Оптимизация лечения закрытых переломов костей голени путем применения гипербарической оксигенации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Суярова, Евгения Дмитриевна

• Суярова, Евгения Дмитриевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Суярова, Евгения Дмитриевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Закрытые переломы костей голени оценка методов лечения, проблема раннего остеосинтеза, применение ГБО и оценка методов лечения

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2 ^ Общая характеристика больных.

2 2 Общая характеристика клинического материала и биохимических исследований. Статистические исследования.

Методика проведения ГБО

ГЛАВА III.

Динамика изучаемых показателей гомеостаза у пострадавших с закрытыми переломами костей голени при использовании ГБО. ^ | Общая клиническая картина 2 Результаты специальных исследований.

3-2-1 Динамика изменений лабораторных показателей эндотокси

Особенности течения свободно-радикальных процессов (ди-3.2.2 намики показателей ПОЛ и АОС)

ГЛАВА IV.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

ГЛАВА V.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ У ПОСТРАДАВШИХ С ЗАКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация лечения закрытых переломов костей голени путем применения гипербарической оксигенации»

Актуальность проблемы Диафизарные переломы костей голени составляют 11-13% от всех переломов длинных трубчатых костей (Трофимов А.Н., Черновол С.И., Дунг.Л О.Г., 2004). У пациентов с множественными и сочетанными переломами частота переломов данной локализации увеличивается в 2 раза, достигая 25%. В структуре повреждений костей нижней конечности закрытые переломы костей голени составляют от 35% до 50% (Крупко А.В.,1974; Солод Н.В.,1990), причем по данным НИИСП им. Н.В. Склифосовского, закрытые переломы костей голени встречаются в 2 раза чаще открытых (Трофимов А.Н.,Черновол С.И., Дунай О.Г., 2004). .,

Актуальность проблемы улучшения результатов лечения переломов костей голени определяется не только высокой частотой встречаемо.сти данной патологии, но и значительным числом неблагоприятных функциональных исходов достигающие от 6,3 % - 9,5 % (Матвеенко Л.И.,1994; Ивашкин А.Н., Максименко В.Н., 2003; Каллаев Н.О., Лыжина Е.Л.,2003). По наблю-т дениям О.П. Филиппова и соавт. (2003) хорошие результаты при консерза-тивном лечении констатируются лишь у 74,6 %. Для пострадавших с переломами костей голени применяются различные методы оперативного лечения, но каждый из них при определенных достоинствах имеет и недостатки (Бец Г.В., 1999), что затрудняет определение оптимальной тактики ведения конкретного пострадавшего и делает актуальным вопрос обоснования выбора метода лечения данного вида переломов голени (Корж Н.А., 1999; Фищенко В.А.,1999).

При множестве дисскусий в рассмотрении показаний к раннему о> теосинтезу нельзя также не упомянуть о большом количестве противоречивых суждений в определении конкретной лечебной тактики. Одним из источников таких противоречий является наличие в области перелома подвергшихся разной степени деструкции мягких тканей. Ссадины, отеки, фликтены и иные процессы создают реальные предпосылки к развитию серьезных осложнений воспалительного плана. В таких ситуациях требуется раннее воздействие па организм вообще и на регенерирующие ткани в частности методов, обладающих т.н. адаптогенным воздействием, среди которых нет равных гкпер-барической оксигенации. Стимулируя метаболизм, гипербарическиц, кцс.тю-род одновременно обеспечивает организм в достаточном количестве окислителем,-чем-создает реальную почву для более эффективного течения, мет.абр-лическйх процессов в условиях улучшенной сопротивляемости организма инфекции (Атрощенко З.Б. и соавт., 1983; Абущев Н.С., 1999; Мартель^д со-авт., 2003; Myers, 2000 и мн. другие). Говоря иными словами, под воздействием ГБО в организме происходит перестройка в его функционировании, обусловленная специфическими адаптогенными свойствами метода, реализуемыми путем сочетания двух альтернативных по сути процессов - стимуляции метаболизма за счет агрессивных качеств и параллельного .гипериа-сыщения тканей окислителем, т.е. привнесением субстрата, обеспечисаюше--го возросшую потребность тканей в кислороде.

Однако комплексный подход к оценке специфики влияния ГБО на организм вообще и на подвергшийся тяжелой травме в особенности не может не учитывать такие специфические свойства метода как усугубление эндо-токсикоза, дополнительная стимуляция ПОЛ с естественным истощением АОС, неопределенность в плане возможного влияния на уровень нитрща азота (Ковалев В.В. и соавт.,2004), которые применительно к лечению рассматриваемой патологии следует отнести к разделу отрицательных. Воздействие ГБО (в особенности на липидные структуры) непременно отражается на состоянии клеточных мембран, а это, как ничто иное, является фактором, оказывающим непосредственное влияние на состояние клеток и в зоне регенерации,и в жизненно важных органах организма. --.,- т, , ,

Чтобы решить вопрос о целесообразности и допустимости курсовой ГБО-терапии при тяжелых повреждениях мягкотканных структур при переломах костей голени, нами проведено клинико-лабораторное исследование, охватывающее динамическую оценку упомянутых видов обмена и изменений в морфологии и функции мембран клеток у больных с закрытыми переломами костей голени в условиях консервативного и оперативного лечения.

Последние обстоятельства определили цель и задачи исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов оперативного лечения больных с закрытыми переломами костей голени различной степени тяжести, путем применения гипербарической оксигенации.

Задачи исследования. . 1. Разработать в клинике тактику лечения больных с закрытыми переломами костей голени с различной степенью тяжестью повреждения мягкотка-ных структур, основанную на дополнительном применении ГБО.

2. На основании аналитического обзора литературы теоретически обасг новать показания к применению ГБО у пострадавших с закрытыми переломами костей голени.

3. Изучить изменения в показателях эндотоксикоза, процессах ПОЛ и состоянии АОЗ, а также в структурно-функциональном состоянии клеточных мембран у пострадавших, с рассматриваемой патологией.

4. Определить особенности динамики показателей эндотоксикоза, процессов ПОЛ и состояния АОЗ, структурно-функционального состояния клеточных мембран у аналогичной категории пострадавших, которым дополнительно проводился курс ГБО.

5. Определить эффективность предложенной тактики лечения воздействием ГБО в зависимости от степени тяжести повреждения мягкотканных структур голени при закрытых переломах на этапах лечения и реабилитации.

Научная новизна.

1. Впервые осуществлено комплексное динамическое исследование состояния системы ПОЛ/АОЗ и морфо-функционального состояния клеточных мембран у пострадавших с закрытыми переломами костей голени с различной степенью повреждения мягкотканного компонента во взаимосвязи с изучением состояния клеточных мембран.

2. Впервые изучено влияние ГБО на данные параметры гомеостаза.

3. Впервые разработаны конкретные практические рекомендации, касающиеся применения ГБО на этапах лечения пострадавших с закрытыми переломами костей голени.

Реализация результатов исследований.

Разработанные в процессе диссертационной работы принципы применения ГБО для лечения закрытых переломов костей голени с повреждением мягкотканного компонента используются в практическом здравоохранении: в травматологических отделениях №1 и №2, отделении дневного стационара МЛПУЗ №1 г.Ростова-на-Дону, травматологическом отделении и в отделении сочетанной травмы БСМП № 2 г.Ростова-на-Дону, в отделениях травматологии 1602 ОВКГ СКВО, Батайской ЦГБ,а также в других ЛПУ Южного Федерального Округа. Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедрах травматологии и ортопедии, травматологии и ортопедии ЛФК и спортивной медицины ФПК, военно-полевой хирургии, кафедре и курсе анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета.

Теоретическая значимость работы.

1. Показаны характер и степень выраженности изменений в состоянии эндотоксикоза и, в частности, в системе ПОЛ/АОЗ при травме в условиях дополнительной операционной агрессии в виде остеосинтеза.

Детально изучено результирующее воздействие комплексной травматической агрессии (исходной и операционной травм) на состояние клеточных мембран, в частности - на их белково-липидные структуры.

2.- Установлены изменения в показателях гомеостаза, привносимые гипербарическим воздействием. Путем сопоставления полученных данных с накопленным в мире научно-практическим потенциалом (сведения, отраженные в обзоре литературы) проанализированы механизмы формирования специфических для ГБО-воздействия последствий.

3. Теоретически обоснована необходимость индивидуального подхода к назначению ГБО в зависимости от тяжести травмы и метода остеосинтеза, осуществляемого на различных этапах реабилитации больных, с учетом изменений в системе ПОЛ/АОЗ и их влияния на структуру и функцию клеточных мембран.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложенная тактика лечения пострадавших с закрытыми переломами костей голени с различной степенью повреждения мягкотканных структур, основанная на применении ГБО на различных этапах лечения, значительно снижает частоту осложнений и ускоряет процессы консолидации костей голени.

2. В организме, подвергшемуся комплексной травматической агрессии (перелому костей голени, а таюке накостному и чрескостному остеосин-тезу) отмечаются четкие изменения в степени выраженности эндотоксикоза и в функционировании системы ПОЛ/АОЗ, отражающиеся на состоянии ли-пидных структур клеточных мембран и, как следствие этого, на течении предоперационного и послеоперационного периодов.

3. Для организма, испытавшего исходную травму и дополнительную операционную агрессию, характерна двухфазность реакции на гипербарическое воздействие с альтернативной направленностью изменений в изученных па4лолббсьсьмьтмитраметрах гомеостаза па различных этапах посттравматического периода: стимуляция систем, причастных к развитию эндотоксикоза в том числе системы ПОЛ/АОЗ) в ответ на первые 2-3 сеанса и более выраженная тенденция к нормализации (в сравнении с контролем) после 5-го -6-го сеансов курса ГБО- терапии.

4. Гипербарическая оксигенация может и должна стать одним из компонентов комплексного лечения пострадавших с переломами костей голени, подвергшихся остеосинтезу, однако в процессе проведения курса ГБО-терапии больные должны подвергаться особенно тщательному наблюдению для своевременного выявления неблагоприятных последствий воздействия гипербарического кислорода.

5. В случае реальной возможности проведения специфических исследований по состоянию системы ПОЛ/АОЗ и, в особенности, по состоянию клеточных мембран в динамике результаты последних должны стать ведущими в принятии решений о продолжительности ГБО-терапии.

Апробация диссертационного материала.

Отдельные разделы работы доложены на следующих форумах:

1. 235-м заседании Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской области, 25 января 2004 г.

2. 3-й Межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов в г. Ростове-на-Дону, 26 марта 2004 г.

3. 4-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, 8 мая 2004 г.

4. 9-м Российском съезде анестезиологов-реаниматологов, Иркутск, 27 сентября 2004 г.

5. Научно-практической конференции по хирургии, травматологии, анестезиологии и реанимации в чрезвычайных ситуациях при СевероОсетинской Государственной Медицинской Академии. Владикавказ, 8 апреля 2005 г.

Публикации и внедрения

По материалам диссертации опубликованы в печати 10 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах текста, содержит 25 таблиц, 30 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, представленного 182 отечественными и 70 иностранными источниками.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Суярова, Евгения Дмитриевна

Выводы

1. В комплексном лечении больных с закрытыми переломами костей голени с различной степенью тяжести повреждения мягкотканных структур целесообразно дополнительное применении ГБО.

2. Скелетная травма, сопровождающаяся ранним остеосинтезом, характеризуется развитием умеренной и непродолжительной активации процессов ПОЛ и нерезким истощением антиоксидантных резервов, выраженность которых не достигает степени, препятствующей применению агрессивных по отношению к ПОЛ методов лечебного воздействия, в частности, ГБО.

3. Следствием умеренной выраженности активации ПОЛ является относительная сохранность структурно-функционального состояния клеточных мембран, липидные компоненты которых в состоянии воспринять агрессивное воздействие гипербарического кислорода. В антиоксидантных внутриклеточных резервах гипербарическое воздействие приводит к усилению синтеза внутриклеточной каталазы, уровень которой уже через несколько суток начинает превышать и исходный показатель, и норму, сохраняя относительно высокие значения в последующем.

4. Изменения в структурно-функциональном состоянии клеточных мембран под влиянием курсового воздействия ГБО оказываются незначительными. Меняется в сторону снижения лишь степень ассоциации белков в липидные компоненты мембран, что не может являться серьезным аргументом, препятствующим применению ГБО при рассматриваемой патологии в условиях уже осуществленного остеосинтеза. Это является дополнительным, притом веским аргументом, свидетельствующим о сохранении достаточной прочности клеточных мембран даже в условиях тройной агрессии (исходная травма, о стео синтез, воздействие ГБО).

5. В результате обобщения аргументов «за» и «против» применения ГБО при рассматриваемой патологии констатировано четкое превосходство первых. С учетом прочно закрепившегося, воспринимаемого как аксиома постулата об усилении в организме под воздействием ГБО процессов регенерации тканей, использование ГБО в посттравматическом периоде при лечении переломов костей следует считать и целесообразным, и допустимым.