ(С)П для городов ХМАО и Крайнего Севера (схема 2), а также новый организационный тип ВОП(СВ)/АПК.

5. При планировании работы и территориальных участков ВОП(СВ) необходимо учитывать возрастную и семейную структуру населения с разработкой коэффициента интенсификации в зависимости от удельного веса пожилых, семей с риском и преемственности в работе ВОП (СВ) с врачами- акушерами-гинекологами и педиатрами.

6. При организации стационаров на дому ВОП (СВ) необходимо учитывать социально-гигиеническую характеристику и выполнение медицинской функции семьи, информированность членов семей о методах оздоровления.

7. Требуется развивать информационно-пропагандистские методы работы среди населения и семей с учетом краевой специфики патологии, ранней хронизации заболеваний в группе 18-35 лет, адаптации к условиям отдыха, жизни и работы в ХМАО, а также преимуществах работы ВОП (СВ).

8. При организации системы ОВ(С)П использовать полученные результаты об объеме знаний и перечня обследований и манипуляций ВОП(СВ) с учетом материально-технической базы здравоохранения и местных условий ХМАО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) рассматривается в качестве одного из ведущих инструментов стратегии достижения «Здоровья для всех», так как она является центральным звеном любой системы здравоохранения и от ее состояния зависит решение большинства медико-социальных проблем населения.

С этих позиций, основываясь на результатах исследования, основными направлениями реформы здравоохранения в городе Ханты-Мансийске является усиление первичного звена на основе внедрения института врача общей (семейной) практики, проведение реорганизации стационарной помощи и перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, развертывание в амбулаторно-поликлинических учреждениях консультативно-диагностических комплексов, дневных стационаров.

Следует признать, что формирование первичного звена здравоохранения на принципах общей врачебной (семейной) практики в городе нуждается в учете региональных особенностей и условий введения института врачей общей (семейной) практики, научном обосновании организации, структуры и объемов конкретной деятельности врача терапевта участкового и учет этих данных в работе и функциональных обязанностях врача общей (семейной) практики.

При этом, реформы должны проводиться в рамках «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки на 2001-2005 годы и на период до 2010 года» (Постановление Правительства РФ от 05.11.97 г. №1387), решений Коллегии Министерства здравоохранения РФ «О ходе выполнения отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика» от 15.01.02 г. и Коллегии Министерства здравоохранения РФ «О повышении качества медицинской помощи населению» от 18.03.03 года и Приказа Министерства здравоохранения №350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ» от 20.11.02 года.

В результате проведенных исследований определены социально-гигиенические характеристики населения и семей, обоснованы организационно-функциональные принципы и методы преемственности медико-социального наблюдения за семьей врачей акушеров-гинекологов, педиатров и организации работы ВОП(СВ) в городе с особыми условиями проживания. При этом определены необходимые знания и навыки, необходимые в работе врача общей практики (семейного врача) в городских условиях ХМАО

Анализ показал, что социально-демографическая и социально-гигиеническая характеристика населения и семейной структуры терапевтического участка в аспекте организации работы и функций ВОП (СВ) является важнейшей компонентой организации работы и практического введения системы ВОП(СВ) в ПМСП региона, она обуславливает нагрузку ВОП (СВ) и медицинской сестры ВОП (СВ).

Демографическая структура семей жителей терапевтического участка (1765чел.) в большом числе случаев представлена нуклеарными семьями, состоящими из обоих супругов и детей (44,7%), 8,3% семей относятся к группе приоритетных для ВОП (СВ) неполных семей, состоящих из одного из родителей (в 100% матерей) и одного или нескольких детей (при 1>2), проживающих в разных условиях (Табл. 1).

Полученные результаты позволили установить, что состояние здоровья семей, медицинская активность населения в целом и медицинская функция семей, в частности, составляют основу планирования и реализации программы работы ВОП(СВ) на участке с учетом условий проживания и факторов регионального риска. При этом выявлена слабая корреляционная связь между параметрами оценки здоровья семьи и наличием в семье больных ее членов (т=0,21).

В ходе анализа разной степени связи (от очень слабой до средней) выявлены между типом семьи и самочувствием членов семьи, здоровьем семьи, медицинской функцией семьи и наличием хронических заболеваний в семье, группой здоровья семьи, временем обращения за медицинской помощью, условиями проживания и др. (т=0,10 - 0,45).

В связи с этим следует отметить необходимость тесных контактов и преемственности в работе ВОП (СВ) с педиатрами и акушерами-гинекологами, сочетание разных форм ПМСП: ВОП (СВ) в системе АПК-ВОП(СВ), разработанной нами, интенсификации медицинской функции семьи и т.п.

Определение функциональных обязанностей ВОП(СВ) является системообразующим фактором организации работы модели организации лечебно-профилактической помощи по принципу ОВ(С)П.

Хотя в настоящее время к практической реализации в РФ принята, в основном, т.н. "чистая" модель ВОП СВ), но определение объема и границ зоны ответственности ВОП (СВ) является приоритетной задачей, четкого ответа на которую в отечественном здравоохранении пока нет. В этом и состоит один из аспектов проблемы введения ВОП (СВ) в городское здравоохранение ХМАО.

С этих позиций экспертным путем определен объем необходимых знаний и навыков ВОП (СВ) для городских условий ХМАО. В качестве экспертов выступали врачи-терапевты участковые консультативно-диагностической поликлиники г.Ханты-Мансийска под руководством автора.

На основе принципа дифференциации по нозологическим формам терапевтического и хирургического профиля установлены нозологические формы рекомендованные в программу работы ВОП(СВ) по наиболее распространенным специальностям: неврологии, офтальмологии, оториноларингологии, урологии, дерматовенерологии, инфекционных болезнях и др.

Экспертные оценки были разделены по трем уровням и по общепринятым нозологическим формам:

1 уровень - нозологические формы, которые ВОП(СВ) не может лечить и диагностировать самостоятельно;

2 уровень - нозологические формы, которые ВОП(СВ) может самостоятельно диагностировать и лечить;

3 уровень - нозологические формы, которые ВОП(СВ) должен вести в контакте с врачами-специалистами.

Обоснованы и определены основы преемственности в работе врача-терапевта участкового с врачом-педиатром и акушером-гинекологом в концепции развития общей врачебной (семейной) практики в аспекте создания соло-ОВ(С)П, групповой ОВ(С)П. При этом специально разрабатываются принципы и нормативы работы акушерско-педиатрических комплексов (АПК) совместно с ВОП(СВ), т.е. создание комплекса ВОП(СВ)/АПК (Рис. приложение).

Это вызвано территориальным расселением населения, высоким удельным весом среди жителей терапевтического участка, детского и женского населения и установленной структурой обращений в женскую консультацию, вызывающей потребность взаимосвязей в работе ВОП(СВ) с врачами акушерами-гинекологами и педиатрами.

Как показывает опыт ВОП(СВ) являет собой новый более качественный тип медицинского специалиста, функционально более выгодный вид работы, для реализации возможностей которого должны быть созданы особые условия. По данным исследования 46% врачей-терапевтов относятся к введению ОВ(С)П отрицательно, чаще всего возражают врачи в возрасте 40-50 лет (16%). Положительно относятся к введению системы ВОП(СВ) лишь 28% врачей-терапевтов). Не смогли определить отношение к ВОП 26% врачей.

Врачи среднего поколения, хотя имеют небольшую осведомленность в этом вопросе, но с большим оптимизмом относятся к новой должности ВОП СВ). Результаты показывают, что около 14% врачей-терапевтов, имеющих стаж работы более 5 лет, не знают сути функций ВОП (СВ), в то время как врачи, имеющие стаж работы менее 5 лет, преимущественно имеют общее представление об общей врачебной (семейной) практике. Таким образом, более молодые врачи ХМАО (проходившие обучение по современным программам) имеют лучшую информированность о ВОП (СВ), однако, скептически относятся к возможности его введения.

К основным функциям врача общей практики (семейного врача) врачи-терапевты отнесли лечение (75%) и профилактика заболеваний (80%), а также координация лечебно-диагностического процесса

Выявленные особенности деятельности врача-терапевта участкового, акушера-гинеколога и педиатра составили основу для разработки принципов преемственности медико-социального наблюдения за семьей и рекомендаций в аспекте развития общей врачебной (семейной) практики в городе Ханты-Мансийске и других городах округа.

В лечении различных форм заболеваний и реабилитации больных семья должна занять особое место, от этого зависит эффективность работы ВОП(СВ). Анализ показал, что о потребностях больного члена семьи знают в 46% семей пациентов терапевтического участка, 41% респондентов имеют лишь общее представление об особенностях режима больного члена семьи, то есть в целом семьи не готовы участвовать в оздоровлении своих больных родственников, а ВОП(СВ) необходимо будет работать с семьями в плане повышения их знаний и навыков работы с больным членом семьи. О том, что забота о сохранении здоровья является функцией семьи считают лишь 6,5% опрошенных.

В результате интегрального сравнения и индексации этих объективных данных и результатов опроса врачей-терапевтов были определены около десяти наиболее востребованных врачей-специалистов, как консультантов ВОП (СВ), что необходимо предусмотреть при формировании штатного расписания ЛПУ, планов подготовки кадров ВОП(СВ).

В ходе проведенных исследований разработаны и внедрены в практику план и программа развития общей (семейной) врачебной практики в г.Ханты-Мансийске, а также рекомендации по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей врачом общей практики (семейным врачом), активизации медицинской функции семьи в городе с особыми условиями проживания и работы, приравненными к условиям Крайнего Севера.

Концептуальная программа развития системы общей врачебной (семейной) практики в городских условиях ХМАО, представленная в виде схемы (Схема 2. приложение) является фундаментальным системообразующим комплексом реализации этой системы.

Схема 2.

Она включают модули планировки участков ВОП(СВ) согласно нормативной численности населения и типу ОВ(С)П, подготовку ВОП(СВ) согласно новым потребностям, оснащение ВОП(СВ) необходимым оборудованием в зависимости от ресурсной базы ЛПУ, разработку функционально-методических регламентирующих документов организации работы ВОП(СВ) в системе

ПМСП города, информационно-пропагандистскую работу с населением и медперсоналом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Белявский, Аркадий Романович, 2004 год

1. Абдуллаев A.A. Факторы, препятствующие внедрению общей врачебной практики в регионах России// Рос. семейный врач.—2001.—№ 3.—С.50.

2. Авдейчев A.A. Пациент врач общей практики: критерии готовности к сотрудничеству // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в Росси; Мат. 2 научно-практич. Конф. 30-31 мая 1995г./ МЗМПРФ, НПО МСЭИ. -Москва, 1995г.- с. 141.

3. Акулин И.М. Врач общей практики (семейный врач) как объект управления в современном здравоохранении России// Проблемы совершенствования управления и повышения эффективности функционирования учреждений здравоохранения: Сб. науч. тр.—СПб., 2000.— С.70—81.

4. Ананьин С.А. Состояние здоровья детей из семей социального благополучия и принципы организации медико-социальной помощи: Автореф. дисс. Д.м.н. -М. 1995. -43с.

5. Андреева О.В. Научное обоснование путей реформирования первичной медико-санитарной помощи в условиях развития службы врачей общей практики: Автореф. дис. канд. мед. наук.—М., 2000.—24 с.

6. Атоян Е.В., Акулин И.М., Корюкин ВТ. К вопросу формирования института врача общей практики //Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга.— СПб.,1993.-С.45-47.

7. Белокрицкий Д.В., Пуделев И.А. Организация работы врача общей практики в условиях городской поликлиники //Рос. семейный врач.—2001.—№ 3.— С.34—35.

8. Бойд Р.Д. Канадская система здравоохранения: роль семейного врача // Семейная медицина и современная проблема подготовки семейных врачей: Мат. Межд. Советско-канадского семинара 28 -30 мая 1991 г. Владикавказ, 1991.-с. 20-22

9. Н.Боярский А.П., Чернова Т.В. Семейный врач: мнение участковых терапевтов // Здравоохр. Рос. Федерации, 1993, - № 3, - с. 8-9.

10. Бредихин C.B. Врач общей практики и семейный врач — варианты для

11. России// Бюл. НИИ соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Н.А.Семашко— 1999.-№2.-С. 132-141.

12. Быстровский В.Ф. Организация труда семейного врача и его помощников //Семейная медицина сегодня-опыт и перспективы: Тез. докл. участников междунар. симпозиума, 17—18 сент. 2001 г.—М., 2001.-C.il.

13. Быстровсикй В.Ф., Дорофеев А.Д., Власенко Ю.В. Особенности организации отделения семейной медицины //Рос. семейный врач.—1998.—№ 3.—С. 12— 13.

14. Будаев С.Д. Опыт подготовки врачей общей практики в республике Бурятия // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России; Мат. 2 научно-практич. Конф. 30-31 мая 1995 г. / МЗМПРФ, НПО МСЭИ. -Москва. 1995.-с. 104.

15. Васильева Т.С. О перспективах информационного обеспечения семейного врача // Общеврачебная (семейная) практика в России: состояние и перспективы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., 25—26 марта 1997 г.— Самара, 1997.-С.79-81.

16. Винокур В.А. Ассоциация врачей общей практики. Европейский опыт// Санкт-Петербург, врачеб. ведомости.— 1995.-№ 9-10.-С.53-56.

17. Винсент Р. Хант Семейная медицина: ретроспектива и новые базовые принципы. // Врач, 1994, - № 2, - с 34-36.

18. Вклад семейных/ общепрактикующих врачей в достижение здоровья длявсех: Отчет рабочей группы ВОЗ, Перуджа (Италия), 22—25 мая 1991 г.: Пер. с англ. /ВОЗ,— Копенгаген, 1992.—30с.

19. Владимирцев В.А., Космачева Г.В., Чернышева Л.Г. О совершенствовании системы высшего медицинского образования // Сов. Здравоохр. № 12. - с. 45-52.

20. Вэллейс Р. История семейной медицины //Лечащий врач.—2001.—№ 1.— С.46—49.

21. Гаспарян А.Ю. Социальные и профилактические аспекты в семейной медицине //Рос. семейный врач.—2000.— № 2.-С.93-95.

22. Где, когда и кому нужен семейный врач: Науч. обзор/ Сост.: В.И.Кричагин.—М., 1989.—58 с.

23. Главное звено реформы // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения,—2002.—№ 2.— С.66-69.

24. Грачев А.Г. Научное обоснование реформирования ряда фельдшерско-акушерских пунктов в амбулатории семейного врача в современных условиях развития муниципального здравоохранения: Автореф. дис. канд. мед. наук.— М., 1998.- 24с.

25. Гринина О.В., Кича Д И., Манукян Л.М. Пути совершенствования работы учреждений первичной медико-санитарной помощи на основе развития семейного принципа медицинской помощи// Сов. здравоохранение.— 1992.—№ 1.-С.46-51.

26. Губачев Ю.М. Семейная медицина в России.—СПб.: ТОО "Бионт", 1998.-83 с.

27. Губачев Ю.М., Макиенко B.B. Почему я выбираю семейного врача.— СПб.: Человек, 1999.— 23 с.— (Библиотека пациента семейного врача; Кн. 1).

28. Денисов И.Н. Профессиональная компетентность семейного врача // Врач, -1994, № 6, - с. 35 -36

29. Денисов И., Новичкова Е. Работа врача общей практики в современных условиях// Врач—2002,—№ 1.— С.43-44.

30. Дмитриева Н.В., Трегубов Ю.Г., Андреева О.В. Результаты изучения объема и качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики// Здравоохранение Рос. Федерации.— 2000.— № 4.— С. 32—35.

31. Дудник B.C., Емельянов Ю.В., Кольченко Г.И. О мотивах выбора семейного врача// Сб. науч.-практ. работ, посвящ. 75-летию поликлиники Медицинского центра.- М., 2000.- С. 277-279.

32. Дюкарева A.M., Ленгин Ю.А., Китибаев К.А. Поликлиника: проблемы реформирования // Проблемы городского здравоохранения / Сборник науч. тр. выпуск № 2 С.-Пб; Изд-во С-Пб ГМУ. - 1997. - с 21 - 26

33. Евдаков В.А., Кармишина О.В. Организационно-экономические подходы к развитию общеврачебной практики //Семейная медицина сегодня — опыт и перспективы: Тез. докл. участников междунар. симпозиума, 17— 18 сент. 2001 г.-М., 2001.-С.23.

34. З.Егоров В.В. Районный территориальный гериатрический центр как современная форма организации медико-социальной помощи населению пожилого и старческого возраста: Автореф. Дис. к.м.н. М. - 1996 г. - 23 с

35. К вопросу о семейном враче/враче общей практики/ Атаева А.Т., Гаджиева JI.LLL, Калининская A.A. и др.// Здравоохранение Туркменистана.—1992.— № 5.—С.З—5.

36. Кальченко Е.И. Постдипломная подготовка врача общей практики: чему учить и удастся ли это? // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России ; Мат. 2 научно-практич. Конф. 30-31 мая 1995 г. / МЗМПРФ, НПО МСЭИ. Москва. - 1995.-е. 83

37. Карлсен Н.Г., Демин С.А., Драпкина М.В., Загребнев C.B. К вопросу о переходе на работу по системе семейного врача // Комплексные социально-гигиенические исследования. М.; - 1988, - с. 131-136

38. Качество медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и специалистами-консультантами в поликлинике: мнения пациентов /Кондрашева О.В., Федорова Д.А., Сафронова О.В. и др. //Рос. семейный врач,—1999.—№ 2,— С.40-43.

39. Кича Д.И. Семейный подход в реформе первичной медико-социальной помощи ( ПМСП) в России // Здоровье населения в РФ и пути его улучшения; Мат научно-прак. конф 30-31 мая 1994 г. // МЗМПРФ, НПО МСЭИ. Москва. - 1994. - с 206-207

40. Кича Д.И., Гринина О.В. Некоторые аспекты теории здоровья семьи и семейной медицины // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России ; Мат. 2 научно-практич. конф. 30-31 мая 1995 г. / МЗМПРФ, НПО МСЭИ. Москва. - 1995.-е. 47

41. Клайв X. Сми Проведение реформ в системе здравоохранения Великобритании: результаты и уроки // Проблемы социальной гигиены истории медицины. / М; 1994. № 3. - с 37 - 45

42. Комаров Ю.М. Перспективы развития общей врачебной (семейной) практики в России. // Экономика здравоохранения. 1997. -№ 1- с 8 -13

43. Концептуальная модель внедрения семейной медицины в России: Метод,материалы/ М-во здравоохранения Рос. Федерации; Под ред. Ю.М.Комарова.—М., 1995.—23 с.

44. Концепции первичной медико-санитарной помощи в разработке модели "семейного врача" /Павловский М.П., Базилевич Я.П., Пирогов A.A. и др. //От Алма-Аты к 2000 году — взгляд с половины пути: Сб. ст.—Алма-Ата, 1988.—С.115-118.

45. Коротков Ю.А. Концептуальные подходы к совершенствованию первичной медицинской помощи на основе развития общей врачебной (семейной) практики: Дисс. док. мед. наук. -М., 2000. -238 с.

46. Кремолев С.Л. Медико-социальное обоснование совершенствования первичной медицинской помощи по модели врача общей практики: Автореф. дис. канд. мед. наук.— Оренбург, 1999.— 27 с.

47. Кривошеев Г.Г, Новая политика и перестройка здравоохранения// Семейная медицина и современные проблемы подготовки семейных врачей: Материалы междунар. семинара, Владикавказ, 28-30 мая 1991 г.-Б.м., 1992.-С.20-21.

48. Кром Л.И. Опыт подготовки врачей общей практики по проблемам семейной медицины. // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России ; Мат. 2 научно-практич. конф. 30-31 мая 1995 г. / МЗМПРФ, НПО МСЭИ. Москва. - 1995. - с. 116

49. Кузнецова О.Ю. Управление процессом лечения на уровне первичной меди ко-социальнои помощи—интеграция служб здравоохранения// Рос. семейный врач.—2000.—№ 3.— С.72-78.

50. Кузнецова О.Ю., Яременко Л.Н. Первый съезд врачей общей практики в

51. Самаре// Рос. семейный врач.— 2001.- № 1.- С.4-7.

52. Лавлинская Л.И. Врач общей практики: преимущества и недостатки //Бюл. НИИ соц. гигиены, экон. и упр. здравоохранением им. H.A. Семашко.— 1999.—№ 2.—С. 142-149.

53. Лучкевич B.C. Семейная медицина как зеркало российского здравоохранения// Общеврачебная (семейная) практика в России: состояние и перспективы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., 25—26 марта 1997 г.—Самара, 1997.-С.48-49.

54. Макоренков A.M., Черниенко Е.И. Врач общей практики: проблемы подготовки и организации работы // Семейная Медицина. 1998. - выпуск № 2.-с. 21-22

55. Михайлова Ю.М., Калининская A.A., Розенкрон В.Г. К вопросу о реформе медико-социальной помощи //Здравоохранение,—2001.—№ 6.—С. 15—34.

56. B.К., Коротких Р.В. и др. //Проблемы соц. гигиены и история медицины.— 1997.—№ 4.—С.26— 29.

57. Оценка результатов деятельности участкового врача терапевта/ Тюрина О.В., Васильева Т.П., Бостриков Е.Б. и др. // Актуальные проблемы здоровья семьи: Сб. науч. тр., посвящ. 20-летию основания ин-та.— Иваново, 2000.—1. C. 375-378.

58. Плетинский В.И. Взгляд реалиста на общую врачебную практику в РФ// Рос. семейный врач.—2001.— № 2.- С.62-66.

59. Плетинский В.И. Семейная медицина—фундамент стратегического развития здравоохранения РФ// Рос. семейный врач.-2000.-№ 3.-С. 108-115.

60. Подготовка семейного врача в США // Врач. 1991. - с 51

61. Поддержка развития систем здравоохранения. Проект ED RUS 9303: Сб. трудов симпозиума в Санкт- Петербурге, 12-14 октября 1995 г. 1995. - с. 27

62. Поддержка развития систем здравоохранения. Проект ED RUS 9303: Материалы Самарского симп; 17-21 июня 1996 г. 1996. - с. 23

63. Поляков И.В., Зеленская Т.М. Проблемы семейной (общеврачебной) практики //Здравоохранение Рос. Федерации.—2001.-№ 1.—С.24—26.

64. Полякова Е.В. Организация сестринской деятельности в Центре семейной медицины// Рос. семейный врач.— 2001.-ЖЗ.-С.41.

65. Развитие принципов единого участка как этап перехода к системе семейного врача/Витебский Е.М., Гарина М.Г., Мерзон А.К. и др. // XII Всесоюз. съезд детских врачей, 6—8 дек. 1988 г.—М., 1988.—С.10

66. Рыбаченко С.А. Опыт работы врача общей практики в частной медицинской компании // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России ; Мат. 2 научно-практич. конф. 30-31 мая 1995 г. / МЗМПРФ, НПО МСЭИ. Москва. - 1995. - с. 198

67. Савельев М.Н., Жиляева Е.П. Значение итоговых документов Алма-атинской конференции ВОЗ / ЮНИСЕФ по первичной медико-санитарной помощи и несостоятельность их критики. // Сов. здравоохр. 1986. № 6. - с. 53-55

68. Сапрыкина А.Г., Минкин Г.В. Пути оптимизации работы амбулатории врачей общей практики //Лечащий врач.-2001.-№ 1.-С.51-52.

69. Семейная медицина: Теория и практика: Науч.обзор/ Сост.: В.А. Галкин и др.—М., 1991.—65 с.

70. Семейный врач: проблемы и перспективы/ Ишкабулов Д.И., Расулов A.C., Лапасов Х.Н., Шоканбаева H.H. // XII Всесоюз. съезд детских врачей, 6—8 дек. 1988 г.—М, 1988.-С.26.

71. Сибурина Т.А., Барсковпа Г.Н., Матков С.И.Социальный эффект деятельности общеврачебной практики в период реорганизации здравоохранения //Бюл. НИИ соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. H.A. Семашко.-1998.-№ 4.-С.29-32.

72. Гринина О.В. Программа и методика медико-социального исследования семьи. -М., РУДН, 1969. - 19с.

73. Симбирцев С.А., Косовой А.Л. Первичная медицинская помощь в Финляндии. // Здрав. РФ, 1993. - № 4. - с. 28 -30

74. Сквирская Г.П. От приказа к федеральной программе // Медицинский вестник с 1 15 марта 1997 г. - № 5-6 (72-73), - с 7 - 8

75. Сквирская Г.П. О проекте государственной программы "семейная медицина" //'Здравоохранение: Журнал для руководителей и главного бухгалтера.—2000.—№ 2.—Г S—8

76. Сквирская Г.П. От приказа к федеральной программе // Общеврачебная (семейная) практика в России: состояние и перспективы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., 25-26 марта 1997 г.—Самара, 1997.—С.9—15.

77. Скоромец Н.М. Чернова Т.В., Елфимов П.В. Медико-социальные аспекты организационной модели ВОП // Екатеринбург, ИПП "Уральский рабочий". 1996.-с. 14-35

78. Социально-экономические проблемы здравоохранения в США (70-80-е годы). Обзор // Социальные проблемы здравоохранения в странах Запада. -М.,- 1994.-с. 13-73

79. Стародубов В .И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: Дис. в виде науч докл. докт. мед. наук. М. - 1997. - с. 60

80. Стуколова Т.И., Сквирская Г.П. Формирование института врача общей практики—как основа реформы первичной медицинской помощи и перехода к системе единого лечащего врача //Здравоохранение: Журн. для руководителя и гл. бухгалтера.—2001.—№ 3.—С.12—18.

81. Сторожков Г.И., Вознесенский Б.Б, Костюков H.H. Критерии и методы оценки учебной и профессиональной подготовки на разных этапах медицинского образование // Сов здравоохранение. 1991, № 1, с 68 -72

82. Федеральная целевая программа "Семейная медицина" (проект) // М., Минздрав РФ. - 1998. - с. 48

83. Хай Г.Л., Ширяев А.Д. Вопросы направления деятельности семейного врача и врача общей практики// Сов. здравоохранение.—1992.—№ 1.— С.28—32.

84. Худжесен Б Социальные области интереса в семейной медицине // Семейная медицина и современные проблемы подготовки семейных врачей; Мат. Межд. советско-канадского семинара 28 30 мая 1991 г. -Владикавказ. - 1991.-е. 120

85. Часнойть Р. А., Курбаев В. Д. О новых подходах к оплате труда участкового врача и врача общей практики// Здравоохранение (Минск).— 1999.— № 3.— С. 33—34.

86. Черепанова И.С Врач общей практики в системе национального здравоохранения Великобритании // Актуальные вопросы зарубежного здравоохранения и международное сотрудничество: Тез. докл. науч. конф. / ЦОЛИУВ М., - 1992. - с. 24- 25

87. Чичерин Л.П., Зубкова Н.З. Реформирование деятельности учреждений педиатрической службы по принципу врача общей практики //Бюл. НИИ соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Н.А.Семашко.— 1999.— № 3.-С.76-87.

88. Шевченко В.А. Научное обоснование новых форм организации амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению: Автореф. дис. канд. мед. наук,—М., 1993.-23 с.

89. Шуралева С.В., Васильева Т.П. К вопросу о модели объема работы врача семейной практики // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России ; Мат. 2 научно-практич. конф. 30-31 мая 1995 г. / МЗМПРФ, НПО МСЭИ. Москва. - 1995. - с. 169

90. Щепин О.П., Овчаров В.К. Организационный и методический подход к работе врача общей практики // Семейная медицина. М. - 1998. - № 2. -с. 2-6.

91. Щепин О.П., Дмитриева Н.В., Коротких Р.В. Место врача общей практики и семейного врача в реформе здравоохранения //Здравоохранение Рос. Федерации.—1993.— № 3-5.-С.8.

92. Щепин О.П., Овчаров В.К. Научные и организационные предпосылки развития службы врача общей практики в Российской Федерации //Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины.—2000.—№ 5,—С.22—27.

93. Щербо А.П., Негриенко К.В. Медицинская экология и семейная медицина: основания для интеграции// Рос. семейный врач.—1999.—№ 3.—С.4—11.

94. Юбрина И.В., Коротков Ю.С. Проект организации специализированной медицинской помощи в работе врача общей практики (семейного врача)// Рос. семейный врач.— 1999.- № 3.- С. 24-25.

95. Abel-Smith В. The reform of the National Health Service. Quality Assurance in the Health Care 1992; 4:263-72

96. Analysis of the functions of primary health care in today's Europe: Report on WHO Consultation, Copenhagen 6-7 June 1994// World Health Organization Regional office for Europe. Copenhagen. - 1995. - 18p.

97. Backman G. Health policy in Finland. Organization, Planning and High

98. Technology Development. International journal of Technology Assessment in Health Care 1988; 4:375-84

99. Buchbinder S.B., MelickC.F., Powe N.R. Managed care and primary care physicians overall career satisfaction. Управление здравоохранением и реализация карьеры врачей первичной медицинской помощи// J. Health Care Finance.- 2001.-Vol. 28, № 2.-P.35-44.

100. Culyer AJ, Evans RG, Graf von der Schulenburg JM, Van de Ven WPMM, Weisbrod BA. International Rewiew of the Swedish Health Care System. Occasional paper № 34. Stockholm: Den Svenska Sjukvarden, 1991

101. Csaszi L. Interpreting inequalities in the Hungarian health system. Social Science and Medicine 1990; 3: 275-284

102. Department of Health and Social Security. Health and Personal Social Services Statistics for England, London: HMSO, 1985.

103. Department of Health and Social Security/ Secretarias of State Social Services Wales, Northern Ireland, and Scotland. Primary Health Care: An Agenda for Discussion, London, HMSO, 1986

104. Developing of Health. Action Plan for Nursing and Midwifery for Estonia. Report of a WHO Workshop, Tallin, 3-4 may 1995// WHO Regional Office for Europe, -1995- 14p.

105. Doorslaer E van, Wagstaff A. Equity in the delivery of health care. Some international comparisons. Journal of Health Economics 1992; 11: 389-411.

106. Draft Charter for General Practice/Family Medicine in Europe. Report of a WHO Meeting, Copenhagen, Denmark, 6-7 February 1998// WHO Regional Office for Europe, 1998. - 18p.

107. Douglas H. Sprenkle and Gary P. Bischof. Contemporary family therapy in the United States // Journal of family therapy. Volume 16 - No.l - 1994. - P. 5 -25.

108. Education and Training in General Practice /Family Medicine: the Process and Results of the reforms. Report of a WHO Workshop, St Petersburg Russian Federatio n, 12-23 October, 697 /WHO Regional Office for Europe, -1996. -13 P.

109. Elstad JI. Health Services and decentralized government: the case of primary Health services in Norway. International Journal of Health Services 1990; Vol. 20, N 47. P. 55-59.

110. Estonian, Latvian and Lithuanian Encyclopedia Publishers. The Baltic States; a reference book. Tallinn: Estonian, Latvian and Lithuanian Encyclopedia Publishers, 1991.

111. Franks P., Nutting P.A., Clancy C.M. Health care reform, primary care, and the need for research. // JAMA.—1993.—Vol. 270, № 12.—P. 1449-1453.

112. Family Practice Development Strategies//WHO Regional Office for Europe, Copenhagen. -1996. -12 P.

113. First Meeting of the WHO Advisory Group on Health Care forms/ZReport on a WHO Working Group, Rome, 10-11 March, 1994 Regional Office for Europe, -1996. -22 P.

114. Framework for Professional and Administrative Development of General Practice/Family Medicine in Europe //WHO Regional Office for Europe, -1998.-10 P.

115. Functions and Working Conditions of Family Physicians. Standard 2nd Edition / Issued by Board of Lcelandic College of Family Physicians Address: Domus Medica, Egilsgata 3, 101, Reykjavik -Iceland. 1993.-18P.

116. Groenewegen PP, Van Der Zee J, Van Haaften Renumerating General Practitioners in Western Europe. Aldershot: Avebury, 1991, 172 P.

117. Groenewegen P. Substitution of Primary Care and Specialized Care: Aregional analysis in Denmark. Social Science d Medicine 1991; 4: 471-76.

118. Gutierrez Marti R, Berenguer Maymo J. Public health in Spain. Aspects relevant to the last few years. Acta hospitalia 1991; 1 (special issue): 35-44.

119. Grundmeijer, In abstract of Papers Presented at the Vienna Meeting, November 30-December 1,1990, EGPRW, Family Practice Vol. No.2

120. Hirsh J.G. Family medicine. .— New York: Springer-Verlag, 1994.—246 p.

121. Hakkinen U. The production of health and the demand for health care in Finland. Social Science andMedecine 1991; 3: 225-37.

122. Health, education and general practice: Papers prepared for a discussion meeting held on 30th October 1985, together with a summary of the discussion / Office of Health economics. 1985. - 49P.

123. Horder J. Arrangement for continuing medical education GPs. In: Lawrence M, Pritchard P, eds. General Practitioners Education, UK and Nordic Perspectives. London: Springer-Verlag, 192.

124. Horder J. Arrangements for vocational training of GPs. In: Lawrence M, Pritchrd P, eds. General Practitioner Education, UK and Nordic Perspectives. London: Springer-Verlag, 1992.

125. Inglehart J. "Health Policy Report. Germany's Health Pare System. The New England Journal of Medicine 1991; 7:503-08.

126. Institute of Health Information and Statistics (UZIS). CSFR Health Statistics Yearbook 1992. Prague: Institute of Health Information and Statistics, 1992.

127. Kemenade YW van. Health care in Europe. Zoetermeer: National Council for Public Health, 1993.

128. Leavey Ralph, Wilkin David, Metcalfe David H H. Consumerism and general practice // BMJ Volume 298. 1989. -P.- 737 - 739.

129. Lehmann P, Gutzwiller F, Martin JF. The Swiss health system: the paradox of ungovernability and efficacy. In: Field MG. Success and Crisis in National Health Systems. A comparative approach. London: Routledge, 1989.

130. Magnusson G, Einarsson I, Olafsson 0. A survey of primary health services in rural Island. Scandinavian Journal of Primary Health Care 1988; 6: 77-85.

131. Mastilica M. Health and social inequities in Yugoslavia. Social Science and Medicine 1990; 3: 405-12.

132. Mattson B, Troein M. Arrangements for vocational training of general practitioners. In: Lawrence M, Pritchard P, eds. General Practitioner Education, UK and Nordic Perspectives. London: Springer-Verlag, 1992.

133. Mead M. Aids to General Practice. Edinburgh, London, Melbourne, New York: Churchill Livingstone, 1990,- 170 p.

134. Nancy J. Zimny. Making information accessible and useful to practicing clinicians // International Journal of Technology Assessment in Health Care,8:1.- 1992. P.109-117.

135. Nerbrand C. Demography and organization of health system. In: Lawrence M, Pritchard P, eds. UK and Nordic Perspectives. London: Springer-Verlag, 1992.

136. New Leeuwenhorst Group. A commentary on the present state of learning and teaching in general practice in Europe. The New Leeuwenhorst Group, 1985.

137. Normand C. Health services management training. The Lancet 1992 (vol. 340); 1153-54.

138. Offerhaus L. Albania: A plundered country. The Lancet 1991; July 6: 44-45.

139. Osterreichischen Statistischen Zentralamt (OSZ). Pozialstatistischen Daten 1990, Heft 967. Wien: OSZ, 1990.

140. Ostrowska A. From totalitarianism to pluralism in Poland. European Journal of Public Health 1993; 3: 43-47.

141. Parkhouse JP, Menu J-P, eds. Specialized medical 'education in the European Region, EURO Reports and Studies 112. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1989.

142. Parmelee DE. Yugoslavia: health care under self managing socialism. In: Field GM, ed. Success and Crisis in: Field GM. Success and crisis In national health systems: a comparative approach. London: Routledge, 1989: 128-64.

143. Sakelarides C. Gezondheidszorg in Portugal. Medisch f Contact 1983; 42: 1326-30.

144. Schlackman N. Evolution of a quality-based compensation model: the third generation. //Am. J. Med. Qual.-1993.-Vol. 8, № 2.-P.103-nO.

145. Schieber GJ, Poullier JP, Greenwald LM. Health Care system in Twenty-Four Countries./Health Affairs 1991; 3: 22-38.

146. Schieber GJ, Poullier JP, Greenwald L. U.S. health expenditure performance: an international comparison and data update // Health Care Financing Review 1992; 4: 1-88.

147. Second Meeting of the WHO Advisory Group on Health Care Reforms // Report on a WHO Working Group, Rome, 20-21 October, 1994 /WHO Regional Office for Europe, -1996. -13 P.

148. Software for health care centres : A Standart, 1st Edition / The Icelandic College of Family Physicians. 1993. -22P.

149. Taylor R.B. Family medicine: Principles and Practice.—New York: SpringerVerlag, 1994.—1029p.

150. Taylor R.B. Taylor's Family medicine review. —New York: Springer-Verlag, 1999.-285p.

151. The contribution of family doctors/general practitioners to health for all : Report on a WHO Working Group/ Perugia, Italy 22 25 May 1991 //World health organization Regional Office for Europe. - Copenhagen, 1992. - 2 IP.

152. The Role of the General Practitioner/Family Physician in Health Care Systems //World organization of family doctors. -1991.- 12P.

153. Tsalicis G. Evaluation of the socialist health policy in Greece // International Journal of Health Services 19J3; 4:543-61.

154. Tubor Hart J. Primary medical care In Spain // British Journal of General Practice 1990; 40:255-58.