Совершенствование системы сельского здравоохранения с использованием маркетингового подхода. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат медицинских наук Тептин, Георгий Евгеньевич

• Тептин, Георгий Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тептин, Георгий Евгеньевич

СОДЕРЖАНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. Современное состояние здоровья сельских жителей и проблемы оказания им медицинской помощи.

1.1. Тенденции и состояние здоровья сельского населения.

1.2. История развития сельского здравоохранения.

1.3. Современное состояние и проблемы сельского здравоохранения.

1.4. Основные направления реформирования сельского здравоохранения.

1.5 Маркетинговый подход в управлении медицинскими. учреждениями.

Глава II. База и методика исследования.

2.1 Вырицкая районная больница как база исследования.

2.2 Структура и показатели работы Гатчинской ЦРБ.

Глава III. Характеристика амбулаторного этапа оказания медицинской помощи.:.

3.1. Анализ структуры обратившихся пациентов.

3.2. Характеристика посещаемости пациентов.

3.3. Анализ уровня обследования пациентов.

3.4. Характеристика проведенного лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование системы сельского здравоохранения с использованием маркетингового подхода.»

Актуальность темы исследования. Рациональная организация оказания медицинской помощи невозможна без анализа закономерностей общественного здоровья - как в целом, так и среди отдельных групп населения (Щепин О.П. и соавт., 2010).

Начиная с 90-ых годов, показатели здоровья населения России резко ухудшились: выросла заболеваемость инфекционными и социально-значимыми болезнями, инвалидность, госпитализированная заболеваемость,, а также смертность среди всех групп населения, особенно лиц трудоспособного возраста (Филатов В.Б. и соавт., 2006). Особенно важно отметить, что растет смертность от потенциально, предотвратимых причин, имеет место омоложение онкопатологии и хронических заболеваний, увеличивается распространенность заболеваний, связанных с эмоциональной и-психологической дезадаптированностью (Иванов М.В., Щепин В.О., 2008). При этом среди сельского населения'все эти тенденции имеют более выраженный ^негативный характер (Розенфельд Л.Г., Москвичева'М.Г., 2008), особенно среди жителей сельских поселений (Калинкин Д.Е. и соавт., 2008).

В силу указанного (а также в связи с миграционными процессами) имеет место депопуляция сельского населения, что (среди прочего) ведет к сокращению числа медицинских учреждений на селе, оттоку специалистов;, снижению доступности медицинской помощи (Шуршуков Ю.Ю., 2009).

Это делает весьма актуальной задачу усиления государственного ■ вмешательства в область здравоохранения, включая его оптимальное-планирование, адекватное финансирование, контроль и обеспечение качества медицинской помощи (Нечаев B.C., 2009).

Однако, как и здравоохранение в целом, сельское здравоохранение находится в состоянии глубокого кризиса (Калининская A.A. и соавт., 2009; Эхте К.А. и соавт., 2009), проявлениями которого являются нарушение этапности в оказании медицинской помощи сельским жителям, ухудшение материально-технического и кадрового обеспечения, снижение качества помощи, рост неудовлетворенности сельского населения ее организацией, а также нарушение системности управления.

В определенной степени сложившейся ситуации способствовало изменение административно-территориального деления, проведенного в соответствии с законом о местном самоуправлении; которое привело к усилению неравенства в оказании медицинской помощи сельским;жителям;.0граничивают . возможности оказания специализированной помощи на втором этапе и приказы МЗ и СР РФ от 13.10.2005 №633 и от 10.05.2007 №323, которые нарушают сложившееся формы организацишсельского здравоохранения; Т.е., полномочия и возможности муниципального здравоохранения ограничены, а законодательные акты, регулирующие его функционирование; во многом противоречат друг другу (Коротких Р.В. и соавт., 2009).

В этих условиях практически невозможно:реализовать одно из основных направлений современного подхода к управлению — маркетингового; который определяет в качестве основных принципов и критериев управления (Лавин К., Гаммесон Э., 2006): а) планирование медицинской помощи на основе реальных потребностей населения; б) достижение максимальной удовлетворенности потребителей (пациентов); в) достижение тем самым целей самой организации.

Несмотряша перечисленные проблемы, работ, посвященных анализу организации медицинской помощи сельским жителям на современном этапе, сравнительно немного и лишь единичные из них посвящены отдельным аспектам; маркетингового управления учреждениями сельского; здравоохранения; Отметим также,„что практически отсутствуют работы, посвященные анализу деятельности таких учреждений сельского здравоохранения; как районные больницы, перспективы функционирования которых в условиях продолжающего реформирования сельского здравоохранения не вполне определены. Все вышеуказанные аспекты и определили актуальность выбранной темы исследования.

Цель работы: разработка предложений, направленных на улучшение организации медицинской помощи сельским жителям на современном этапе с использованием принципов маркетингового управления. Задачи исследования:

- провести анализ (по данным литературы и с использованием нормативно-правовых актов) современного состояния,здоровья сельских жителей, системы оказания им медицинской помощи, основных проблемнее организации;*

- провести оценку состояния организации медицинской помощи сельским жителям на районном этапе ее оказания на основе официальных данных и статистических показателей;

- проанализировать контингент пациентов, получивших амбулаторную и

• стационарную медицинскую помощь на районном этапе, объем, оказанной-диагностической и лечебной помощи;

- изучить мнение пациентов об организации и качестве медицинской помощи, оказанной в районных учреждениях здравоохранения, о платных медицинских услугах;

- разработать предложения, направленные на совершенствование организации медицинской помощи сельским жителям.

Научная.иовизна исследования состоит в том, что в нем впервые дана* сопоставительная оценка контингента пациентов и объемов лечебнодиагностической помощи в условиях районной и центральной районной * * больницы, подробно проанализированы основные показатели деятельности этих.больниц; на* основании»данных медицинской документации, самооценки проведен анализ состояния здоровья сельских жителей, проживающих в разных типах поселений, на современном этапе; проведен маркетинговый-анализ качества медицинской помощи в разных типах медицинских учреждений сельского здравоохранения.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что полученные в ней данные могут являться основой для перспективного планировании на основе принципов маркетингового управления развития системы сельского здравоохранения (преимущественно на 1-м и П-м этапах оказания медицинской помощи сельским жителям).

Результаты работы используются: администрацией г. Гатчины Ленинградской области, Комитетом по здравоохранению и Комитетом по поддержке малого бизнеса Правительства Ленинградскойобласти,, руководством Вырицкой районной больницы Ленинградской области. Ряд предложений по маркетинговому управлению используется коммерческими-: медицинскими организациями г. Гатчина (ООО «Стомамедсервис», стоматологический поликлинический центр). Отдельныё положения работы, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения^ Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И:И; Павлова.

Апробация работы: Основные результаты работы были доложены и обсуждены на:

-Десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и. его здоровье» (Санкт-Петербург, апрель 2007г.); -Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, май 2007г.); -Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, март 2007 г.); -Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации» (Москва, ноябрь 2007г.); -Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (Киев, апрель 2008г.);

-Второй международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, октябрь 2010 г.);

- Совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения и проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (ноябрь 2009 г.; декабрь 2010 г.);

- Первом медицинском форуме Сибири (Новосибирск, май 2011 г.).

Личный вклад автора. Автором лично сформулированы цель и задачи исследования, разработан его план, программа, методика (вклад — 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку - 90%, обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций осуществлены лично автором (вклад 100%). В целом вклад автора превысил 95%.

Основные положение, выносимые на защиту:

- Система сельского здравоохранения требует серьезной научно обоснованной реорганизации.

- При проведении реорганизации должны быть учтены особенности каждого района (характер расселения, транспортная доступность, сложившаяся структура и показатели функционирования ЛПУ), а также мнение населения (пациентов).

- Необходимо изменение системы управления (отдельными медицинскими учреждениями, их совокупностью на том или ином уровне управления), которое должно быть основано на тщательном научном анализе и использовании принципов маркетингового подхода.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Тептин, Георгий Евгеньевич

выводы.

1. В структуре районного этапа сельского здравоохранения оправданным является сохранение существующих районных больниц, оказывающих высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь. С учетом демографического состава населения целесообразно наличие в их составе коек терапевтического, неврологического, травматологического, гинекологического профилей, а также поликлинического отделения, включающего детскую поликлинику, женскую консультацию; стоматологическую службу, дневной стационар. Особенно это целесообразно, в населенных пунктах, расположенных вблизи мегаполисов, т.к. значительную часть пациентов составляют его жители.

2. Анализ динамики основных показателей центральной районной и районной больницы свидетельствует об их постоянной перегрузке при тенденции*к сокращению средней длительности лечения и сравнительно невысоких показателях летальности1. Особенно перегружены койки неврологического I профиля (их среднегодовая занятость составляет соответственно 367,6 дн. и 362,5 дн.), гинекологических (362,5 дн. и 375,7 дн.) и травматологических • (353,9 дн. и 436,9 дн.).

3. Показатели, обеспеченности населения поликлинической помощью невысоки (5,3 и 4,8 посещений на 1 жителя в год). При этом большинство (73,5%) посещений сделано по поводу заболеваний. В7сочетании с перечисленными выше показателями работы стационара и высоким (69,3%) процентом экстренной госпитализации это может свидетельствовать о недостаточном объеме профилактической (в т.ч. диспансерной) работы поликлиники.

4. Выявленные существенные различия в частоте и структуре общей и первичной заболеваемости жителей райцентра и сельского поселения (показатели общей заболеваемости соответственно составляют 1763,7%о и 572,8%о; первичной — 690,1%о и 318,8%о) являются следствием как разной демографической структуры, так и различной доступности медицинской помощи (в первую очередь, специализированной).

5. При планировании объема помощи следует учитывать сложившуюся структуру пациентов и посещений. Так, среди пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью, более трети (35,9%) составляют лица 60 лет и старше; 16,7% являются неработающими. У половины (49,5%) имеются хронические заболевания (в т.ч. у 23,9% - три и более). 71,5% из них обращались, в течение года к терапевту; 42,8% - к «узким» специалистам. Среднее число посещений на одного обратившегося составляет 2,4±0, Г. В," структуре посещений преобладают посещения по поводу острых заболеваний органов дыхания (25,0%) и болезней системы кровообращения (25,9%). Имеет место сезонность посещений с «пиком» - в марте, феврале, апреле.

6. Большинству (71,3%) обратившихся в;поликлинику пациентов проводятся дополнительные диагностические исследования (в т.ч. 57,7% - лабораторные; 5,8% - инструментальные; 13,1% - лабораторные и инструментальные). Были обследованы. 91,0% пациентов, обратившихся в поликлинику районной больницы и 44,8% - в поликлинику ЦРБ. Медикаментозная терапия была назначена.87,0% обратившихся (92,5% и 79,3% в двух сравниваемых поликлиниках соответственно); физиотерапевтическое лечение - 4,1% (7,0% и 0,6%). Указанные различия могут быть обусловлены как разным составом обратившихся пациентов, так и различными подходами к их ведению. В обоих случаях редко назначаются немедикаментозные методы лечения, что может быть обусловлено территориальной удаленностью ЛПУ от места жительства пациентов и соответственно сложностью в получении курсового лечения;

7. При планировании и организации стационарной помощи на районном этапе сельского здравоохранения необходимо учитывать следующее. Каждый пятый (20,5% и 21,5% в сравниваемых больницах) пациент является жителем Санкт-Петербурга. Лишь чуть более половины (56,8%) пациентов были направлены на госпитализацию поликлиникой, а значительная часть (12,5%) поступила без направления. В структуре причин госпитализации преобладают болезни системы кровообращения (27,8%), органов дыхания (15,5%) и пищеварения (13,5%). Уровень диагностики на доклиническом этапе невысок (полное совпадение диагнозов направления и приемного покоя имело место в 66,8% случаев; приемного покоя с клиническим - в 80,3%). У большинства (61,7%) пациентов имеется сопутствующая хроническая патология (что может затруднить постановку диагноза).

Объем диагностической помощи в стационаре сравнительно невысок. Среднее число лабораторных исследований составляет 3,3. Инструментальные исследования проведены 41,4% лечившихся. Консультации специалистов назначались 43,2% больных (63,5% и 22,0%). В ЦРБ лабораторные, инструментальные исследования и консультации специалистов проводятся в большем объеме по сравнению с РБ.

Немедикаментозное лечение было проведено 7,1% пациентов (только в.ЦРБ). В подавляющем большинстве случаев исход стационарного лечения был положительным (выздоровление в 18,3%; улучшение — в 75,0%). 8. Существует значительная нереализованная потребность пациентов в медицинской помощи. По данным их опроса не всегда обращаются к врачу при появлении (обострении) заболеваний 58,8%. Одной из причин указанного являются наличие очередей и дефицит «узких» специалистов. 34,5% пациентов вынуждены ожидать консультацию «узкого» специалиста более недели. А длительность ожидания у кабинета врача составляет более часа в трети случаев (33,5%) при приеме терапевта и почти в половине (47,5%) при приеме «узкого» специалиста. Не случайно поэтому считали организацию медицинской помощи в поликлинике хорошей лишь 52,6% опрошенных. 9>. Требуют совершенствования качество оказания медицинской помощи в поликлинике и стационаре, в т.ч. деонтологические аспекты работы. Невнимательным и недостаточно внимательным считали отношение лечащего врача поликлиники 11,5% респондентов; больницы — 20,9%; среднего медицинского персонала соответственно — 11,8% и 14,1%; работников регистратуры — все опрошенные. 86,6% пациентов хотели бы получить дополнительные консультации «узких» специалистов; 1,5% -инструментальные исследования; 7,5% - и обследование, и консультации; 4,5% - дополнительные методы лечения. В стационаре 15,0% пациентов были не удовлетворены объемом проведенного обследования и лечения. Средний балл оценки организации работы больницы составил 3,59±0,07; качества лечения -3,85±0,06.

9. Готовность пациентов сельской местности к получению платных медицинских услуг нельзя признать высокой. Лишь 28,2% респондентов выразили такое желание, причем их возможность в большинстве случаев (69,8%) ограничивалась суммой до 500 руб. Вместе с тем, опыт получения платных услуг имелся у 74,1% пациентов. При этом основными причинами (поводами) их получения являлось ожидаемое более высокое качество лечения (46,8%), отсутствие необходимых услуг в муниципальных ЛПУ (31,3%); очереди в муниципальных учреждениях (21,3%).

В то же время хотели бы получать дополнительные платные услуги на дому 53,6% респондентов (причем их сумма по мнению 63,7% опрошенных не должна превышать 500 руб.). В стационаре готовность к получению платных услуг проявили 28,0% опрошенных (в большинстве своем - 88,1%- за сумму не более 500 руб.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Реформирование сельского здравоохранения в каждом субъекте РФ (районе, муниципальном образовании) должно проводиться с учетом имеющейся инфраструктуры территории, демографических особенностей населения, функционирующей сети ЛПУ. В частности, оправданным (при возможной перепрофилизации) является сохранение районных больниц.

2. С учетом более низкой доступности медицинской помощи для сельских жителей целесообразно в стандарт лечения стационарных больных включать или предусматривать дополнительно в тарифах ОМС) лечение сопутствующей патологии.

3. Учитывая существующую объективно более низкую кратность посещения сельских жителей, предусмотреть более высокие тарифы (при финансировании по посещениям)по< сравнению с таковыми в городских поликлиниках для обеспечения устойчивого финансирования сельских ЛПУ, создания возможностей для повышения качества лечения.

4. Для амбулаторной-сети сельских ЛПУ целесообразно изменить норматив нагрузки на дому врачей-терапевтов (врачей общей практики, семейных врачей), увеличив.его до 1 часа.

5. В рамках целевых (региональных и федеральной) программ необходимо обеспечить учреждения-сельского здравоохранения автотранспортом (в т.ч. специализированным) для расширения возможностей оказания медицинской помощи на дому, а также создать условияшо закреплению в этих учреждениях кадров врачей и среднего медицинского персонала.

6. С учетом полученных в исследовании данных целесообразно развивать оказание платных медицинских услуг (особенно на дому). Перспективными направлениями является внедрение системы «тревожных кнопок», заказ, доставка лекарств льготным категориям граждан и ряд других.

7. Необходимо шире развивать профилактическое направление в сельских ЛПУ, в т.ч. диспансерное наблюдение, оказание реабилитационных услуг особенно в дневных стационарах поликлиники). К проведению санитарно-гигиенического обучения населения следует (под контролем и при участии депутатского корпуса, органов местного самоуправления) более широко привлекать образовательные учреждения, местные средства массовой информации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тептин, Георгий Евгеньевич, 2011 год

1. Агаларова A.C., Азимов A.A., Айдиев P.A. Совершенствование профилактической деятельности врачей первичного звена здравоохранения // Проблемы городского здравоохранения; Вып. 14: Сб. науч. тр: / Под ред; проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2009. - с. 216-217.

2. Азизова Б.Г. Отношение руководителей здравоохранения^ к проблемам« управления качеством медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2008. №4. — с. 38-40.

3. Акимова Е.В;,.Смазнов В;Ю:, Каюмова'М!М1 и др; Риск смерти-от: сердечно-сосудистых заболеваний в Тюменской когорте в зависимости от социального градиента // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и.истории медицины. 20081 - №6. - с. 6-9.

4. Альмито'в P.A. Прогнозирование туберкулеза легких по медико -социальным; факторам риска и пути совершенствования его профилактики: Автореф; дисс. . канд. мед. наук:; 14.00.33. — Казань, 2005.-20 с.

5. Ананасенко Г.Л; Противодействие депопуляции в Украине: Медико-биологические и общегосударственные аспекты // Здравоохранение Украины. -2009. №1(33). - с. 46-47.

6. Бабёнко А.М., Бравве Ю.И., Бабенко Е.А. I Отологическая пораженность населения как социально-гигиенический критерий оценки здоровья // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - №5.— с. 10-12.

7. Бабенко А.Н. Потери здоровья населения Сибири и стратегия < его охраны: Автореф; дисс: . докт. мед. наук::14.00j33: — Mi, 1995; -43 с.

8. Балохина С.А., Тептина JI.A., Тептин Г.Е. Мнение пациентов как инструмент маркетингового управления // Здравоохранение Украины. — 2008. -№1(29):-с. 99-100.

9. Балыгин М.М. Смертность населения Российской Федерации от сердечнососудистых заболеваний //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. /Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. Вып. 12. СПб., 2007. - с. 32-35.

10. Бедный М.С:, Саввин С.И.,. Стягов Г.И. Социально-гигиеническая характеристика заболеваемости городского и сельского населения. М.: Медицина. - 1975. - 255 с.

11. Бойко В.В. Доверие пациента -зоны и средства заболевания // Ин-т стоматологии:— 2002.- №3:.—с. 10-13:

12. Брйко>В;В1Концептуально-ориентированный сервис в: .стоматЬлогии;//Экономика и'менеджмент в стоматологии. — 2003; №3(11). — с. 48-52. ■ . • . ' ' . ' •

13. Болоняева Н;А., Скворцова{М-П^ Качество медицинскошуслуги в^ общественном мнении пациентов услуг // Медицинская диагностика.: Управление и качество. — 2007. №2. — с. 46-49.

14. Будрин А.Г. Развитие концепции маркетинга отношений // Вестник ИНЖЭКОНА. 2006. - Вып. 2. - с. 206-210: '

15. Ваганова-Наймушина Л.А. Медико-социальные проблемы, совершенствования системы охраны здоровья матери и ребенка в сельской: местности: Авторефг дисс. канд. мед. наук:. Г4;00:33; СПб:, 2001. - 20 с.

16. Вёселкова И.Н., Землянова Е.В. Особенности медико-демографических процёссов в сельских регионах России. // Проблемы социальной гигиены и история медицины; 1995. - №6. - с. 3-6.

17. Воскобой Э.В. Медико-демографический анализ различий в смертности городского и сельского населения Саратовской области и факторов, ее определяющих: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. — М., 1997. -23 с.

18. Вялков A.M. Управление качеством в здравоохранении // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - №1. — с. 3-7.

19. Гаджиев P.C. Сельский врачебный участок. // М.: Медицина. — 1988. 272 с.

20. Гайдаров Г.М., Макаров C.B. Применение социально-экономического районирования для изучения заболеваемости от злокачественных новообразований // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008: - №4. - с. 5-9.

21. Галкин» P.A.,, Кац А.Г., Шевский В.И. О работе территориального медицинского объединения. // Здравоохранение Российской Федерации. -1992:-с. 28-30.

22. Гасников В.К., Савельев В.Н., Стрелков Н.С. Особенности российского демографического развития // Проблемы соц: гигиены, здравоохранения »и истории медицины. — 2008. №2. — с. 8-9.

23. Головина С.М., Роговина А.Г. Особенности состояния здоровья населения северных территорий РФ 7/ Проблемы, соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - №4. - с. 3-5.

24. Гриненко А .Я. Медицина Ленинградской области: — СПб:: Гиппократ, 2004.-236 с.

25. Демякина Д.Н., Плясунова Э.Я., Трегубов Ю.П. Организационные формы деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципального здравоохранения // Бюлл. НИИ общественного здоровья. — 2008. — Вып. 4. — с. 116-120.

26. Дмитриев В.И., Соломонов А.Д., Балыгин М.М. Изучение множественных причин смерти — важный шаг к пониманию современного состояния смертности населения //Здравоохранение РФ. — 2006. — № 1. — с. 17-21.

27. Ефимова HiBi, Дьякович М.О. Некоторые аспекты здоровья сельской семьи // Здоровье семьи XXI. век: Мат. V межд. науч. конф: - Пермь-Мармарис, 2001.-с. 27-28:.

28. Калининская A.A., Стрючков В:В1, Дзугаев А:Ж и др. Реформирование функционально-организационной структуры здравоохранения села // Здравоохранение РФ: 2009i - №6. - с: 12-Ш .

29. Калининская A.A., Шляфер С.И., Дзугаев А.К. и др. Медицинская помощь сельскому населению // Главный врач. 2006. - №9. - с. 19-24.

30. Калинкин Д1Е., ХшынишС.М:, Варлаков М1А. идр: Социальный маркетинг как инструмент профилактической работы // Бюлл. НИИ общественного здоровья. 2008. - Вып: 3. — с. 67-69:

31. Камалова Ф.М., Галиуллин А.Н: Особенности формирования? заболеваемости в сельских семьях // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2008. №3. — с. 6-9.

32. Касимова Ф.М., Галиуллин А.Н. Особенности формирования заболеваемости в сельских семьях // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - №4. — с. 6-9.

33. Князюк Н.Ф. Создание новой парадигмы качества в соответствии с требованиями потребителей медицинских услуг // Медицинская диагностика. Управление и качество. 2007. - №2. - с. 18-20.

34. Коноплева E.JI. Становление и развитие здравоохранения Смоленской <1убер'нии (вторая половина XVIII века 1917 год) / Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 07.00:10. -М., 2010.-24 с.

35. Конынина Л.Г., Шершнев В.Н. Анализ состояния здоровья населениялсельских районов Свердловской области // Гигиена и санитария. 2006. - №2. -с. 15-17.

36. Корецкий В.Л., Галиенко Л.И. Модель сельского здравоохранения на современном этапе. // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. — 1996. №2.- с. 8184.

37. Коробицын A.A. Характеристика потерь здоровья взрослого населения Архангельской области. // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. — 1996. №2.- с. 14-16.

38. Коротких Р.В., Расстегаев В.В., Растегаева И.Н. Полномочия1 муниципального здравоохранения: состояние и проблемы // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2009. - с. 68-70.

39. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). М., 1998 - 392 с.

40. Кузьмин А.Г. Основные направления совершенствования деятельности областной больницы крупной области СЗФО РФ (на примере ГУЗ «Вологодская областная больница»): Автореф. дисс. . канд. мед. нук: 14.00.33. СПб., 2007. - 18 с.

41. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Сырцова Л.Е. и др. Становление и развитие социальной медицины, организации, и экономики, здравоохранения в России. — М., 1997.-160 с.

42. Кучеренко В.З., Татарников М.А., Шамшурина Н.П. Основные направления г реформирования Российского здравоохранения на современном этапе // Экономика здравоохранения. 2005. - №8 (96). - с. 11-19.

43. Кючарианц Д.А., Раскин А.Г. Гатчина. Л.: Лениздат, 1990. - с. 9-10.

44. Лакунин К.Ю. Социально-экономические аспекты функционирования* системы оказания медицинской помощи в сельских муниципальных образованиях // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и. истории медицины. 2001. - №5. - с. 44-46.

45. Лехан В.М., Слабкий Г.Е., Шевченко М.В. Стратегия развития системы здравоохранения: Украинское измерение. Киев, 2009; — 50 с.

46. Лехан В.М., Слабкий Г.О., Руденко В .В. и др. Структурная перестройка как путь повышения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения в условиях финансово-экономического кризиса // Здравоохранение Украины. 2009. - №1(32). - с. 18-20.

47. Лузан С.Г. Организация межсекторальной деятельности- центральной районной больницы: Автореферат дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. — М., 1998.-24 с.

48. Маврина Е.А., Ушакова'Н.Ю. Социологические подходы к решению приоритетных проблем охраны общественного здоровья // Гуманитарныеметоды исследований в медицине: состояние и перспективы: Сб. науч. ст. — Саратов, 2007. с.341-344.

49. Максимова Т.М., Гаенко О.Н., Белов В.Б. Здоровье детей и условиях социальной дифференциации общества // Здравоохранение Российской Федерации. 2004. - №1. - с. 9-14.

50. Максимова Т.М., Душкина Н.П. Этические и деонтологические проблемы российского здравоохранения // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - №3. - с. 3-5.

51. Малахова Н.Г. Маркетинг медицинских услуг. М.: Юнити-данс., 2003. -366 с.

52. Медик В.А. Роль здравоохранения в реализации концепции демографической политики на региональном .уровне // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2009. №1. — с: 3-8.

53. Мерков A.M. Санитарно-демографические материалы зарубежных стран. -М.: Медгиз. 1952. - с. 22.

54. Москвичева М.Г. Проблемы здравоохранения сельской местности в условиях реализации административной реформы // Бюлл. НИИ общественного здоровья. — 2008. — Вып. 2. с. 18-20.

55. Назарова И.Б. Причины изменения в состоянии здоровья жителей, России за годы реформ (субъективная оценка) //Здравоохранение РФ. — 2006. — № 2. — с. 25-27.

56. Налимов М.Ю. О некоторых аспектах совершенствования первичной медико-санитарной помощи сельскому населению в условиях крайнего Севера // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: Сб. науч. ст. Саратов, 2007. - с. 45-57.

57. Никифоров С.А., Ползик Е.В. Возможные пути совершенствования системы управления муниципальным здравоохранением в России // Бюлл. НИИ общественного здоровья. 2008. - Вып. 2. — с. 21-23

58. Никифоров С.А., Ползик Е.В. К вопросу развитиягмуниципального здравоохранения*// Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - №4. - с. 33-37.

59. Новиков A.B., Сырыщева Н.М., Волкова О.С. и др. Состояние здоровья сельского населения и эффективность использования ресурсов сельского здравоохранения в целях профилактики социально-значимых заболеваний ^ Саратовской области. Саратов, 2005. — 120 с.

60. Орешин A.A., Куделина О.В., Хлыкин С.М. Перспективы развития, медицинской помощи на территории Томской области // Здравоохранение РФ. 2009: - №6. - с. 48-50.

61. Паскаль A.B. Научное обоснование организационных форм и пути повышения эффективности и качества внебольничной помощи сельскому населению района (на примере Саратовской области): Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2002. - 21 с.

62. Петрихин В.П. Рациональное размещение лечебно-профилактических учреждений первичного звена в< сельской- местности. // Советское здравоохранение. — 1987. №Ь — с. 20-22.

63. Петрова Н.Г., Балохина С.А. Железняк Е.С. и др. О методологии маркетингового исследования рынка медицинских услуг в условиях крупного города // Маркетинг и маркетинговые исследования. — 2006.-№3(63). — с. 232239.

64. Петрова Н.Г., Вишняков Н.И., Балохина С.А., Тептина JI.A. Основы маркетинга медицинских услуг. М: МЕДпресс-информ, 2008. - 108 с.

65. Плясунова Э.Я. Научно-методическое обоснование организации специализированной медицинской помощи населению в муниципальных образованиях // Бюлл. КИИ общественного здоровья. — 2008. — Вып. 4. — с. 8587.

66. Преображенская, B.C. Оценка состояния здоровья и перспективы совершенствования медико-социальной помощи взрослому сельскому населению: Автореферат дисс . докт. мед. наук. — М., 1990. — 42 с.

67. Разумовская А.М: Маркетинг услуг. М:, 2006. - с. 80-94.

68. Решетников A.B. Российское общество и здравоохранение: социологическое осмысление взаимодействия. — М:, 2004. — 150 с.

69. Сабанов В.И., Грибина Л.Н., Багметов Н.П. Мониторинг качества медицинской помощи с позиций городского и сельского населения // Проблемы управления здравоохранением. — 2003. №5. — с. 8-10.

70. Светличная Т.Г., Кром М.И., Дорофеев Н.И. Анализ инфраструктуры сельского здравоохранения как необходимое условие прогноза1 его развития. // Здравоохранение: 1997. - №4. - с. 27-32.

71. Семенов В.Ю. Развитие системы здравоохранения в Московской области в начале XXI в. // Здравоохранение РФ. 2010. - №4. - с. 15-26.

72. Серегина И.Ф. Опыт Всероссийского изучения мнения населения об организации медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. - №6. - с. 9-12.

73. Серегина И.Ф., Линденбратен A.JL, Гришина Н.К. Результатысоциологического исследования мнения населения Российской Федерации окачестве и доступности медицинской помощи // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2009. №5. - с. 3-7.

74. Смбатян С.М. Совершенствование структуры лечебно-профилактических учреждений сельского района в условиях медицинского страхования. // В сб.: Роль медицинского страхования в реформировании здравоохранения России. -М.- 1998.-с. 61-62.

75. Стародубов В:И., Калининская A.A., Шляфер С.И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. — М., 2007. с. 102105.

76. Тептина JT.A., Балохина С.А. Маркетинговые подходы в деятельности коммерческих медицинских организаций // Бюлл. НИИ общественного здоровья.-2008.-Вып. 2.-е. 131-134.

77. Тогунов И.А. Соотношение и адекватность понятий модели маркетинговой' системы и категорий системы здравоохранения, функционирующей в-условиях рынка // Экономика здравоохранения. 1998.7.-с. 21-25.

78. Филатов В.Б., Коротких Р.В., Расстегаев В.Б. Актуальные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - №4. - с. 40-45.

79. Филатов В.Б;, Коротких Р.В., Расстегаев В.В. Актуальные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению //Проблемы социальной .гигиены, здравоохранения^ истории медицины. — 2006. —№ 4; — с: 40-45.

80. Щепин В.О., Купеева И.А. Состояние и развитие муниципального здравоохранения в РФ'// Бюлл. НИИ общественного здоровья: — 2006: — Вып. 6.-с. 106-108.

81. Щепин В.О., Овчаров В.К. Здравоохранение России: стратегии, анализ и перспективные направления развития // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №2. - с. 3-7.

82. Щепин О.П. Из истории российского здравоохранения // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - №1. - с. 5-8.

83. Щепин О.П., Белов В.Б. Роль здравоохранения в формировании общественного здоровья//Проблемы социальной" гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 1. — с. 3-5.

84. Щепин О.П., Белов В.Б., Роговина А.Г. Современная медико-демографическая ситу ацияв; России // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения ^ истории медицины. — 2009. №6. - с. 3-8.

85. Щепин ОЛХ, Купеева И.А., Щепин В.О., Какорина Е.П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России. — М.: ОАО «Медицина», «Шико», 2007.-360 с.

86. Щепин О.П., Медик В.А., Токмачев В.А. и др. Статистика здоровья^ населения и здравоохранения: Учебное пособие. — М: Финансы и статистика, 2009.-168 с.

87. Щепин О.П., Плясунова Э.М., Трегубов Ю.Г. и др. Современные проблемы организации-медицинской помощи населению// Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2008. №2. — с. 31-35.

88. Эхте К.А., Дербенев Д.П., Крячкова О.В. Актуальные проблемы Российского здравоохранения глазами практических врачей // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2009. - с. 133-135.

89. Гайда Н.Г., Матюха Л.Ф. Концептуальш шдходи до подалыпого розвитку с1мейно1 медицини в У крапп // Охорона здоровья Укршш. 2009. -№1(33).-с. 68-69.

90. Клэнс К., Крич П. Антиинтуитивный маркетинг. — СПб.: Питер, 2006. — 350 с.

91. Лавлок К., Таммесон Э. Маркетинг услуг что дальше? В поисках новой парадигмы и свежих веяний // Маркетинг и маркетинговые исследования. — 2006. - №3(63). - с. 240-259.

92. Лисак В.П., Гапон В.О. Проблеми оптим!заци первинно1 медико-саштарно! допомоги на piBHi мюцевого самоврядування // Схщноевропейский журнал громадського здоровья. 2010. - №1(9). — с.166-167.

93. Литвинова Л.О. Вплив урбашзацшних процеЫв на стан здоровья сшьских жител!в // Схщноевропейский журнал громадського здоровья. — 2010. -№1(9).-с. 174-175.

94. Шив Ч:Д., Хайэм А.У. Курс МВА по маркетингу / Пер. с англ. М.: Альпина Паблишер, 2003. — 717 с.

95. Averina М:, Nilsen О., Brenn T. е.а. Alcohol- consumption.and risk factors for coronary heart diseases in Russian population. The Archangelsk study 2000 //Norse Epidemiology. 2001. — volt 11. - p. 26.

96. Balla J.Y., Jamisson W.E. Improving the continuity of care between general practitioners and public hospitals. // Med. J. Aust. 1994. - v. 161!. - №11. - p. 656659.

97. Barnett S., Roderick P., Martin D. e.a. A multilevel analysis of the effects of rurality and social deprivation on premature limiting long term illness // J. Epidemiol. Commun. Hlth. 2001. - vol. 55, №1. - p. 44-51.

98. Berry L., Parasuram A. Big Ideas in Services Marketing // J: of Customer Marketing. 1991. - Spring, - p. 47-51.

99. Berry L.L., Kathleen S., Dhruv G. Understanding Service Convenience // J. of Marketing. 2002. - vol. 66. - p. 1-17.

100. Brown V., Grootjans J., Ritcha J.E.A. Sustainability and health supporting global ecological integrity in public health: Earth scans publications. 2003. - vol. 5.-p. 1115-1120.

101. Dimide J., Pronovost P., Lipseff P. Hospital and ICU organizational structure and quality of care for surgical patients //Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. 2003. - p. 933-944.

102. Ferri J.E., Shipley M. J., Breeze E. e.a. Socioeconomic gradients in cardiorespiratory disease and diabetes in the 1990 //Newscientist. 2006. — vol. 120, №8.-p. 685-695.

103. Hogan J.E., Lemon K.N., Roland T.R. Customer Equity Management: Charting New Directions for the Future of Marketing // J. of Service Research. -2002.-vol.-5.-p. 4-12.

104. Klimo F. Potrebujeme renesancin obvodneho lekara. // Cs. Zdrau. 1989. - v. 37. №11.-p. 485-492.

105. Kloos H. Utilization of selected'*hospitals, health centers and health stations in, central, southern and western E. Ethiopia. // Soc. Sci. Med. 1990. - vol. 31, №2. -p. 101-114.

106. Kloos H. Utilization of selected hospitals, health centers and health stations in central-, southern and western Europe. // Soc. Sci. Med. — 1990. — vol; 31., №2. — p. 101-114.

107. Marmot M., Bobak M. International comparators and poverty and health inEurope // BMJ. 2000: - vol. 321. - p. 1124-1128.

108. McKee M., Healy J. Hospitals in a changing Europe: options for Europe. — Europeans observatory on Health care. Buckingem: Open University Press, 2002. - 420 p.

109. McKee M., Jacobson B. Public Health in Europe // Lancet. 2000. - vol. 356. -p. 665-670.

110. Neeli В., Leone R.P. Psychological Implications of Customer Participation in Co-Production. // J. of Marketing. 2003. - vol. 67. - p. 14-28.

111. O'neil E. Awakening Hippocrates: APrimer on Health Poverty and Global Service // Amer. Medical. Ass, 2006 502 p.

112. O'Neil E. A wake ring hippociates: A primer a health poverty and global service //Chicago Ann. Medial Ass., 2006.-502 p.

113. Saltman R.R. recent health policy initiatives in north countries. Health care financing review. // Summer 1992. — vol. 13. №4. — p. 157-166.

114. Suhrcke M.', Roccof L., McKee M. Инвестиции в здоровье: ключевоеусловие успешного экономического развития Восточной Европы и Центральной Азии: ВОЗ, Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2007. 274с.

115. The World health report 2007: a safer future: global public health security in the 21- st century. -WHO, 2006. 72p.

116. Weissman J.S., Epstein A.M. Rates of avoidable hospitalization by Insurance Status in Massachusetts and Maryland. // JAMA. 1992. - vol. 268., №17. - p. 2388-2390.